肾移植后脑血管病的诊断与防治

1、肾移植后脑血管病的诊断与防治哇维国邹和群观肾移植后10年内脑卒中的患病率是7. 97%,从接受肾移植到发生 卒中的平均时间是49. 3个月。移植前所患肾脏疾病为糖尿病肾病和常 染色体显性遗传多囊肾(adpkd)、外周血管疾病、年龄40岁、高血压 是发生卒屮的危险因素。其屮糖尿病肾病、外周血管疾病和年龄超过40 岁是卒中的高危因素。肾移植后，应根据不同原发疾病、不同器官损害 程度以及并发症的不同，从全身多个系统进行脑血管病的综合防治。1临床表现肾移植后脑血管病包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。肾移植后脑 出血比一般人群发生率高，且卒屮后死亡率高。在ferreiro报道的肝 移植后颅内出血病例中，4

2、/9为大脑或小脑血肿，3/9为硬膜下血肿, 2/9为蛛网膜下腔出血。高血压引起的出血部位主要是基底核、丘脑、 小脑和脑叶出血。fk506可引起多灶性脑梗死。环鞄素也可造成脑梗死。 因感染、脱水和循环中促凝物质引起的静脉窦血栓形成可导致双侧、多 灶性梗死伴出血。霉菌性动脉瘤主要并发蛛网膜下腔出血和脑实质出 血。adpkd患者最常见的神经系统并发症为动脉瘤破裂所致的颅内出血，最常见的部位是大脑屮动脉，而普通患者最常见的部位是颈内动脉。adpkd患者较人动脉瘤要比普通患者多见，adpkd患者动脉瘤超过10mm的比率是27%,而普通患者为7%。adpkd患者都有阳性家族史，而在普通患者中比例为14%。

3、2诊 断对于般情况相对平稳的移植患者，脑卒屮不难诊断。但对于重症 监护中的移植患者，特别是多器官功能衰竭患者，脑卒中的表现可被掩 盖。因此，重视移植后脑血管病的防治是关键。高血压引起的出血部位主要是基底核、丘脑、小脑和脑叶出血。对 于双侧、多灶性脑梗死伴出血的肝移植患者，如果存在感染、脱水或循 环屮有促凝物质增加的情况，应考虑静脉窦血栓形成。对于真菌感染的 患者，应注意霉菌性动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血和脑实质出血。adpkd 患者最常见的出血部位是大脑中动脉。多种新的神经影像学诊断技术已在我国部分单位用于脑血管病的 早期诊断。梯度回波(gre)mri识别脑出血的敏感性不低于ct。对于大 脑半球

4、缺血患者，普通ct扫描町以正常，而mri弥散灌注技术能帮助 我们早期诊断，这一技术已在国内不少单位建立。mri血管造影能识别 大血管栓塞和静脉窦栓塞。经颅多普勒超声、mra、ct血管造影、导管 血管造影等多种模式可结合起来进行血管学检查。对于所有缺血的移植患者应监测心电图和超声心动图，及时发现心 律失常和心内膜炎。由于移植后(特别是肝移植后)曲菌感染的发病率 高，对于大脑出血的移植患者应排除曲菌感染，注意有无心脏杂音或杂 音的变化，进行超声心动图和培养检查。eeg周期性侧向癫痫电位冇助于诊断大脑皮层坏死。3预 防3.1脑血管病变的介入治疗 对有症状的颈动脉狭窄可施行颈动脉内 膜切除术。6143

5、例经血管造影证实为轻、中或重度颈动脉狭窄的患者, 在症状出现46个月内对颈动脉内膜切除术和最佳约物治疗的疗效进 行比较。结果发现，外科治疗的益处与颈动脉狭窄程度冇关，对于严重 狭窄患者（造影示狭窄程度70%）,外科治疗几乎能完全消作此后几年 内手术侧发生卒中的危险。对于中度狭窄者（造影示狭窄程度为50% 70%）亦能从外科治疗屮得到部分益处。轻度狭窄患者（狭窄程度v50% 不能从颈动脉内膜切除术获益。血管内微创介入治疗还可用于治疗alport综合征和adpkd患者脑 血管结构异常，包括颈动脉狭窄、颅内血管狭窄、颅内动脉瘤等。3.2正确降压建议临床医生在长期重度高血压患者降压治疗开始阶 段或加强

6、降压治疗的初期，不要使舒张压水平低于sommllgo对于伴有长 期严重高血压或/和高脂血症或糖尿病的移植后患者，或己有脑血管病 表现的移植后高血压患者，或存在其他引起脑血管病的病因和诱因的移 植后高血压患者，应该在制定降压方案之前，充分进行必要的脑血管检 查和评价，根据病情可采用ct、mr、多普勒超声等检查，指导降压方案 的制订。降压方案应该个体化，不可千篇一律。需要提请大家注意的是，jnc7已经删除了 jnc6中的老年人高血压 和收缩期高血压项目，增加了高危心血管病及预防中风复发项目，并指 出有些高血压患者盂减少初始药物剂量以避免不良反应。3.3抗凝和抗血小板第二次欧洲二级预防研究肯定了抗血

7、小板药物 预防脑血管病的作用。抗凝治疗适合与有房颤的卒中高危人群，后者主 要是指冇缺血性脑血管病症状、既往发生过缺血性脑卒中、确诊重要脑 动脉闭塞或严重狭窄而暂时无法纠正的患者。华发林作用优于阿司匹 林，不能耐受者用阿司匹林。抗凝治疗前应检查确定患者无凝血功能障 碍和出血倾向。3.4纠正贫血客观地说，过去许多医生并不认为移植肾慢性失功患 者的贫血需要完全纠正。事实上在长期接受治疗的患者中，相当多数仍 处于轻至中度贫血状态。促红细胞生成素(epo)具有神经元保护作用， 能使卒中患者在功能等级评分表上临床转归更好，mri证实梗死体积的 发展更少。35纠正代谢紊乱351高脂血症 高脂血症参与ckd脑

8、血管病发生机制，为此应该 更加重视对ckd高脂血症的治疗。3. 5. 2高同型半胱氨酸血症 应用叶酸治疗有效降低移植肾失功患 者原发和继发的高同型半胱氨酸血症，对预防ckd脑血管病发生也有意 义。35. 3糖尿病 对糖尿病肾病患者应冇效控制血糖。354胰岛素抵抗 应用胰岛素增敏剂喙呻烷二酮类（tzd）降糖药（如 毗格列酮）治疗胰岛素抵抗（或称代谢综合征）,既可改善ir和控制血糖, 同时能显著地降低血压，升高hdl,使ldl从小而致密的ldl转变成大 而轻的ldl颗粒，改善内皮细胞功能和纤溶活性，减轻炎症反应。这些 作用疋是针对脑血管病的危险因素。3.6 acei acei在有效治疗高血压的同时

9、，可恢复脑血流的调节， 不影响基础脑血流。国际上著名的hope研究观察了雷米普利在预防2 世糖尿病患者的心脑血管事件及肾脏保护作用，结果肯定了雷米普利对 2型糖尿病患者的心脑肾保护作用。另一项著名的研究progress的结论 认为，培味普利能有效预防中风复发。jnc7指岀acei和嗟嗪类利尿剂 联合应用可降低中风复发率。3.7抗氧化治疗氧化应激促进动脉粥样破化发生，提示抗氧化治疗 对脑血管病预防有价值。38防治感染移植后应加强感染防治特别是肺炎衣原体、巨细胞病 毒、幽门螺杆菌感染的检查和治疗。及时诊断和治疗移植后真菌感染（特 别是曲菌和念珠菌感染），冇利于预防霉菌性动脉瘤形成，进而预防出 此町

10、能引起的蛛网膜下腔出血和脑实质出血。曲菌有侵袭血管的能力， 这与霉菌性动脉瘤的形成和并发蛛网膜下腔出血和脑实质出血有关。3.9以微量白蛋白尿为早期干预靶点 微量口蛋口尿的出现，是患有 高血压、动脉硬化、糖尿病、代谢综合征、肾损害等疾病的移植患者脑 血管病的早期干预靶点。3. 10延缓进行性肾损害肾移植患者脑血管病的预防应从肾功能轻 度损害阶段开始，全面开展延缓进行性肾损害的各种治疗措施对预防脑 血管病有重要意义。3.11新的研究方向 动物研究结果为临床预防脑血管病提供了新的 途径。如：盐皮质激素受体拮抗剂一安体舒通和依普利酮，能够显著减 少冇卒中倾向的自发性高血压大鼠模型的蛋白尿和脑血管病；在

11、自发性 高血压模型大鼠给予钠通道阻断剂阿米洛利，结果使治疗组大鼠在观察 期内无1例发牛脑卒中，提示钠通道在此人鼠模型的脑血管病发病机制 中起重要作用，同时提示钠通道阻断剂可能成为临床治疗高血压和预防 卒中的药物；脑室内注射反义寡核莒酸减少脑内血管紧张素原和血管紧 张素能显著减低肾性高血压大鼠的收缩压。4治 疗4.1溶栓前临床常用溶栓药物为尿激酶、尿激酶原、链激酶，阿 克法司、tpa也已在临床应用。溶栓途径依iv、ia、iv/ia的顺序效果 更好。4.2降压 在急性中风时，要注意降压速度。在病人情况稳定或好转 前，应把血压控制在中间水平，大约160/ loommhgo依照jnc7指南，发病24h

12、内不给抗高血压药，除非溶栓治疗、收 缩压220mmhg舒张压120mnihg、平均动脉压130minhg、肾衰竭、 心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压脑病（2级证据）。急性缺血性卒中 患者不应使用舌下含服心痛定（3级证据）o4.3抗凝治疗 抗凝治疗不能改善患者的神经功能缺损，但可预防深 静脉血栓形成等并发症。抗血小板药物包括曝氯匹定、氯毗格雷、潘生 丁不能代替阿司匹林。对于肝移植后抗心脂质抗体阳性的局灶性神经病 变的患者，可用华法令治疗。4.4 epo epo在动物卒中模型中是一种有效的神经保护剂，有抗氧 化、抗炎症和其他有益作用。20例大脑中动脉卒中患者症状出现8h内 用重组人epo(rh-e

13、po)进行的探索性试验的2期结果。与安慰剂组相比, rh-epo治疗的患者在功能等级评分表上临床转归更好，脑损伤标志物 s100蛋白的血清水平更低，而且mri证实梗死体积的发展更少。4.5 fk506 fk506在多种脑缺血模型中都显示出神经保护特性。在 大鼠永久性和短暂性局灶性大脑中动脉闭塞模型中都有很强的神经保 护作用。其作用机制可能是抑制神经元凋亡和非神经元细胞介导的炎症 反应。4.6非受体结合雌激素类似物van der schaaf等用大脑中动脉闭塞动物模型检测了非受体结合雌激素类似物zyc3的作用。结果发现,zyc3可显著降低谷氨酸的细胞毒性，其效果超过雌激素的2倍，并且不与雌激索受

14、体结合；在大脑中动脉闭塞前2h或闭塞前立即应用zyc3, 可显著缩小梗死体积，增加双侧脑组织局部脑血流，显示出有效的神经 保护和血管扩张作用。4 .7神经生长因子(n3f)血脑屏障对经外周给予的ntf的阻碍作用, 使得经外周进入脑损伤的ntf浓度太低而难以产生显著疗效。经脑室或 脑实质注射的给药方法虽然有效，但有创伤性，有町能并发感染。经鼻 腔的嗅觉通路给药是近年新发现的一种中枢神经系统(cns)给约途径。 经鼻腔给予ntf能冇效进入cnso4.8神经干细胞(mq移植 神经干细胞移植打开了脑血管疾病治疗 的大门。nsc是一种较原始的具有自我更新和多种分化潜能的细胞，能 向各种成熟神经细胞分化。nsc移植是通过其潜在的自我修复功能使受 损组织得以新生。中枢神经系统&