个案护理病历

1、辩证施护个案护理病历科别内三姓名 罗美顺 诊断 慢性胃炎伴出血2011年2月8日责任护士： XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42床号19 住院号31946职业 个体 民族 _文化程度初中 婚姻状况：未婚、已婚、丧偶 宗教信仰：无 有过敏史：无有发病节气立春入院时间2012年 月8日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医门肮痛证型肝郁脾虚西医慢性门炎主诉 胃腕痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脫痛1年再发加重1周于2012年2月8日9:00步行入院，伴有返酸 暧气，乏力,纳寐欠佳，二便调既往史生命体征：T 36.5 °C P 70 次/分R 20

2、次/分BP 110/70 mm Hg 体重 40 kg二、四诊内容（-）望诊:1.神志： 面色： 形态： 皮肤： 舌象： 舌苔：2.3.4.5.6.有神、如常、自如、正常、舌质：倦怠、烦躁、嗜睡、谑妄、昏迷、英他_红润、两嫌潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他_ 半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他. 黄染、苍白、淡红、淡白、（二）闻诊:紫纟甘、压疮、 红绛、紫暗、 黄厚、爆裂、 審涩、失语、（三）问诊:潮红、溃烂、其他_腐、膩、其他呻吟、回答不切题、胡言乱语、英他无苔、薄白、薄黄、淸楚、低微、嘶哑、如常、气促、缓慢、无、有：无痰、有痰：色（白、黄、铁锈、血痰）：质（淸稀、黏稠、

3、）：其他1.语言： 呼吸： 咳嗽： 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）、苴他.2.3.4.喘息气粗、英他1.饮食：口渴：听力：视力：睡眠：大便：小便：嗜好：2.3.4.5.6.7.8.正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕叶、禁食、其他. 正常、正常、正常、正常、正常、正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他下降（左、右）、耳聋、其他下降，失明（左、右）、其他难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他_便秘、秘结、柏油样、便浦、泄泻、失禁、造口、其他_频数、尷闭、尿少、失禁、留置尿管、造痿、血尿、混浊、疼痛、其他1. 脉象：2. 胶腹：三、心理社会评估2.情志：平和、开朗

4、、（四）切诊:无、吸烟、饮洒、酸、甜、辣、肥甘、其他正常、浮、沉、迟、数、眩、滑、涩、洪、细、结代、短细、其他正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他2.对疾病：了解、部分了解、不了解4.经济状况：6.生活起居：医保、合住、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他3.家庭关系：和睦、紧张、其他一5.自理能力：自理、需协助、不能自理自费、新农合、英他. 独居、苴他主管护士签名XXX上级护士或护士长签名XXX时间 2012 年月8日护理诊断/问题项目表科别 内三 姓名 罗美顺 性别 女 年龄床号19住院号31946日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名2012-2-810:舒适的改变-胃胶胀痛：

5、（与胃粘膜炎XXX2012-2-1AXXX00性病变有关）22012-2-810:忧郁：（与病情反复病程迁延有关）XXX2012-2-1BXXX0002012-2-816:营养失调：低于机体需要量（与纳呆、XXX2012-2-1BXXX00消化吸收不良有关）22012-2-817:睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴XXX2012-2-1AXXX00有关（久病体虚、情志所伤）42012-2-916:活动无耐力:（与体虚、不愿活动有关）XXX2012-2-1AXXX0042012-2-909:恐惧：（与肠镜检査有关）XXX2012-2-9AXXX00评价：A.已解决，稳宦。B.基本解决，有明显改善。

6、C变化不明显，稍有缓解。D. 无进展，未解决。E. 恶化。护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情 观察、临症（证）护理、健康（康复）指导1P舒适的改变肖脫胀痛8210:00 1）嘱病人多卧床休息2）注意胃胶部保暖，特别是做腹部艾灸时3）胃腕部胀痛时可顺时针按摩部，或按压内关、合谷、足三里4）参巡视、乡9病人交谈，或幵电视给病人看以分散其注总力5）中药宜热服，服后盖被保暖2P忧郁8210:001）注重病人的精神调摄，多给予蔬导，使其神志安宇，精神愉快2）指导家属多关心.多安慰病人3）指导病人多吃深水鱼、菠菜及适量的香蕉以调节情绪，给予脾胃病饮食养生知识宣教:如饮食中加

7、一些当归、黄茂、酸枣仁、白合、园肉等以健脾养心安神、4）遵医嘱予抗忧郁药物口服3P营养失调：低于机体需要量8216:001）给病人讲解饮食调理的重要性、必须性、长期性2）鼓励病人高蛋白、高维生素、高热量、易消化的软食或半流食，注意食物的色香味，少量多餐，不宜过饱，忌辛辣、肥甘粘腻、寒凉之品，忌浓茶、咖啡、及酸性等刺激性饮料。3）忌喝浓的鸡汤及过甜的食物以免胀气，如暧气频频、皖腹胀满不适可常吃山楂神曲茶4P睡眠形态紊乱：与阴阳失交阳不入阴有关8227:001）指导病人生活起居有节、生活规律,2）病人睡前遵医嘱予足浴，忌谈论兴奋话题3）保持病区安静，为病人提供最好的睡眠环境5P 活动无耐力9210

8、:001）与病人沟通，给其解释适当参加体力活动以增强体质的必要性2）讲解活动的H的、方法、注意事项，并商讨活动计划16:002）指导病人活动：循序渐进，床上一床边一室内一室外，注意安全，可采取散步、做操等，活动量逐渐增加，以不感到疲劳为宜6P恐惧9/209:001）加强护患沟通，耐心地向患者介绍检查方法、安全性、医生的技术水平指导患者术中与医生的配合技巧，尽最大努力减少患者的应激反应2）护士交谈时语言诚恳、亲切，通过交谈解除病人的忧虑和恐惧，减轻患者的心。理负担，以征得患者的同意及合作9允09:30 3）指导患者服药饮水,接着排6次7次大便，直至大便为清水样，中午禁食，下午开始检查，需有家属陪

9、同，检查前进食固体食物，禁水9/215:004）术中动作轻巧、准确地配合医生插镜。插镜开始至肠镜到达回盲部全过密切观察病人的面色、心率、脉搏、腹部情况，注意询问病人的感受， 预防检 查中出现的并发症如肠出血，肠穿孔的发生。出院评估表科别内三姓名罗美顺床号19住院号31946入院日期2012-02-08手术日期出院日期2012-02-18手术名称出院诊断：中医 丹胶痛 四医慢性胃炎疾病转归：痊愈.好转、稳圧、恶化、自动岀院、死亡。出院评估1. 对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。2. 心理状态：稳立、焦虑、压抑、否认、对抗。3. 自理能力：自理、协助（进食、入厠、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖

10、。4. 皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。5. 宣教内容：自理技能、就诊抬导、功能锻炼、病因预防、心理护理。&宣教方式：讲解、示范、宣传单。7. 对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。8. 并发症：无、有（肺部感染、尿路感染、压疮、伤口感染、静脉炎、口腔感染）。二、出院指导（一）用药指导1. 按医嘱服药 奥美拉哇 每次2# 12小时1次2. 特殊用药指导无（二）养生指导1. 生活起居起居有常，生活规律，温湿度适宜2. 情志调丹畅情志，增加户外活动，增加社交4. 日常活动 宜低强度：慢跑、登山、气功、做早操5. 功能锻炼无（三）特殊指导（包括复诊时间和就医指征）宦期复査门镜不适时随时就诊主管护士 XXX护士长或上级护士 XXX日期2012 年02 月18 日护理体会（小结）：1、胃病属于慢性疾病，不是一朝一夕可以治好的，普遍存在反复发作现象。现代社会的快 节奏总让人们为如何保胃伤透了脑筋，胃病应三分治七分养，慢性胃炎的护理工作十分重要, 在临床治疗慢性胃炎及预防发作中发挥着重要的作用。2、针对慢性胃炎，从生活、药物、心理上进行全面积极