crrt在重症aki治疗中的现代观点

1、1会计学crrt在重症在重症aki治疗中的现代观点治疗中的现代观点Ronco，Lancet 2000，356：26v论文是单中心研究论文是单中心研究 v病例中脓毒血症只占病例中脓毒血症只占15，世界其他，世界其他ICU中脓毒血症的发生率为中脓毒血症的发生率为50-60 v研究持续了研究持续了5年（年（1994-1999）。最后）。最后2年，脓毒血症治疗有很大进展，预年，脓毒血症治疗有很大进展，预后有所改善。该文无辅助治疗资料后有所改善。该文无辅助治疗资料v研究的主要终点，治疗后研究的主要终点，治疗后15天存活率，是未证实的终点天存活率，是未证实的终点v增加超滤后如何解决营养物质丢失增加超滤后如

2、何解决营养物质丢失 Bellomo对对Ronco发表在发表在Lancet论文的评价论文的评价Kidney Int 2006，70：1202v强化治疗组强化治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 6次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液（透析液+超滤液）或超滤液）或SLED 6次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4v稍强治疗组稍强治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 3

3、次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积分3-4） CVVHDF 20ml/kg/h或或SLED 3次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后血液动力学稳定者治疗中发生不稳定时可改用强化治疗，待稳定后再改回再改回ATN研究研究ATN研究结果研究结果Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A)v血流动力学稳定者，血流动力学稳定者，IHD从从3次次/日

4、增至日增至6次次/日，如果日，如果Kt/V仍维持在仍维持在1.2-1.4并并未提高疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因未提高疗效。但这并不意味透析剂量不重要，因Kt/V1.2-1.4已大于一般已大于一般IHD（“透析充分透析充分”）v血流动力学不稳定者强化治疗（血流动力学不稳定者强化治疗（36.228ml/kgh）并不优于稍强治疗（）并不优于稍强治疗（22.26.1ml/kgh），但也不意味大剂量），但也不意味大剂量CRRT治疗无优点治疗无优点v“透析充分透析充分”的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完的概念是广义的，不单纯是剂量。目前的肾替代治疗未能完全替代肾脏关键功能。如没有

5、下调在全替代肾脏关键功能。如没有下调在AKI发病机理中具有主要作用的炎症反发病机理中具有主要作用的炎症反应应从从ATN研究可以得到以下结论研究可以得到以下结论vRRT的剂量是否重要？的剂量是否重要？v用什么指标判断剂量？用什么指标判断剂量？v剂量剂量效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？效果的目标参数是什么？有没有正确的方法？v是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量（是否应根据目标参数调整透析剂量？即反应变量（response variable）v反应变量用什么指标？反应变量用什么指标？v按照循证医学特别是统计力度分析各研究的价值按照循证医学特别是统计力度分析各研究的价值争论的焦点争论的

6、焦点 Ronco和和Palevsky均不否认剂量不重要均不否认剂量不重要，ATN研究是表明在研究是表明在“透析充分透析充分”的基础的基础上再加大剂量未得到更好效果上再加大剂量未得到更好效果RRT剂量是否重要？剂量是否重要？v SOAP研究表明，脓毒血症伴研究表明，脓毒血症伴AKI未存活着，液未存活着，液体呈明显正平衡，早期干预（入体呈明显正平衡，早期干预（入ICU后后48h内）改内）改善预后（善预后（Crit Care 12，R74）v 尿量不完全反应尿量不完全反应GFR，特别是用利尿剂者，依赖，特别是用利尿剂者，依赖尿量会延缓透析治疗，发生尿量会延缓透析治疗，发生AKI后后12h内是否透析内

7、是否透析影响预后影响预后v ATN研究没有考虑液体平衡是影响预后的因素研究没有考虑液体平衡是影响预后的因素Mehta，Nat Clin Prac Nephrol 2009，5:10Saudan KI 2006, 70：1312谢 谢Crowley CJASN 2008, 3：955Crowley CJASN 2008, 3：955原因原因百分率（百分率（%）可变的妨碍因素可变的妨碍因素 无知情同意书无知情同意书21.4 病人或替代人拒绝病人或替代人拒绝10.9 无替代者无替代者7.0 纳入窗纳入窗 原始原始6.6 修正后修正后2.3 犹豫不决犹豫不决4.4 医生拒绝医生拒绝2.7 其他研究其他

8、研究2.3不可变妨碍因素不可变妨碍因素 CMO/临终临终11.8 慢性病慢性病7.8 慢性肾脏病慢性肾脏病7.6 肥胖肥胖5.9v强化治疗组强化治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 6次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积分3-4） CVVHDF 35ml/kg/h（透析液（透析液+超滤液）或超滤液）或SLED 6次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4v稍强治疗组稍强治疗组 血流动力学稳定（血流动力学稳定（SOFA CVS积分积分0-2） IHD 3次次/W，每次，每次Kt/V目标值目标值1.2-1.4 血流动力学不稳定（血流动力学不稳定（SOFA CVS积分积