2015药品零售GSP相关记录和凭证范本

1、供货单位销售人员审核表审核日期： 年 月 日供货单位名称销售人员姓名身份证号户口所在地住址销售人员 联系电话所在单位 联系电话在公司所属 部门及职务后无购销员 资格授权委托书 开具日期授权委托书 截止日期授权销售地域授权销售 品种（类别）审核 人员 意见审核人员：年 月 日质量 部门 意见质量负责人：年 月 日审批 意见企业负责人：年 月 日备注附件：加盖供货单位公章原印章的销售人员身份证复印件；加盖供货单位公章原印章 和法定代表人印章或者签名的授权书，授权书载明被授权人姓名、身份证号码，以及 授权销售的品种、地域、期限；合格供货方一览表档案编号企业名称11合格供货方（首营企业）审批表编号：填

2、表人：建档日期：，年 月 日企业名称经营方式生产口批发口地 址年销售额万元法定代表人业 务联系人电话企业负责人药品经营许可证有口 无口有效期 年 月日至年 月 日止药品生产许可证有口 无口有效期 年 月日至年 月 日止GSPffi 书有口 无口有效期 年 月日至年 月 日止GMP证书有口 无口有效期 年 月日至年 月 日止营业执照有口 无口有效期 年 月日至年 月 日止法人授权委托书有口 无口有效期 年 月日至年 月 日止印章、随货同行 单（票）样式有口 无口组织机构代码证有口 无口税务登记证有口 无口质量保证协议有口 无口采购 人员 意见业务负责人：年 月 日实地考察已通实地考察口不需实地考

3、察口。考察人：年 月 日质量 部门 综合 评价质量负责人：年 月 日审批意见企业负责人：年 月 日备注附件：加盖其公章原印章的以下资料：（一）药品生产许可证或者药品经营许可证复 印件；（二）营业执照及其年检证明复印件；（三）药品生产质量管理规范认证证书或者 药品经营质量管理规范认证证书复印件；（四）相关印章、随货同行单（票）样式； （五）开户户名、开户银行及账号；（六）税务登记证和组织机构代码证复印件。 （七）质量保证协议。首营品种审批表编号：填表人：建档日期： 年 月日药品通用名称品不性别处方药 OTC冏品名称齐型颗粒剂 片剂 口其它批准文号储存条件后效期生产企业GMP证书号规格装箱规格适应

4、症出厂价零售价供货联系人电话传真邮箱质量状况该品种年内有无发生严重质量问题。有口无口业务 部门 意见业务负责人：年 月 日质量 部门 综合 评价质量负责人：年 月 日审批 意见企业负责人：年 月 日备注附件：加盖原印章的药品生产或者进口批准证明文件，包括注册批件和质量标准、包 装、标签、说明书等（注册批件和质量标准应为复印件，质量标准为药典标准的收集 药典即可，包装、标签、说明书等资料可以为 PDF等电子文档形式）人员健康档案记录表文件编号:姓名性别编号部门岗位出生年月学历职务职称健康检查情况日期检查地点检查项目及结果处理意见登记人备注备注：将健康证复印件附后药品零售企业从业人员健康检查汇总表

5、填表单位： 记录人： 填写时间：年 月 日企业员工总数应接受体检人数实际接受体检人数序 号档案 编号姓名性 别年龄工作岗位体检机构体检 时间检查项目检查结果采取措施备注12345678910药品零售企业员工培训计划及实施记录表填表单位： 年度：序号培训内容培训 方式培训 时间学时地点授课人受训人 姓名考核 方工C考核 结果备注12345678910备注：将培训讲义、培训笔记、考核（考试卷纸）等附后。质量管理文件审核修订记录表填写单位：填写日期： 年 月 日文件名称原行文时间原文字号 及版号原文发 放数量审核（修订）内容：审核（修订）单位修订人员审核（修订）时间审核人员参与审核（修订） 部门及人

6、员签名质量 部门 综合 评价质量负责人：年 月 日审批 意见企业负责人：年 月 日备注药品陈列/储存环境温湿度监测记录表填表单位：适宜温度范围 C 适宜相对湿度范围35%75% 年 月日期上午下午t己录员温度 C相对 湿度 %调控措施米取措施后温度 C相对 湿度 %调控措施米取措施后C湿度 %C湿度 %12345678910111213141516171819202122232425262728293031冷藏（冷冻）药品储存环境温度监测记录表填表单位： 适宜温度范围 C年 月日期上午下午t己录员温度C调控措施米取措施后温度C调控措施米取措施后温度c温度C1234567891011121314

7、1516171819202122232425262728293031不合格药品处理记录表填表单位： 年度：药品名称生产企业供货单位批号肩效期至规格数量不合格 原因处理 意见处理时间及 力式处理结果经办人药品购进、验收记录表填表单位： 年度：购货 日期药品名称剂型规格批号生产日期后效期生产企业批准文号供货企业到货 数量到货 日期验收 合格 数量验收 结果验收 人验收 日期药品拆零销售记录表填表单位： 年度：药品名称批号规格生产企业拆零日期后效期分拆人员复核人员售完日期销售记录销售数量销售日期销售人员中药饮片清斗、装斗复核记录表填写单位： 年度：药品 名称原约材清斗 数量 (kg)原约材 批号清斗

8、人批号装斗数量 (kg)操作人操作时间质量 状况复核人复核日期检查日期药品名称生产企业药品批号有效期至规格数量质量状况养护措施处理结果备注一般品种：本月共检查养护 种药品，其中等几个品种存在质量问题（见附表），其余品种质量合格。养护员（签名）：填写单位:年度:药品质量养护记录表养护员：中药材购进、验收记录表填表单位： 年度：购货 日期药品名称规格批号生产日期生产企业批准文号供货企业到货 数量到货 日期验收 合格 数量验收 结果验收 人验收 日期药品销售记录表填表单位： 年度：销售日期药品名称剂型规格批号生产日期后效期生产企业批准文号供货企业销售 数量销售 人员备注药品召回记录表填表单位： 年度

9、：药品名称剂型规格批号生产日期后效期生产企业批准文号召回 日期召回 数量召回原因备注冷藏（冷冻）药品购进、验收记录表填表单位： 年度：购货 日期药品名称剂型规格批号生产 日期后效 期生产企业批准文号供货企业运输 方式运输 时间运输过 程温度 （是否 合格）到货 数量到货 日期验收 合格 数量验收 结果验收 人验收 日期含麻黄碱类药品销售记录表填表单位： 年度：销售日期药品名称剂型规格批号生产日期后效期生产企业批准文 号销售 数量购买人 姓名购买人身份证号码ii药店名称（蛊章）111药品拆零包装袋药品名称：规 格：前用法：一日次饭后用量：一次片（粒）肩效期至：年 月 日批 号：: 11 !i 1

10、 i i !i 1 i iia i i ! aii j! i i药品质量查询（投诉）登记信息来源单位口：查询口投诉口方式：电话来函口上门姓名日期查询（或投诉）内容：记录人：年月日调查结果记录：记录人：年月日处理结果与答复情况：质量负责人：年月日设施设备养护、维修记录表填表单位（盖章）：记录日期 （年月日）设备 编号设施设备名称设施调试 目的养护、维修 操作人备注药品采购质量评审表编号： 制表人：建档日期： 年 月 日药品名称冏品名称外文名称齐型规格后效期质量标准批准文号储存条件生产企业建档类别首营品种口主营品种口不稳定品种口重点检测品种口药品包装、标签和说明书规范情况：质量状态记录进货日期产品

11、批号进货 数量质量评审处理措施备注收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口收货拒收口验收不合格口销后退回口售后投诉口其他口药品不良反应/事件报告表单位名称：电话：报告日期： 年 月 日患者姓名性别联系方式家族药品不良反应/事件：有口 无口 不详口既往药品不良反应/事件情况：有口 无口不详口不良反应/ 事

12、件名称：不良反应/事 件发生时间：不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：冏品名称通用名称（含剂 型，监测期内品种 用*注明）生产厂家批号用法用量用药起止时间用药原因怀 疑 药 品并 用 药 品不良反应/事件的结果： 治愈口好转口有后遗症口原患疾病：对原患疾病的影响： 不明显病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有口 无口 不详口 国外有无类似不良反应（包括义献报道）： 有口 无口 不详口关联性 评价报告人： 肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：药品陈列环境检查记录表检查日期:检查项目检查结果处理措施调温控湿

13、设备齐全口 不齐全口 完好口 破损口通风设备齐全口 不齐全口 完好口 破损口防虫、防鼠设施齐全口 不齐全口 完好口 破损口柜台、货架完好口 破损口陈列药品避光符合要求口不符合要求口地垫完好口 破损口药品包装完好口 破损口清洁卫生后口无口门、窗、锁、防护栏完好口有安全隐患口消防器材能正常使用口不能正常使用口电源线完好口 破损口设施设备一览表填表单位（盖章）： 建档日期：年 月 日设备 编号设施设备名称规格型号生产厂家购置 价格购置 日期启用 日期配置 地点用途用限 使年使用与维 护负责人备注计量器具、温湿度监测设备检定记录表填表单位：器具名称型号分度值制造厂商准确度等级检定周期周期检定记录检定日期检定情况结论检验员重点养护药品品种确定表填表单位：