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文档简介

1、院前急救出诊工作制度*人民医院120出诊院前急救病历病案号：（填写和/或钩1患者姓名：性别：口男女年龄：科别：口急诊科口科住址 单位 联系电话:发病现场：报警电话：口经120来电时间：年月日时分出诊时间：时分到达现场时间：日时分离开现场时间：日时分送达地点：本院口送达时间：日时分主诉：病史提供：（患者亲友他人）主要病史：主要体征：TC p P次/分，R次/分，BP/mmHg（kPa）意识：口正常模糊口瞻妄口昏迷口丧失瞳孔：正常口扩大口缩小口不等对光反射：口正常口迟钝消失皮肤：口正常苍白发红黄染青紫口湿冷与诊断相关的必要体检记录（头、颈、胸、心、肺、腹、腰、脊柱、四肢等）：辅助检查：血糖口 Sa

2、Q心电图其他初步诊断：抢救记录（包括急救措施和药物）：院前病情转归：口好转口无变化口加重口死亡：口到达时已死亡口经现场急救无效口途中死亡出诊 结果：口拒绝治疗口现场治疗口送往医院拒绝送院口转送上级医院出诊医生：出诊护士：出诊司机：*人民医院院前急救病员（或代理人）签字单（钩出并签字）口 1患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制, 患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重， 严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、 车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；随车家属在途中发生意外，医院不承担责任。如果您能够确信理解以上情况并同意转送请签名。病员（

3、代理人）签名：（请写明同意或不同意）签字时间：年 月日时分口 2拒绝现场检查、治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。病员（代理人）签名签字时间：年 月日时分 3患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往。病员（代理人）签名签字时间：年 月日时分 4经过慎重考虑，拒绝医生建议，决定不送医院。病员（代理人）签名签字时间：年 月日时分 5病情危重，放弃治疗，在搬运、护送途中，病员随时可能病情恶化或心跳、呼吸停止，表示 理解，要求送回家。病员（代理人）签名签字时间：年 月日时分 6救护车到达时，病员已离开现场。代理人或目击证人

4、签名签字时间：年 月日时分 7救护车到达时，病员心跳、呼吸已停止。病员代理人或证人签名签字时间：年 月日时分 8确认等候时间从时分开始至时分结束。病员（代理人）目击证人签名签字时间：年 月日时分 9按照相关规定，为了保障及时给其他患者提供紧急的救援服务，救护车不承担运送已经确认 死亡的患者，请家属或代理人给予理解并配合我院工作。 10伤病员因病情危重现场抢救无效，经严格确认符合死亡标准和停止继续抢救法定标准。 代理 人或证人签名 10附加表述：伤病员姓名签字人与病员关系谈话医生签名：签字时间：年 月日时分填写说明1、要求病员（代理人）在相应条款中签名。2、一般情况下，在病人搬运前做好签字手续。3、特殊情况下，报请110协助处理。遇车祸等特殊情况，如警方指定医院，则请求警方在相

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