无创与有创血压的差异及无创血压准确性的影响因素

1、 综述 无创与有创血压的差异及无创血压准确性的影响因素陈业群 (综述 , 谭学瑞 (审校 收稿日期 :2008209220基金项目 :广东省卫生厅科研基金 (编号 :A2008440 , 广东省自然科 学基金 (编号 :8151503102000017 作者单位 :汕头大学医学院第一附属医院心内科 , 广东 汕头 515031通信作者 :谭学瑞 , 电话 :86275428611690, 传真 :86275428259850,E 2mail :tanxueruivip.sina. com 血压测量方法包括有创方法和无创方法 。 通过动 脉 插 管 , 直 接 获 得 的 动 脉 内 血 压 称

2、 为 有 创 血 压 (INBP , 也叫直接血压 (Direct blood pressure , 是 “ 金标准” 1。 优点是能及时 、 准确反映真实血压情况 , 但 其有创性 、 致外周动脉腔闭塞 、 假性动脉瘤形成 、 穿刺 部位血肿形成等缺点 , 使临床应用受到限制 , 目前主要 用于危重病人及心外科手术病人 。 无创方法有柯氏音 法 、 示波振荡法 , 是以间接方法来反映动脉内压力 , 所 测得血压称为无创血压 (N IB P , 优点是操作方便 , 仪器简单 ; 缺点是影响因素较多 , 前 , , 些情况下 ,N IB P 与 影响疾 病诊断 及治疗 , 因 此 , N P 更

3、 加 准 确 反 映 INB P , 逐 渐 成 为 学 者 关 注 热 点 。下 文 就 N IB P 与 INB P 差异及影响 N IB P 准确性的因素加以综述 。 1 NI BP 与 I NBP 的差异 1. 1 收缩压 无创测量的收缩压常低于有创测量值 。 Fagher 2对比正常血压 、 原发性高血压服药 、 原发性高血压安慰 剂病人 N IB P 、 INBP 后发现原发性高血压安慰剂组和 服药组无创收缩压 (N ISBP 比有创收缩压 (INSB P 分别低 8、 7mm Hg ; 正常血压组 , 两者无明显差异 ; 3组病人 N ISB P 与 INSB P 差异随血压升高

4、而增大 。 Manios 等 3将 51名脑血管意外病人按收缩压水平分 为重度 ( 180mm Hg 、 中度 (160180mm Hg 及轻 度原发性高血压 (<160mm Hg 3组 , 同步测量 N IB P 及 INB P , 结果显示 , 与 INSBP 相比 ,3组病人 N ISB P 分别低了 1918、 815及 519mm Hg , 平均血压水平越 高 ,N ISBP 与 INSB P 差异越显著 。对比 47名志愿者 N ISBP 与 INSBP , 禤 婉 玲 等 4研 究 结 果 同 样 显 示N ISBP 低 估 INSBP , 受 试 者 平 均 N ISB

5、P 为 (11713±1216 mmHg ,INSBP 为 (12719±1917 mmHg ,提出 应 介 入 其 他 无 创 指 标 对 INSB P 进 行 预 测 。 Brown 、 宋林 萍等 5, 6也分 别报 道孕妇 及 休 克 病 人 N ISBP 与 INSB P 之间存在差异 , 与其他研究不同的是 , 宋林萍研究显示 N 高估了 INSB P 。 1. 2 。 Brown 5孕 张 压 (N IDB P 与 有 创 舒 张 压 (, 听诊法测量血压时 , 以 K orotkoff (柯氏音 、 K orot koff (柯氏音 相为判断标准 , N I

6、DB P 分别比 INDB P 高出 9、 4mm Hg , 两种判断标准相比较 , 以柯氏音 相为舒张期判断标准时 ,N ID 2B P 与 INDB P 差值明显增大 。 Ali 等 7将重症成年病人分为体质量指数 (BMI >30及 <30kg/m 2两组 , 以 示波法及听诊法测量 N IB P , 同步监测 INB P 。统计学 分 析 结 果 显 示 , 听 诊 法 NIDBP 高 估 INDBP 11(BMI >30kg/m 2 、 10mm Hg (BM I <30kg/m 2 ; 示波 法 N IDB P 与 INDBP 的差异与 BM I 有关 ,

7、低 BM I 组 N IDB P 高估 INDB P 113mm Hg , 高 BM I 组低估 IND 2B P 1617mm Hg , 差异 均有 统计学 意义 (P <0105 。文章最后分析 , 当袖带加压后 , 静脉回流被阻断 , 肢体 末梢静水压升高 , 从而引起 N IDB P 高估 INDBP , 但研 究者未阐明 BM I 高组低估 INDB P 的原因 。 Manio s 、 Fagher 等 2,3也分别报道脑血管意外病人及血压正常组 N IDBP 高于 INDB P , 脑血管意外病人 N IDBP 比 INDB P 高 出 516mm Hg , 血压 正常 组

8、N IDB P 高 出 INDB P 11mm Hg 。也 有 研 究 者 持 不 同 意 见 , Saul等 8对冠脉造影病人行上臂 N IBP 与主动脉 INBP 同步 监测后分析 , 上臂 N IDB P 比动 脉内 INDBP 低 913mm Hg , 差异有统计学意义 (P <0105 , N IDB P 低估 INDB P 。2 NI BP 准确性的影响因素 211 受检者因素 2. 1. 1 血管硬化N IB P 与 INB P 差异和动脉硬化增厚相关 。 Rosner 802 中华高血压杂志 2009年 3月第 17卷第 3期 Chin J Hypertens , Mar

9、ch 2009, Vol. 17No. 3等 9报道一名血管弥漫性硬化硬皮病患者 N IBP 为 240/135mm Hg , INB P 为 107/52mm Hg , N IBP 明显 高估 INB P 。 Narasiman 等 10对一名 Williams 综合征 儿童进行 INB P 测量后发现 N IBP 较 INBP 显著升高 , 病理显示动脉壁增厚硬化 , 推测动脉壁弥漫增厚硬化 是两者差异主要原因 。 Messerli 等 11通过比较假性 高血 压 病 人 (N IB P 比 INBP 高 出 10mm Hg 以 上 N IB P 、 INB P 以及动脉顺应性后发现 N

10、IBP 与 INBP 之 间差异与动脉顺应性呈负相关 , 动脉硬化程度越高 、 顺 应性越差 ,N IB P 与 INB P 差异越显著 。当动脉硬化增 厚均匀地累及肢体动脉时 , 这种差异非常明显 , 其机制 可能是血管硬化时 , 袖带加压后 , 动脉无法完全压闭 , 导致 N IB P 不 能 准 确 反 映 真 实 血 压 12, 13。 Ochiai 等 14同样分析了 34例 1873岁住院病人 N IB P 、 INB P 及颈动脉厚度后报道 , 颈动脉增厚硬化程度较低 组 N ISBP 与 INSB P 差别小 , 颈动脉增厚硬化程度较 高组两者差别大 ,N ISBP 与 INS

11、B P 差别随颈动脉增 厚硬化程度增加而增大 , 与上述研究不同的是 ,发现 N ISB P 低估 INSB P 。2. 1. 2 血流动力学原因 。 徐道妙等 15对 63岁非心脏手术病 人同步测量 N IB P 和 INB P , 发现正常血压组收缩压 、 舒张 压 、 平 均 动 脉 压 N IBP 均 低 于 INBP , N IB P 与 INB P 差异较固定 , 相关性好 r >0182, 差异有统计学 意义 (P <0101 ; 而原发性高血压组 N IB P 与 INBP 差 异不固定 , 随 INBP 增加而增大 , 且收缩压的差异更大 , 相 关 性 较 差

12、r =0171, 差 异 有 统 计 学 意 义 (P <0101 。 其原因可能是 INB P 包括血液静水压和 血流动能转化的动压力 , 而 N IBP 不包括动压力 , 所以 小于 INB P , 血压越高 , 动压力越大 , 两者差别也越大 。 该研究还显示 , 低于正常血压时 , 两种方法收缩压 、 舒 张压和平均动脉压差值均随 INB P 降低而减少 , 低于一 定界限时 (收缩压 <160mm Hg , 舒张压 <70mm Hg , 平均压 <70mm Hg ,N IBP 高于 INBP , 但文章未对这 种现象进一步分析 。一项研究通过对比 97名休克病

13、 人 NI BP 及 INBP , 发现平均 NI BP 高于 INBP ,NIS BP 、 NID 2 BP 分别为 (92±19 、 (64±15 mmHg , 平均 INSB P 、 IND 2 B P 分别为 (75±17 、 (50±15 mm Hg , 推测这种差异 可能与血流动力学变化有关 6:休克时 , 有效循环血容 量不足 , 外周阻力增加 , 血压下降 。 N IB P 测压时 , 袖 带充气加压将血管压闭 , 此时压闭血管近心端血容量 逐渐增多 , 血液静水压逐渐增加 ; 放气时 , 外加压力逐 渐降低 , 当降低至内 、 外压力相

14、等时 , 积聚血液在心脏 收缩时冲过受压闭血管 , 产生较高 N IB P 值 , 使 N IB P 高于 INB P 。 2. 1. 3 生理因素血压 、 年龄 、 体位也是影响 N IBP 与 INB P 差异的 因素 。 研究显示收缩压的差异与血压水平有关 , 血压 越高 , 两者差异越明显 2, 3。 另一项研究对比 50岁以 上及 50岁以下病人 N ISB P 与 INSB P 后发现 N ISB P 低估 INSB P ,50岁以上病人 N ISB P 与 INSB P 差别明 显增大 , 年龄可能是 N ISB P 与 INSB P 差异的影响因 素 14。 此外 , 文献 1

15、6报道 , 不同体位下 , 两者差异并 不相同 , 坐位 、 平卧位及站位两者收缩压差值分别为 410、 315及 413mm Hg , 舒张压差值分别为 -210、 017及 -413mm Hg , 差异有统计学意义 (P <0105 。 目前 , 受检者因素对两者差异的影响仍待进一步 研究 。 在众多因素中 , 血流动力学变化和血管硬化程 度是影响两者差异的主要原因 , 而年龄 、 体位及血压水 (或 血管硬化程度间 接起作用2.N IB P 和 INB P 差异的另一个重 要因素 。 目前关于适当袖带宽度大小的意见不一致 。 1993年美国心脏协会 (A HA 的 “血压测量建议”

16、 提出 袖带宽度应为上臂围的 40%。 2005年更新建议认为 , 袖带宽度为上臂围 46%时误差最小 17。英国高血压 协会 (B HS 推荐 :标准袖带 (12cm ×26cm 适于大部 分人 ; 大袖带 (12cm ×40cm 适于肥胖手臂 ; 小袖带 (12cm ×18cm 适于瘦的成人和儿童 18。国内研究 者则认为袖带气囊至少应包裹 80%上臂 , 大多数人的 上臂围为 2535cm , 应使用长 35cm 、 宽 1213cm 规格气囊的袖带 ; 肥胖者或臂围大者应使用大规格袖 带 ; 儿童使用小规格袖带 19。 目前对于合适袖带宽度 未有定论 ,

17、最佳的袖带和上臂围的匹配关系需要进一 步研究 。212. 2 影响听诊法准确性的因素 测量者是影响听诊法准确性的一个重要因素 。 测 量者进行 N IBP 测量时认真程度 、 主观偏向 、 读数习惯 以及对听诊音的分辨能力 , 都会影响 N IB P 准确性 。 因此 , 应对测量者进行规范化培训 20。房颤时心室每 搏量不同导致每搏血压不稳定 , 测量者难以确定何时 将所闻及 K orot koff 音对应的水银柱高度定为客观血 压值也影响了听诊法的准确性 21。 总之 , 舒张压以柯氏音 还是柯氏音 相为标准 尚有争议 。 一直以来 ,N IDBP 都是以柯氏音 相为判 断标准 。 但最近

18、有文献提出 , 儿童 、 孕妇 、 老年人 、 贫血 等人群 , 柯 氏 音 相 比 柯 氏 音 相 更 能 代 表 机 体 INB P , 认为以上人群 , 应该以柯氏音 相为舒张压测 量标准 20。 导致 N IBP 与 INB P 差异的因素众多 , 袖带宽度 、 血流动力学个体差异 、 血管硬化 、 不同血压计等均可使 两者之间产生不同程度的差异 。选择适当血压计 、 袖 带宽度 , 加强对测量者的培训 , 可以明显提高 N IB P 准 确性 , 而如何减少血流动力学 、 生理因素及血管硬化等 因素对 N IB P 的影响 , 提高 N IB P 准确性 , 目前仍无有 效方法 ,

19、但已有学者尝试通过介入血流动力学及血管 参数 , 建立预测有创血压的回归方程 , 并取得了初步成 果 , 这为准确预测有创血压开拓了新的道路 , 将是值得 研究的方向 。参考文献1Bur A , Herkner H , Vlcek M , et al. Factors influencing t he accu 2 racy of oscillometric blood pressure measurement in critically ill patient sJ.Crit Care Med. 2003,31:7932799.2Fagher B , Magn ússon J ,

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