神经症-北大医学部八年制课件

1、神经症神经症（Neurosis）北大六院北大六院 李雪霓李雪霓li_概述概述1772年，英国 Cullen 目前概念仍有分歧。美国取销了神经衰弱，广泛使用焦虑障碍，我国仍沿用。神经症是一组精神障碍：主要表现：烦恼、紧张、焦虑、恐怖、强迫、疑病没有精神病性症状的（除外癔症）病程：多为持续迁延的，至少3个月以上流行学中国2.22，国外5。国外报告通科门诊中63.2心理障碍，我国华西医大报道9.5神经症病因及发病机理：病因及发病机理：l病因 l多有一些素质和人格基础，l遗传因素l心理社会因素有关，生活事件l环境因素l生理生化因素l机理：潜抑、退行，反相、抵消、置换、外射、合理化、否定、躯体化 诊断标

2、准：诊断标准：一、症状标准：以下综合征之一1、癔症性分离或转换症状 2、恐怖症状 3、强迫症状 4、惊恐发作 5、广泛性焦虑症状 6、疑病症状 7、神经衰弱症状 8、其它神经症症状或上述症状的混合诊断标准：诊断标准：二、严重度标准：妨碍工作、生活、学习、社交，和/或无法摆脱的精神痛苦， 以致主动求医三、病程标准：至少三个月（除癔症、惊恐障碍另有规定）四、排除标准：必须除外器质性、物质依赖、情感障碍、精神分裂症等精神病性障碍、ICD-10F41.0惊恐障碍间歇发作性焦虑F41.1 广泛性焦虑障碍F41.2混合性焦虑和抑郁障碍F41.3其他混合性焦虑障碍F41.8其他特定的焦虑障碍F41.9焦虑障

3、碍，未特定F40恐怖性焦虑障碍恐怖性焦虑障碍F40.0广场恐怖F40.1社交恐怖F40.2特定的（孤立的）恐怖F40.8其他恐怖性焦虑障碍F40.9恐怖性焦虑障碍，未特定F40-F48 神经症性神经症性、应激相关的及躯体形式障碍、应激相关的及躯体形式障碍F42强迫性障碍强迫性障碍F42.0以强迫思维或穷思竭虑为主F42.1以强迫动作强迫仪式为主F42.2混合性强迫思维和行为F42.3其他强迫障碍F42.9强迫障碍，未特定F43严重应激反应，及适应障碍严重应激反应，及适应障碍F43.0急性应急反应F43.1创伤后应激障碍F43.2适应障碍F43.8其他严重应激反应F43.9严重应激反应，未特定I

4、CD-10F44分离分离转换转换性障碍性障碍F44.0分离性遗忘F44.1分离性漫游F44.2分离性木僵F44.3出神与附体障碍F44.4分离性运动障碍F44.5分离性抽搐F44.6分离性感觉麻木和感觉丧失F44.7混合性分离转换性障碍F44.8其他分离转换性障碍F44.9分离转换性障碍，未特定F45躯体形式障碍躯体形式障碍F45.0躯体化障碍F45.1未分化的躯体形式障碍F45.2疑病障碍F45.3躯体形式的植物神经功能紊乱F45.4持续的躯体形式的疼痛障碍F45.8其他躯体形式障碍F45.9躯体形式障碍，未特定F48其他神经症性障碍F48.0神经衰弱F48.1人格解体-现实解体综合症F48

5、.8其他特定的神经症性障碍F48.9神经症性障碍，未特定CCMD-340癔症 F44分离转换性障碍40.1癔症性精神障碍40.11癔症性遗忘40.12癔症性漫游40.13癔症性身份识别障碍40.14癔症性精神病40.2癔症性躯体障碍40.21癔症性运动障碍40.22癔症性抽搐发作40.23癔症性感觉障碍40.3混合性癔症躯体-精神障碍40.9其他或待分类癔症4癔症、应激相关障碍、神经症癔症、应激相关障碍、神经症 41应激相关障碍41.1急性应激障碍41.11急性应激性精神病（急性反应性精神病） F23.8其他急性应激性短暂精神病41.2创伤后应激障碍41.3适应障碍42与文化相关的精神障碍42

6、.1气功所致精神障碍42.2巫术所致精神障碍42.3恐缩症KoroCCMD-343神经症神经症43.1恐惧症（恐怖症）43.11场所恐怖症43.12社交恐惧症（社交焦虑症）43.13特定的恐惧症43.2焦虑症43.21惊恐障碍43.22 广泛性焦虑43.3强迫症43.4躯体形式障碍43.41躯体化障碍43.43疑病症43.44躯体形式植物神经紊乱43.5神经衰弱神经衰弱神经衰弱（Neurasthenia)临临 床床 表表 现现l精神易兴奋与精神易疲劳l精神易兴奋的表现：联想和回忆增多且杂乱、注意力不集中、感觉过敏l精神易疲劳的特点：情绪性、弥散性、无欲望和动机的减退l典型形式：疲劳与兴奋相结合

7、出现l情绪症状l烦恼：指向过去和现在，有现实性l易激惹：典型形式急躁发怒后悔加强压抑和控制变形易伤感、好打抱不平、弥散性敌意l心情紧张：张驰自调节能力下降，该放松时不能放松诊断必须具备此两项表现神经衰弱神经衰弱l心理生理症状l睡眠障碍：入睡困难、多梦、醒后不解乏l为失眠而烦恼起到了回避现实的作用l头部不适感：肌肉紧张造成，与头昏和不清楚感并存l个别内脏功能障碍：首推消化系统和性功能障碍此一项常与前两项并存，但不是诊断所必须l诊断三类症状之间的联系源于对症状的态度和解释诊断和鉴别诊断l鉴别诊断l器质性疾病l重性精神病l其他神经症l焦虑症：紧张、恐惧的无源性及运动性不安和植物神经功能亢进的表现l抑

8、郁性神经症：持久和持续，2年以上治 疗l药物治疗：抗焦虑药短期应用避免药物依赖l心理治疗：针对具体情况l回避人生重大现实问题的病人让其体会到必须面对现实并积极有效地行动l缺乏享乐能力的病人，体现在没有兴趣爱好改变生活态度，用行动在社交、娱乐、文体活动中体验乐趣l过分爱面子的病人，怕丢面子，甚至用病来保面子认识到病源于爱面子，看淡荣辱烦恼和欲望成正比压抑欲望烦恼和满足欲望的有效行动成反比取决于欲望的满足过程：一个人体验到的自我满意越强烈，烦恼就越少心理治疗追求一种愉快：通过坦诚的交谈和互相理解而双方都感愉快没有焦虑的生活和没有恐惧的生活一样，并不没有焦虑的生活和没有恐惧的生活一样，并不是我们真正

9、需要的是我们真正需要的 Gebsattel,1938焦虑症（焦虑症（Anxiety） 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。过度担心过度担心核心症状紧张紧张恐惧恐惧心率增加心率增加肌肌紧紧张张失眠失眠不安不安胸闷胸闷出汗出汗临床特征外表外表 脸拉长姿势紧张坐立不安概概 述述l与处境不相称的痛苦情绪体验：与处境不相称的痛苦情绪体验：典型典型飘浮焦虑（无确定飘浮焦虑（无确定对象或固定观念，感觉提心吊胆、恐惧）对象或固定观念，感觉提心吊胆、恐惧）l精神运动性不安：精神运动性不安：可严重到奔跑呼叫可严重到奔跑呼叫l伴有躯体不适感的植物神经功能障碍：伴有躯体不适感的植物神经功能障碍

10、：心血管、呼吸、胃心血管、呼吸、胃肠道、皮肤、肌肉、泌尿肠道、皮肤、肌肉、泌尿三者缺一不可三者缺一不可两种临床表现形式两种临床表现形式l广泛性焦虑广泛性焦虑l飘浮焦虑的变形：焦虑附着于生活中的偶然事飘浮焦虑的变形：焦虑附着于生活中的偶然事件上，完全随环境而改变，没有中心主题件上，完全随环境而改变，没有中心主题l焦虑的预支性焦虑的预支性( anticipatory anxiety )：预支预支未来岁月中全部可能发生的危害和灾难未来岁月中全部可能发生的危害和灾难l与期待性焦虑（与期待性焦虑（expectation anxiety）的区别：期的区别：期待越高，焦虑越甚。待越高，焦虑越甚。l焦虑的躯体

11、化：注意指向躯体不适焦虑的躯体化：注意指向躯体不适两种临床表现形式两种临床表现形式l惊恐发作惊恐发作l突发性、短暂性（突发性、短暂性（10-20分钟）、间歇性、不分钟）、间歇性、不可预测性、意识清楚，可回忆性可预测性、意识清楚，可回忆性l严重的植物神经功能障碍严重的植物神经功能障碍 + 强烈的恐怖强烈的恐怖濒濒死感或疯狂感死感或疯狂感诊断与鉴别诊断l诊断标准l鉴别诊断： 1.躯体疾病：冠心病、甲亢、嗜铬细胞瘤、美尼尔 2.精神疾病：其它神经症 抑郁症 精神分裂症治治 疗疗l药物治疗：抗焦虑药、抗精神病药、抗抑郁剂l心理治疗：l澄清疾病性质（精神的痛苦）l剥离焦虑的面具（认识焦虑的无源性）l提升

12、高度抛开症状，讨论人际困难l给出心理学解释各种理论l转变态度与建设性行为的相辅相成（此时此地的体验生活、手段目的化）恐怖症（Phobia）l对某种特定的客体或处境或与人交往发生强烈的恐惧，并主动采取回避的方式来解除这种焦虑不安。特征：l害怕与处境不相称l病人感到痛苦，往往伴有显著的植物神经功能障碍l回避行为，直接损害社会功能 l症状性回避：违背目的l策略性回避：围绕目的而战临临 床床 表表 现现 形形 式式l单纯恐怖：高空、蛇、雷、幽闭、空旷处单纯恐怖：高空、蛇、雷、幽闭、空旷处l广场恐怖：离开家且人群拥挤的地方，担心不易广场恐怖：离开家且人群拥挤的地方，担心不易很快离开或无法求援，公共汽车站

13、、地铁、超级很快离开或无法求援，公共汽车站、地铁、超级市场、电影院市场、电影院l社交恐怖社交恐怖l几种常见形式：几种常见形式：l一对一的社交场合下产生强烈的不安一对一的社交场合下产生强烈的不安l对视恐怖对视恐怖l其他变形：余光、小动作、耳屏、下身其他变形：余光、小动作、耳屏、下身l核心：涉及到人核心：涉及到人l人格特征：倾向于控制别人对自己的印象、爱面子、完人格特征：倾向于控制别人对自己的印象、爱面子、完美主义倾向美主义倾向诊断与鉴别诊断l诊断标准l鉴别： 焦虑症：对象不特定 强迫症：指向内,厌恶的情绪为主 精神分裂症：早期，精神病性症状治治 疗疗l药物治疗：抗焦虑药l心理治疗行为治疗l系统脱

14、敏l放松训练l社交恐怖治疗要点：l治疗关系的重要性：治疗关系本身就是社交，既是手段，又是目的l防止病人过分依赖平等的基础上相互信任和尊重l系统脱敏的关键在于弄清病人的社交水平，循序渐进强迫症强迫症（Obsessive-Compulsive Neurosis）l定义：控制不住地出现某种观念、冲动或动作，明知道定义：控制不住地出现某种观念、冲动或动作，明知道没有必要但控制不了，为此深感痛苦没有必要但控制不了，为此深感痛苦l矛盾：源于自我，却有受强迫的体验矛盾：源于自我，却有受强迫的体验自我强迫自我强迫l反强迫：主观上感到需要控制，与自我强迫同时出现反强迫：主观上感到需要控制，与自我强迫同时出现l自

15、知力存在：感到不正常，希望消除自知力存在：感到不正常，希望消除临临 床床 表表 现现l原发性强迫症状原发性强迫症状l强迫观念：强迫怀疑、穷思竭虑、对立观念等强迫观念：强迫怀疑、穷思竭虑、对立观念等l强迫意向：感到行动的冲动，但没有实际行动强迫意向：感到行动的冲动，但没有实际行动l强迫迟缓强迫迟缓l继发性强迫症状继发性强迫症状l屈从性强迫动作：强迫洗涤、强迫检查屈从性强迫动作：强迫洗涤、强迫检查l对抗性强迫动作：强迫性仪式动作对抗性强迫动作：强迫性仪式动作诊断与鉴别诊断l诊断l鉴别诊断： 焦虑症 恐怖症 抑郁症 精神分裂症 器质性治治 疗疗l药物治疗：氯丙咪嗪、SSRI类如氟伏沙明l心理治疗：l

16、自我强迫和自我反强迫的尖锐冲突l森田治疗的人生态度：l对肉体和精神上的不快感取听其自然的态度l面对客观现实进行建设性的活动卧床期轻作业期重作业期社会适应期疑病症疑病症（Hypochondriasis）l三种症状：三种症状：l对健康的过虑对健康的过虑l对身体的过分注意和感觉过敏对身体的过分注意和感觉过敏l疑病观念：担心或相信患有一种或多种严重躯体疾疑病观念：担心或相信患有一种或多种严重躯体疾病的持久的先占观念病的持久的先占观念l特点：特点：l反复检查、无视阴性结果和医生的保证反复检查、无视阴性结果和医生的保证l纠缠于身体健康和疾病本身，而非对其后果的忧虑纠缠于身体健康和疾病本身，而非对其后果的忧

17、虑l对症状的真实性、病因和病理性质更关心对症状的真实性、病因和病理性质更关心诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断标准诊断标准鉴别诊断：鉴别诊断：1.抑郁症：常伴疑病，抑郁原发，抗抑郁治抑郁症：常伴疑病，抑郁原发，抗抑郁治疗有效疗有效2.精神分裂症：疑病妄想，离奇荒谬精神分裂症：疑病妄想，离奇荒谬3.其他神经症：继发疑病其他神经症：继发疑病治 疗l药物治疗：对症治疗抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病药l心理治疗l最大的障碍在于治疗关系的建立和维持l暗示治疗效果差癔病癔病（Hysteria）l明显的心理因素、生活事件、内心冲突、强烈的情绪体验、暗示产生，症状做作、夸张、具有情感丰富、自我中心、富于幻想、暗示

18、性强的人格特点，表现为感觉障碍、运动障碍或意识障碍临临 床床 表表 现现l分离性障碍l意识障碍：朦胧状态、昏睡l情感爆发：发泄情绪的特点，多有遗忘l遗忘：阶段性或选择性遗忘l癔症样痴呆：Ganser综合症近似回答；童样痴呆行为幼稚l身份识别障碍：双重人格、多重人格l癔病性精神病：短暂，缓解完全l转换性症状转换性症状l感觉障碍：失明、失聪、癔病球等感觉障碍：失明、失聪、癔病球等l运动障碍：抽搐、瘫痪、失音运动障碍：抽搐、瘫痪、失音l癔症特殊表现形式癔症特殊表现形式l流行性癔病流行性癔病临临 床床 表表 现现临临 床床 表表 现现诊断与鉴别诊断l诊断标准l鉴别诊断:l癫痫大发作与癔病性抽搐鉴别：前者意识完全丧失、瞳孔多散大、对光反应消失、三个阶段、夜间、可受伤、大小便失禁、脑电图异常、无心因l反应性精神病：无人格特点、无暗示性、无反复发作史、病程长。l诈病：目的性治 疗 l暗示治疗l配合药物的言语暗示l配合物理刺激的言语暗示l催眠治疗l药物治疗