心血管疾病中消化道出血的防治

1、会计学1心血管疾病中消化道出血的防治心血管疾病中消化道出血的防治消化道出血死人不容易但消化道出血有时挺吓人NSAIDsRMISRMD35%25%20%20%NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤相关性粘膜损伤应激性粘膜病变应激性粘膜病变(SRMD)(SRMD)心血管科心血管科消化道出血常见原因消化道出血常见原因急性胃肠粘膜病急性胃肠粘膜病肿瘤外科血管NSAIDS风湿呼吸心血管消化神经抗血小板抗血小板药物药物每天每天3000万人服用万人服用NSAIDs，全球使用者达，全球使用者达5亿亿NSAIDs损伤损伤内源性内源性PG缺乏缺乏胃高动力状态胃高动力状态中性粒细胞活化中性粒细胞活化微循环紊乱微循环

2、紊乱直接粘膜毒性直接粘膜毒性NSAIDsNSAIDs相关性粘膜损伤的系统作用相关性粘膜损伤的系统作用NOiNOSeNOSnNOS 胃内胃内pH 70 YearsUse of steroids13.59.07.06.45.62.2An Evidence-Based Approach to Prescribing NSAIDs.Third Canadian Consensus Conference The journal of Rheumatology 2006;33:1:14325,5390人使用人使用NSAIDs或小剂量或小剂量ASA(75mg/d); PU并发症发生率并发症发生率Annual

3、 incidence per100 000 populationpopulationAll patientsTaking aspirinTaking NSAIDSAll ages255 39010.62.54.0ages65216 2736.61.12.5ages6539 11732.710.712.0OR（95%CI）5.010.14.7P-value0.0010.0010.001A.S Taha, et al. A.P.T. 2008;878-85年年龄龄越越大大风风险险越越高高Gaithersburg, et al. FDA Arthritis Advisory Committee ,

4、2001 有消化性溃疡病史有消化性溃疡病史高龄患者（高龄患者（65y65y）NSAIDNSAID与阿斯匹林同用与阿斯匹林同用NSAIDNSAID与皮质类固醇或抗凝剂同用与皮质类固醇或抗凝剂同用有严重伴随病有严重伴随病高剂量高剂量NSAIDNSAID对有高危因素患者必须采取预防措施尽可能选择副反应少的NSAID、有效最小剂量PPI、H2RA，胃黏膜保护剂？有溃疡病史者常规根除Hp 可停用可停用NSAIDNSAID H H2 2RARA、PPIPPI常规治疗常规治疗 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 继续使用继续使用NSAIDNSAID 首选首选PPIPPI常量或倍量，疗程常量或倍量，疗程4-84-8周周

5、 H H2 2RARA常量分常量分2 2次服，疗程延长次服，疗程延长 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂检测检测HpHp，阳性者应根除，阳性者应根除HpHp治愈后如不能停用治愈后如不能停用NASIDNASID，常规抑酸剂维持治疗，常规抑酸剂维持治疗应激性粘膜损害应激性粘膜损害应激性溃疡应激性溃疡Critical Care Nurse 2006;26(1):18-29.N Eng J Med 1974;291:925-929 Ann Intern Med 1985;103:173-177. Gastrointest Endos 1987;33:151 JAMA 1996;275:380-314. N En

6、g J Med 1994;330:377-381 Ann Intern Med 1994;121:568-575. Am J Med 1984;76:623-630 中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001MODS/MOF严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤严重心理应激严重心理应激全身严重感染全身严重感染休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术严重创伤、大手术心脑血管意外心脑血管意外SRMD多种疾病均可导致多种疾病均可导致SRMDSRMD的发生，的发生， ICUICU

7、中的常见疾患多为中的常见疾患多为SRMDSRMD的应激源的应激源基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9颅脑创伤 10.473.6大面积烧伤 18.937.0脑血管意外 14.755.6多脏器功能衰竭 43.585.0Ann Intern Med 1985;103:173-177.Crit Care 2001;5:368-375 Am J Med 1984;76:623-630. Am J Med 1987;83:29-35 患者比例Critical Care 2001;5:368-375 回归分析显示出血导致回归分析显示出血导致ICUICU患者住院天数延长患者住院天数延长7.9

8、7.9天（天（95%CI=1.4-14.495%CI=1.4-14.4天）天） 单元回归分析单元回归分析研究结果提示机械通气患者的出血 危险性是非机械通气患者的25.5倍 P=0.03P=0.006P=0.004the Canadian Critical Care Trials Group 进行的具有里程碑意义的进行的具有里程碑意义的危险因素研究危险因素研究 P4848小时小时 凝血障碍凝血障碍 血小板计数血小板计数50,000/uL 1.5 (INR)1.5 PT PT时间时间22倍对照值倍对照值 脓毒血症脓毒血症 低血压低血压 肝脏衰竭肝脏衰竭 肾衰竭肾衰竭 大创伤大创伤 深度烧伤深度烧伤

9、(25%(25%的体表面积的体表面积) ) 颅高压颅高压 四肢瘫痪四肢瘫痪 N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241 使胃内使胃内PHPH迅速迅速4 4循环稳定循环稳定维持胃内维持胃内PH6PH6局部止血局部止血原发疾病原发疾病Who Is Dangerer ?抗栓治疗是基石出血并发症出血并发症Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.出血部位 发生率胃肠道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8

10、%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%ACS合并消化道出血预后差GUSTO IIbGUSTO IIb、PURSUITPURSUIT和和PARAGON APARAGON A和和B B研究共研究共2645226452例患者荟萃分析例患者荟萃分析30 30 天天 事事 件件 率率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001 HOW TO DO?院内结局院内结局远期结局远期结局Heart,2007,93:177-182Am Heart J 2007;153:29235.ESC Guidelines for the management of acute coro

11、nary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr2362.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p65y65y）NSAIDNSAID与阿斯匹林同用与阿斯匹林同用NSAIDNSAID与皮质类固醇或与皮质类固醇或抗凝剂同用抗凝剂同用有严重伴随病有严重伴随病高剂量高剂量NSAIDNSAID评分分值风险等级GRACE评分217高危TIMI评分7高危CRUSADE评分

12、44高危（11.9%）有消化性溃疡病史有消化性溃疡病史高龄患者（高龄患者（65y65y）NSAIDNSAID与阿斯匹林同用与阿斯匹林同用NSAIDNSAID与皮质类固醇或与皮质类固醇或抗凝剂同用抗凝剂同用有严重伴随病有严重伴随病高剂量高剂量NSAIDNSAIDTHANK YOU FOR ATTENTIONTHANK YOU FOR ATTENTIONNSAIDs损伤损伤内源性内源性PG缺乏缺乏胃高动力状态胃高动力状态中性粒细胞活化中性粒细胞活化微循环紊乱微循环紊乱直接粘膜毒性直接粘膜毒性 胃内胃内pH2.5非离子化非离子化NSAIDs离子化离子化NSAIDs 细胞能量代谢及离子转运抑制细胞能量

13、代谢及离子转运抑制 细胞膜通透性细胞膜通透性 H+反弥散反弥散 粘膜损害 可停用可停用NSAIDNSAID H H2 2RARA、PPIPPI常规治疗常规治疗 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂 继续使用继续使用NSAIDNSAID 首选首选PPIPPI常量或倍量，疗程常量或倍量，疗程4-84-8周周 H H2 2RARA常量分常量分2 2次服，疗程延长次服，疗程延长 胃粘膜保护剂胃粘膜保护剂检测检测HpHp，阳性者应根除，阳性者应根除HpHp治愈后如不能停用治愈后如不能停用NASIDNASID，常规抑酸剂维持治疗，常规抑酸剂维持治疗应激性粘膜损害应激性粘膜损害应激性溃疡应激性溃疡中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001MODS/MOF严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤