高血压初始单片复方制剂治疗更多心血管获益学习教案

1、会计学1高血压初始单片复方制剂治疗更多心血高血压初始单片复方制剂治疗更多心血管获益管获益第一页，编辑于星期三：八点 四十一分。第1页/共109页第二页，编辑于星期三：八点 四十一分。1/10万人万人第2页/共109页第三页，编辑于星期三：八点 四十一分。注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C1.04 mmol/L、糖尿病(FBG7.0 mmol/L)、肥胖（BMI28kg/m2）第3页/共109页第四页，编辑于星期三：八点 四十一分。第4页/共109页第五页，编辑于星期三：八点 四十一分。Patricia M Kearney, et al. Lance

2、t. 2005;365:217-23. l 2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%成熟的市场 印度 拉美及加 中东地区 中国中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家高血压患者数(百万)2000年2025年2.91.501234第5页/共109页第六页，编辑于星期三：八点 四十一分。第6页/共109页第七页，编辑于星期三：八点 四十一分。第7页/共109页第八页，编辑于星期三：八点 四十一分。第8页/共109页第九页，编辑于星期三：八点 四十一分。注：一项对17个国家的1259位全科

3、医生进行的全球性调查研究依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗等是血压难以达标的重要原因是血压难以达标的重要原因医生比例 %2426344172020406080依从性差未及时联合治疗单药疗效不佳无法耐受加量副作用剂量 调整繁琐血压不达标原因调查Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2007;23(4):783-91.第9页/共109页第十页，编辑于星期三：八点 四十一分。Peter Bramlage, et al. Current Medical Research an

4、d Opinion. 2007;23(4):783-91.注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究国外医生高血压指南参照情况3530252015105031191733当地当地指南指南JNC7ESC/ESHWHO其他其他指南参照率 %国际权威指南参照率低虽然73%的医生认为及时联合治疗更有利于血压达标但是大部分医生仍保持等待和观望态度仅20%的患者在单药降压未达标后给予联合治疗l文章指出：提高对指南推荐的执行力度将有助于血压达标，更多心血管获益第10页/共109页第十一页，编辑于星期三：八点 四十一分。血压达标需要多种药物联合治疗血压达标需要多种药物联合治疗Pantelis

5、 A. Sarafidis, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008;10:130-9.研究(收缩压达到)抗高血压药物平均种类HOT(138mmHg)UKPDS(144mmHg) ALLHAT(138mmHg) INVEST(136mmHg)MDRD(132mmHg) ABCD(132mmHg) AASK(128mmHg) IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)0 1 2 3 4 “随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药”“超过2/3的高血压病人需两种或 两种以上不同类别的药物，而 不是只用一个药物来有

6、效控制血压” JNC7(2003) “越来越多的研究证据显示，只有当 至少2种药物联合使用时才可有 效控制血压”ESH/ESC(2009)中国高血压防治指南(2005)血压超过目标值血压超过目标值20/10mmHg时应起始联合治疗时应起始联合治疗第11页/共109页第十二页，编辑于星期三：八点 四十一分。2007年ESC指南Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007;25:1105-87.l 高风险患者应起始联合治疗并 较快调整剂量使血压达标l 大多数患者需一种以上药物联合降压达标第12页/共109页第十三页，编辑于星期三：八点 四

7、十一分。起始联合治疗较单药序贯和阶梯疗法达标率更高起始联合治疗较单药序贯和阶梯疗法达标率更高Mourad, et al. J Hypertens. 2004;22:2379-86.Ross D. Feldman, et al. Hypertension. 2009;53:646-53.注：达标定义为血压140/90mmHg；单药序贯：阿替洛尔起始，如需要转换为氯沙坦，氨氯地平； 阶梯治疗：缬沙坦加量，如需要与氢氯噻嗪联合治疗起始联合 单药序贯 阶梯治疗62%49%47%p=0.01p=0.00564.7%52.7%A+D起始联合 单药起始治疗 p=0.026n=180 n=176 n=177n

8、=802 n=1246治疗9个月治疗6个月第13页/共109页第十四页，编辑于星期三：八点 四十一分。M R Law, et al. BMJ.com 2003;326:1427.Wald, et al. AJM, 2009;122(3):290-300.l 354项随机、双盲、安慰剂对照研究：单药加量后血压降幅多不显著l 联合治疗的血压平均降幅是单药加量的4.5倍利尿剂受体阻滞剂ACEICCB血压降低值(mmHg)8.88.8051015添加其他类型药物单药剂量加倍利尿剂 受体阻滞剂ACEICCB 所有种类1.040.191.001.160.891.010

9、.230.20.370.20.811.2收缩压降低比例第14页/共109页第十五页，编辑于星期三：八点 四十一分。J. Jaime Caro, et al. CMAJ 1999;160:41-6.初始6个月内变更治疗方案增加6-12个月时中断治疗风险的评估治疗方案改变1次治疗方案改变2次或更多* 与无改变者相比，p0.05中断治疗风险升高升高7%中断治疗风险升高升高25%*n=22000第15页/共109页第十六页，编辑于星期三：八点 四十一分。Hans Lithell, et al. J Hypertens 2003;21:875-86.p=0.04一开始即降压治疗组

10、n=24773个月后开始降压治疗组 n=2460100%72.2%非致死性脑卒中(平均随访3.7年)风险降低27.8%第16页/共109页第十七页，编辑于星期三：八点 四十一分。VALUE: Systolic blood pressure in studyJulius S et al. Lancet. June 2004;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(or final visit)5.0Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine1.0Valsartan (N =

11、 7649)Amlodipine (N = 7596)135140145150155mmHgMonths(or final visit)Sitting SBP by Time and Treatment GroupBaseline12448234612183036425460664.0 mmHg第17页/共109页第十八页，编辑于星期三：八点 四十一分。Weber MA, et al. Lancet 2004;363:2049-51.与未达标者相比，p0.05风险降低风险降低25%达标患者 n=10755未达标患者 n=4490100%100%100%100%75%55%79%64%注：达标定

12、义为SBP140mmHg致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心衰住院风险降低风险降低45%风险降低风险降低21%风险降低风险降低36%第18页/共109页第十九页，编辑于星期三：八点 四十一分。早期血压差异，更多早期血压差异，更多CV获益获益ASCOT研究研究Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2005;366:895-906.l 研究早期(1年)，两组血压即出现显著差异A方案B方案n=9639收缩压 mmHg120140160180年基线0.511.522.533.544.555.5137.7136.1随访结束 163.9164.1n=9618平均差异=2.7，

13、p0.0001l B方案患者CV风险显著低于A方案患者A：阿替洛尔氢氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001脑卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001发生率 %p=0.0003年第19页/共109页第二十页，编辑于星期三：八点 四十一分。Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension. 2009; 27:2121-58.满意度高减少停药2l血压不达标是患者中断治疗的常见原因l起始联合治疗可以增加患者降压治疗信心，减少治疗中断比例更早达标更多获益1尤其对于高危患者，起始联合治疗可带来获益：心血管(CV)事件可能在极短时间内出现，应立即开始保护性

14、干预措施，尽早控制血压达标l 降压的保护效应可在开始治疗后的很短时间内就出现l 起始联合治疗更大程度降低血压，使患者血压迅速达标第20页/共109页第二十一页，编辑于星期三：八点 四十一分。第21页/共109页第二十二页，编辑于星期三：八点 四十一分。第22页/共109页第二十三页，编辑于星期三：八点 四十一分。对抗RAAS激活后的升压负向调节作用增强利尿剂的降压疗效反射性引起RAAS激活增强RAASI敏感性增强ARB降压疗效利尿剂减少血容量降低外周血管阻力降低血压选择性阻滞AT1受体，降低血压ARBDavid T Nash, South Med J. 2007;100(4):386-92.第

15、23页/共109页第二十四页，编辑于星期三：八点 四十一分。Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-96.注：多中心、随机、双盲研究，690例原发性高血压患者随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗，4周后若对治疗 无反应则改为复代文80/12.5mg或氨氯地平10mg，共随访12周4 周12 周-30-25-20-15-10-50舒张压收缩压舒张压收缩压血压平均改变(mmHg)复代文 80/12.5mg氨氯地平 10mg缬沙坦 80mg (n=342)氨氯地平 5mg (n=348)-19.5-20.2-10.3-10.1-26.4-26.4-

16、13.8-14.3治疗组之间 p=NS治疗组之间 p=NS第24页/共109页第二十五页，编辑于星期三：八点 四十一分。DH Zappe, et al. Journal of Human Hypertension. 2010;24:483-91. 注：6周、前瞻性、多中心、双盲对照研究：复代文 160/12.5mg (n=213)坐位收缩压变化基线治疗2周后138.5mmHg-22.5mmHg坐位舒张压变化-12.3mmHg85.9mmHg基线治疗2周后l 平均达标时间：2.8周161.0 mmHg98.2 mmHg第25页/共109页第二十六页，编辑于星期三：八点 四十一分。Wellingt

17、on K, et al. Drugs 2002;62:1983-2005.Ridker PM, et al. Hypertension. 2006;48:73-9. Data on file. Study CVAH631DUS02. Novartis Pharmaceuticals Corporation.l一项针对28005名轻、中、重度高血压患者为期3个月的研究显示：无论既往有无进行降压治疗，复代文总有效率达89%肥胖高血压患者BMI 30kg/m2单纯收缩期高血压患者老年高血压患者(65岁)伴糖尿病的高血压患者治疗第2周SBP与基线相比的平均变化值(mmHg)-21-23-24-25-2

18、5-24-23-22-21-20l 多中心、随机、开放研究第26页/共109页第二十七页，编辑于星期三：八点 四十一分。ARB 同时扩张动脉和静脉 减少外周性水肿 肾脏：同时扩张入球和出球小动脉 具有心衰和肾保护的循证医学证据CCB 主要扩张动脉 毛细血管阻力增加，外周性水肿常见 肾脏：主要扩张入球小动脉 具有减少心肌缺血的循证医学证据 SNS RAS ARB+CCB 对对SNS和和RAS 活性、血管扩张、肾功能的影响活性、血管扩张、肾功能的影响第27页/共109页第二十八页，编辑于星期三：八点 四十一分。轻度高血压轻度高血压1140-160140-160MSSBP较基线的平均变化值 (mmH

19、g)01020304050中度高血压中度高血压160-180重度高血压重度高血压2180 mmHg缬沙坦缬沙坦/ /氨氯地平对各级高血压患者的降压疗效氨氯地平对各级高血压患者的降压疗效中度高血压中度高血压160-1801Smith et al. J Clin Hypertens 2007;9:35564 (Dose 10/160 mg)2 Destro et al. J Am Soc Hypertens 2008;2:294302(Dose 10/160 mg)第28页/共109页第二十九页，编辑于星期三：八点 四十一分。总总b b-blockerCCBARBACEI利尿剂利尿剂随机治疗试验前

20、应用的降压药种类随机治疗试验前应用的降压药种类治疗治疗8周后与基线比收缩压压水平变化周后与基线比收缩压压水平变化 (mmHg)随机随机, 双盲双盲, 多国多国, 平行对照研究平行对照研究, 治疗治疗16周周缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 160/10 mg缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 160/5 mgN=440449765553701751759210541390510152025Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594第29页/共109页第三十页，编辑于星期三：八点 四十一分。随机随机, 双盲双盲, 多国多国, 平行对照研究，治疗平行对照

21、研究，治疗16周周缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平5/160 mgn=440n=369n=71n=449n=375n=74治疗治疗16周末周末160/5mg组和组和160/10 mg组分别有组分别有45.9% and 40.7%的糖尿病患者的糖尿病患者BP 低于低于130/80mmHgPatients (%)Allemann et al. J Clin Hypertens 2008;10:18594 缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平10/160 mg第30页/共109页第三十一页，编辑于星期三：八点 四十一分。*p0.05 缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 vs. 氨氯地平单药治疗氨氯地平单药治疗I

22、SH = 单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 ( 140 and 90 mmHg)肥胖定义为肥胖定义为BMI 30 kg/m2氨氯地平氨氯地平 10 mg糖尿病糖尿病老年老年( 65 yrs)治疗治疗4周后周后 MSSBP (mmHg)的下降幅度的下降幅度8689789846551341453436单纯收缩期高单纯收缩期高血压血压重度重度( 180 mmHg)肥胖肥胖*29.721.730.222.040.131.727.222.929.522.7缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平 160/10 mg-45-40-35-30-25-20-15-10-50Destro et al. J Am Soc

23、Hypertens 2008;2:294302第31页/共109页第三十二页，编辑于星期三：八点 四十一分。第32页/共109页第三十三页，编辑于星期三：八点 四十一分。第33页/共109页第三十四页，编辑于星期三：八点 四十一分。 单片复方制剂单片复方制剂(复代文复代文)显著增加患者治疗持续性和依从性显著增加患者治疗持续性和依从性Brixner DI, et al. Curr Med Res Opin 2008;24(9):2597-607.l比较使用复代文和使用缬沙坦/氢氯噻嗪自主联合患者治疗持续性和依从性，共随访12个月持续性(1年内未发生治疗中断事件) SPC组 n=1628自主联合组

24、 n=561p0.001p0.001依从性54%19%62.1%53.0%注：中断治疗定义为停药且未服用其他药物达60天，依从性以实际治疗时间/总体处方用药时间评估第34页/共109页第三十五页，编辑于星期三：八点 四十一分。单片复方制剂达标率显著高于单片复方制剂达标率显著高于2片药物自由联合片药物自由联合Joanne Chang, et al. Curr Med Res Opin 2010; 26:2203-12.l比较使用以缬沙坦为基础的SPC组和其他ARB为基础的自由联合组降压治疗的达标率3个月达标率比较p=0.01SPC组 n=414 自由联合组 n=3986个月达标率比较p=0.01

25、69.1%59.2%28.9%31.1%第35页/共109页第三十六页，编辑于星期三：八点 四十一分。由由45254525例高血压患者参与的为期例高血压患者参与的为期1313个月倍博特与个月倍博特与ARB+CCBARB+CCB对照研究。对照研究。Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887. Zeng F, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26(12):2877-2887. 第36页/共109页第三十七页，编辑于星期三：八点 四十一分。第37页/共109页第三十八页，编辑于星期三：八点 四十一分。第

26、38页/共109页第三十九页，编辑于星期三：八点 四十一分。Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009, 27:2121-58.“只要有可能，起始联合治疗应优先选用单片复方制剂，简化治疗方案，提高患者依从性”第39页/共109页第四十页，编辑于星期三：八点 四十一分。第40页/共109页第四十一页，编辑于星期三：八点 四十一分。Chobanian AV, et al. JAMA.2003 289(19):2560-72.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2007;25:1

27、105-87.Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.l 超过目标血压值20/10mmHg的高血压新患者 推荐起始联合治疗1、2l ESC指南3：起始联合两大原因更早达标、更多获益满意度高、减少停药WHOWHYHOWWHICHl 需起始联合治疗的患者应优先选用单片复方制剂， 简化治疗，依从性更佳 l 指南推荐联合治疗优化组合,ARB+利尿剂/CCBl复代文复代文,倍博特卓越的降压优势第41页/共109页第四十二页，编辑于星期三：八点 四十一分。第42页/共109页第四十三页，编辑于星期三：八点 四十一分。第

28、43页/共109页第四十四页，编辑于星期三：八点 四十一分。第44页/共109页第四十五页，编辑于星期三：八点 四十一分。第45页/共109页第四十六页，编辑于星期三：八点 四十一分。第46页/共109页第四十七页，编辑于星期三：八点 四十一分。第47页/共109页第四十八页，编辑于星期三：八点 四十一分。第48页/共109页第四十九页，编辑于星期三：八点 四十一分。第49页/共109页第五十页，编辑于星期三：八点 四十一分。第50页/共109页第五十一页，编辑于星期三：八点 四十一分。第51页/共109页第五十二页，编辑于星期三：八点 四十一分。第52页/共109页第五十三页，编辑于星期三：

29、八点 四十一分。第53页/共109页第五十四页，编辑于星期三：八点 四十一分。第54页/共109页第五十五页，编辑于星期三：八点 四十一分。第55页/共109页第五十六页，编辑于星期三：八点 四十一分。第56页/共109页第五十七页，编辑于星期三：八点 四十一分。第57页/共109页第五十八页，编辑于星期三：八点 四十一分。第58页/共109页第五十九页，编辑于星期三：八点 四十一分。第59页/共109页第六十页，编辑于星期三：八点 四十一分。第60页/共109页第六十一页，编辑于星期三：八点 四十一分。第61页/共109页第六十二页，编辑于星期三：八点 四十一分。第62页/共109页第六十三

30、页，编辑于星期三：八点 四十一分。第63页/共109页第六十四页，编辑于星期三：八点 四十一分。第64页/共109页第六十五页，编辑于星期三：八点 四十一分。第65页/共109页第六十六页，编辑于星期三：八点 四十一分。第66页/共109页第六十七页，编辑于星期三：八点 四十一分。第67页/共109页第六十八页，编辑于星期三：八点 四十一分。第68页/共109页第六十九页，编辑于星期三：八点 四十一分。第69页/共109页第七十页，编辑于星期三：八点 四十一分。第70页/共109页第七十一页，编辑于星期三：八点 四十一分。第71页/共109页第七十二页，编辑于星期三：八点 四十一分。第72页/共109页第七十三页，编辑于星期三：八点 四十一分。第73页/共109页第七十四页，编辑于星期三：八点 四十一分。第74页/共109页第七十五页，编辑于星期三：八点 四十一分。第75页/共109页第七十六页，编辑于星期三：八点 四十一分。第76页/共109页第七十七页，编辑于星期三：