急性慢性肾衰概论

1、会计学1急性慢性肾衰概论急性慢性肾衰概论第1页/共49页第2页/共49页第3页/共49页第4页/共49页第5页/共49页第6页/共49页第7页/共49页第8页/共49页第9页/共49页第10页/共49页急性肾功能衰竭概述急性肾功能衰竭概述 急性肾衰是个综合征，各种原因使肾脏排泄功能在短期内（数小时数周）减退，肾小球滤过率下降至正常50%以下，血尿素氮、肌酐升高并引起水、电解质、酸碱失调，及急性尿毒症症状； A on C：Ccr下降15%以上； 常见发生在内科、外科和妇产科；预后与病因和及时诊治有关第11页/共49页ARF的分类的分类病因ARF分类ARF 急性肾灌注不足急性肾灌注不足肾前性肾前性

2、ARF55-60 肾实质性疾病肾实质性疾病肾性肾性ARF35-40 泌尿系统急性梗阻泌尿系统急性梗阻肾后性肾后性ARF 5 第12页/共49页第13页/共49页第14页/共49页第15页/共49页肾前性急性肾衰：常见病因 有引起有效血容量不足的因素：失血（外伤、手术、胃肠道）；失液（呕吐、腹泻、胃肠引流；过度利尿；烧伤、高热；第三间隙转移如低白蛋白血症、胰腺炎； 心排血量减少：心梗、心衰 外周血管扩张：降压药物、败血症、过敏； 损害肾血流调节：ACEI、非甾体消炎药； 肾血管阻塞：血栓第16页/共49页肾性急性肾衰 肾小管疾病：内源性毒素、外源性毒素损伤； 肾小球疾病： 急性肾间质性疾病： 肾

3、脏的小血管和大血管疾病：血管炎、恶性高血压；第17页/共49页肾后性急性肾衰 急性尿路梗阻：肾盂积水； 结石； 肿瘤； 血块： 前列腺肥大： 腹膜后纤维化：第18页/共49页急性肾衰的临床表现 少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点； 非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高； 高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，血尿素氮每日升高大于40mg/dl，肌酐每日升高大于2mg/dl；第19页/共49页急性肾衰的临床表现 高钾、酸中毒、高磷、低钙 心血管系统：高血压、心衰 消化系统：恶心、呕吐 血液系统：贫血第20页/共49页临床表现（1） 少尿型：少尿期（无尿期）、多尿期、恢复期 少

4、尿期：缺血、毒物损害1-2天后出现，尿量减少（400ml/d，100ml/d），一般持续2-3d3-4w；平均10d。第21页/共49页临床表现（2） 水钠潴留（浮肿、高血压、肺水肿、心衰）； 电解质紊乱（高钾、高磷、低钙）；酸中毒 尿毒症症状（消化系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、神经系统）第22页/共49页临床表现（3） 多尿期：少尿期后尿量逐渐增多，6-7d后多达3000-5000ml/d；多尿期1W后血尿素氮、肌酐开始下降，尿毒症症状逐步好转。 恢复期：尿量逐步恢复，血尿素氮、肌酐降到正常范围。完全恢复需1yr。第23页/共49页临床表现（4） 非少尿型：尿量1000ml/d以上；多

5、由药物引起（氨基糖甙类抗生素、造影剂）；早期临床症状不明显，临床易漏诊和延误治疗； 高分解型急性肾小管坏死：外伤、手术、严重感染后，组织分解代谢极度旺盛，导致血尿素氮、肌酐、血钾迅速升高；血HCO3-迅速降低。高钾和代谢性酸中毒是两个主要死因。第24页/共49页ARF的治疗原则 排除任何引起肾功能变坏的因素排除任何引起肾功能变坏的因素 纠正肾前性因素纠正肾前性因素 尽力维持一定尿量尽力维持一定尿量第25页/共49页治疗（1） 少尿期治疗：量出为入（入量前日尿量大便、呕吐、引流、伤口渗出500ml不显性失水内生水）；发热者每升高1C增加0.1ml/kg/h）。控制血钾（减少摄入）；营养支持（足量

6、热卡）；利尿治疗 高钾处理：5.5mmol/L以上伴有心电图改变；6.5mmol/L 10% 葡萄糖钙 10ml iv ; 5% HCO3- 100300 ml 10% GS 500 ml Insulin 10 IU iv ;速尿 iv 促钾排出体外; 纠正酸中毒（pH 7.2-7.1）第26页/共49页治疗（2） 多尿期：防治脱水、电解质紊乱（每日监测） 恢复期：无特殊 防治感染：抗生素的合理使用第27页/共49页治疗（3） 透析治疗（肾脏替代）：血液透析（CRRT）、腹膜透析 透析指征：高分解型 少尿、无尿2天；尿毒症症状（胃肠道、神经系统、BUN（60mg/dl）、CR（5mg/dl）、

7、容量负荷导致心功能衰竭、酸中毒（HCO3 13mmol/L）、高钾（6.5mmol/L）第28页/共49页肾脏替代治疗 血液透析第29页/共49页腹膜透析第30页/共49页慢性肾功能衰竭CRF第31页/共49页几个重要概念几个重要概念 慢性肾脏病：结构和或功能异常3月 慢性肾功能不全：GFR下降第32页/共49页慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期 1期：GFR 正常或升高； 2期：GFR 89-60 ml/min； 3期： GFR 59-30 ml/min；血肌酐升高 4期： GFR 29-15 ml/min； 5期： GFR 15ml/min以下；ESRD 多数CRF逐步发展，直到ESRD；第33

8、页/共49页第34页/共49页ESRD 病因第35页/共49页慢性肾功能衰竭进展的危险因素 蛋白尿 高血压（125/75mmHg） 高血糖 高血脂 高血尿酸、肥胖 饮食和生活方式：吸烟、海洛因、饮酒第36页/共49页慢性肾功能衰竭临床表现（1） 临床表现不一，与基础病因有关； 临床表现可隐匿； 夜尿多 、贫血、营养不良； 出血倾向：大便隐血、月经过多； 皮肤：瘙痒、干燥； 消化道：恶心、食欲差 心血管系统：高血压心功能不全血管钙化 内分泌：甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、生长受限等第37页/共49页慢性肾功能衰竭临床表现（2） 肾性贫血：EPO不足；红细胞生长抑制因子增多（PTH、精氨、尿毒症

9、毒素）；红细胞寿命缩短（毒素干扰红细胞中磷酸戊糖旁路系统酶活性）；失血（消化道、皮肤）；铁和叶酸缺乏； 肾性骨病：磷排泄障碍低钙PTH骨细胞增生活跃骨折、骨密度下降第38页/共49页CRF治疗（1） 延缓肾功能进展（饮食干预）：延缓肾功能进展（饮食干预）： 低蛋白饮食 （0.6-1.0 g/kg，优质蛋白）、低脂 热卡：60岁以下35kcal/kg；60岁以上30-35kcal/kg；（30%脂肪、50%糖） 低盐（100mmol/d）、低磷（1000mg/d）第39页/共49页CRF治疗（2） 延缓肾功能进展（药物干预）延缓肾功能进展（药物干预）控制血压：（控制血压：（ACEI、ARB、ND

10、CCB、beta Block、diuretic）；血压目标）；血压目标 135/75mmHg（125/75mmHg，蛋白尿大于，蛋白尿大于1g/d；控制血糖、控制血脂：控制血糖、控制血脂：纠正贫血（纠正贫血（EPO、补铁）、酸中毒（、补铁）、酸中毒（HCO3）：）：调整钙磷代谢（补钙、活性维生素调整钙磷代谢（补钙、活性维生素D）：钙磷乘积）：钙磷乘积第40页/共49页肾脏替代治疗肾脏替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植第41页/共49页内容提要 急性肾衰病因分类急性肾衰病因分类 急性肾小管坏死与肾前性少尿急性肾小管坏死与肾前性少尿 高钾血症的处理原则高钾血症的处理原则 慢性肾脏病慢性肾脏病 慢性肾功能不全分期慢性肾功能不全分期 肾性贫血肾性贫血 肾性骨病肾性骨病第42页/共49页第43页/共49页第44页/共49页第45页/共49页急性肾衰的临床表现 少尿型急性肾衰：少尿或无尿为特点； 非少尿型急性肾衰：无少尿或无尿表现，但血尿素氮、肌酐升高； 高分解型急性肾衰：组织分解代谢极度增高，血尿素氮每日升高大于40mg/dl，肌酐每日升高大于2mg/dl；第46页/共49页治疗（1） 少尿期治疗：量出为入（入量前日尿量大便、呕吐、引流、伤口渗出500ml不显性失水内生水）；发热者每升高1C增加0.1ml/kg/h）。控制血钾（减少摄入）；营养支持（足量热卡）；利尿治疗 高钾处理：5.