急性呼吸衰竭实用教案

1、呼吸衰竭的定义(dngy) 由于外呼吸由于外呼吸(hx)(hx)功能严重障碍，功能严重障碍，在海平面状态呼吸在海平面状态呼吸(hx)(hx)空气的条件空气的条件下，下，PaO260 mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg所致的临床综合征所致的临床综合征第1页/共55页第一页，共56页。 脑部疾患：外伤(wishng)，脑血管病， 脊髓及神经肌肉疾患：外伤(wishng)，感染，GBS，MG， 胸廓疾患：外伤(wishng)，畸形，积液（气）， 上呼吸道疾患：会厌炎，喉水肿， 下呼吸道疾患：COPD，支气管哮喘，肺炎，ILD，ARDS， 肺血管疾患：肺栓塞，畸形， 其他：药物中毒，溺

2、水，吸入有害气体，呼吸衰竭的病因(bngyn)第2页/共55页第二页，共56页。 呼吸衰竭的分类(fn li) 急性呼吸衰竭：急性病所致，机体不能很快代偿 慢性呼吸衰竭：慢性病所致，机体通过代偿适应 慢性呼吸衰竭急性加重: 机体有一定(ydng)偿能力第3页/共55页第三页，共56页。 呼吸衰竭的分类(fn li)I型：不伴有CO2潴留 以换气(hun q)功能障碍为主II型：伴有CO2潴留 以通气功能障碍为主 第4页/共55页第四页，共56页。I 型呼吸衰竭（低氧性呼吸衰竭） 多为换气障碍, 而通气功能往往(wngwng)无明显障碍 PaO2 50 mmHg pH的水平与CO2和HCO3 水

3、平有关 HCO3 与CO2持续时间有关第12页/共55页第十二页，共56页。急性急性(jxng)呼吸衰竭的临床表现呼吸衰竭的临床表现 患者的神志意识状态、呼吸(hx)方式，皮肤、唇和甲床有无紫绀以及心肺的听诊。 临床临床(ln chun)评估的内容评估的内容第13页/共55页第十三页，共56页。临床临床(ln chun)评估评估的意义的意义意识状态严重受抑制或昏迷，严重呼吸窘迫，非常慢而不规意识状态严重受抑制或昏迷，严重呼吸窘迫，非常慢而不规则的频死呼吸频率，明显的呼吸肌疲劳，周围性紫绀或面临则的频死呼吸频率，明显的呼吸肌疲劳，周围性紫绀或面临发生呼吸、心跳发生呼吸、心跳(xn tio)(xn

4、 tio)骤停的危险骤停的危险毫不迟疑、立即行气管插管和机械通气毫不迟疑、立即行气管插管和机械通气第14页/共55页第十四页，共56页。呼吸呼吸(hx)窘迫窘迫 其存在倾向于排除结构性中枢神经系统(xtng)的病变作为呼吸衰竭原因的可能常提示呼吸中枢的功能正常，常提示呼吸中枢的功能正常，是接受了因血气的异常是接受了因血气的异常(ychng)刺激化学感受器的刺激化学感受器的反馈作用引起。反馈作用引起。第15页/共55页第十五页，共56页。低氧血症和高碳酸(tn sun)血症的发生机制 吸入氧浓度降低吸入氧浓度降低 通气障碍（可伴有通气障碍（可伴有CO2CO2潴留）潴留） 限制性限制性 阻塞性阻塞

5、性 V/QV/Q不匹配（如不匹配（如COPDCOPD） 弥散弥散(msn)(msn)障碍障碍 分流增加：肺炎，肺不张，分流增加：肺炎，肺不张，CHFCHF，ARDSARDS 氧耗增加氧耗增加第16页/共55页第十六页，共56页。诊断诊断(zhndun)要点要点呼吸衰竭的诊断呼吸衰竭的诊断(zhndun)呼吸衰竭病因的诊断呼吸衰竭病因的诊断(zhndun)第17页/共55页第十七页，共56页。诊断诊断(zhndun)要点：临床表现要点：临床表现 呼吸困难(h x kn nn)： 频率、深度和节律改变，矛盾呼吸 吸气性和呼气性呼吸困难(h x kn nn) 紫绀 神经精神症状 循环系统：心动过速，

6、血压增加或降低，肺动脉高压及肺心病的表现 肝、肠道和肾功能障碍第18页/共55页第十八页，共56页。诊断(zhndun)要点：血气分析：最重要(zhngyo)胸片EKG肺功能第19页/共55页第十九页，共56页。临床(ln chun)症状 （一）缺氧为主者 表现在呼吸(hx)困难上，呼吸(hx)频率加快，鼻翼煽动，辅助呼吸(hx)肌活动加强，呼吸(hx)节律紊乱等。患者初期多有判断力及眼球协调活动功能损伤，类似醉酒，并有烦躁不安、心率加快、可出现心律紊乱、血压增高、四肢冷、出冷汗等。当动脉血氧饱和度低于80或PaO2低于 50mmHg时，可在口唇及甲床部位呈现紫绀。当然它受到患者血红蛋白量多少

7、，皮肤色素及心功能状态的影响。对于严重缺氧患者，常伴有上消化道出血及肝、肾功能的损害。第20页/共55页第二十页，共56页。临床(ln chun)症状 （二）缺氧(qu yn)合并二氧化碳滞留者 对于有明显的二氧化碳潴留者，可表现有呼吸抑制、头痛、嗜睡、扑翼样震颤、以致昏迷。当然在呼吸空气时，二氧化碳潴留极少引起昏迷，因在达到这个程度以前患者可能已因缺氧(qu yn)而死亡。但在吸氧条件下，二氧化碳引起昏迷并不少见。开始时二氧化碳可刺激交感神经引起血管收缩，但随后引起血管扩张，表现为颞浅静脉胀满、多汗、球结膜充血、水肿、脉转洪大、瞳孔常有缩小。第21页/共55页第二十一页，共56页。临床(ln

8、 chun)症状 呼吸衰竭临床上主要的12个表现为：不安。精神错乱。心动过速。出汗。头痛。中心性紫绀。低血压。肌震颤-运动(yndng)失调。胸廓扩张无力。呼吸抑制。瞳孔缩小，视乳头水肿。意识丧失。一般来说，呼吸衰竭除了原发病的症状外，最常见的四大症状为不安、精神错乱、头痛及心动过速。第22页/共55页第二十二页，共56页。呼吸衰竭的治疗(zhlio) 由于呼吸衰竭的病因，临床表现及合并症有较大的差异，所以对不同病人的治疗各有侧重点。对一个急性(jxng)呼吸衰竭（或慢性呼吸衰竭急性(jxng)发作者）的患者，其治疗原则为：首先建立一个通畅的气道，给予氧疗，保证足够的肺泡通气。然后，明确基本病

9、变的诊断并予以治疗。最后细致监护病人并防治合并症。第23页/共55页第二十三页，共56页。 治疗(zhlio) 保持呼吸道通畅及人工气道的建立与管理保持呼吸道通畅及人工气道的建立与管理 最基本、最重要的治疗措施最基本、最重要的治疗措施 气道紧急处理气道紧急处理(chl) 清除呼吸道、口咽部分泌物和异物清除呼吸道、口咽部分泌物和异物 头后仰，托起下颌头后仰，托起下颌 放置口咽通气道放置口咽通气道 用简易呼吸器经面罩加压给氧用简易呼吸器经面罩加压给氧 第24页/共55页第二十四页，共56页。呼吸衰竭的治疗(zhlio) 建立通畅的气道增加(zngji)通气相当数量的呼吸衰竭患者，特别是上呼吸道急性

10、炎症，慢性阻塞性肺疾患，各种原因导致的昏迷等均伴有不同程度的气道阻塞，而气重阻塞是呼吸衰竭加重的重要环节。对于无力咳嗽，意识不清的患者，首先应清除口腔、咽及喉部的粘液、痰、胃反流物等，可以在半坐位的体位下用多孔导尿管通过鼻腔进入喉头吸引分泌物并刺激咳嗽。第25页/共55页第二十五页，共56页。支持性治疗支持性治疗(zhlio) 合理合理(hl)氧疗氧疗改善通气改善通气急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的紧急急性低氧性呼吸衰竭伴呼吸窘迫的紧急(jnj)治疗是氧疗，应迅速增加治疗是氧疗，应迅速增加FiO2，并，并维持维持SaO290%，PaO260mmHg。第26页/共55页第二十六页，共56页。 中枢

11、性呼吸(hx)兴奋剂 这类疾病需要较长时间或半永久这类疾病需要较长时间或半永久性地维持呼吸，机械通气不可能成性地维持呼吸，机械通气不可能成为其治疗的主要为其治疗的主要(zhyo)(zhyo)手段。手段。 呼吸中枢化学感受器异常而引起的呼吸中枢化学感受器异常而引起的中枢性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暂停中枢性呼吸麻痹，如睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺泡通气综合征、综合征、特发性肺泡通气综合征、药物毒性呼吸中枢麻醉等。药物毒性呼吸中枢麻醉等。原因分析原因分析第27页/共55页第二十七页，共56页。药物药物(yow)(yow)应用应用古典(gdin)的呼吸兴奋剂可拉明、洛贝林等可拉明、洛贝林等上世纪60年代(

12、nindi)初期回苏灵、吗乙苯吡酮问世回苏灵、吗乙苯吡酮问世近年上市药物阿米脱林、各种黄体酮和纳洛酮制剂阿米脱林、各种黄体酮和纳洛酮制剂等，副作用小，效果更明显且可长期等，副作用小，效果更明显且可长期服用服用第28页/共55页第二十八页，共56页。不宜应用中枢性呼吸不宜应用中枢性呼吸(hx)兴奋剂的情况兴奋剂的情况呼吸机辅助通气的病人；呼吸机辅助通气的病人；由于气道阻塞、胸廓塌陷、呼吸肌瘫痪、气胸等引起的呼吸由于气道阻塞、胸廓塌陷、呼吸肌瘫痪、气胸等引起的呼吸功能不全；功能不全；哮喘发作、肺栓塞、神经肌肉功能失常引起的呼吸衰竭；哮喘发作、肺栓塞、神经肌肉功能失常引起的呼吸衰竭；尘肺或肺纤维化呼

13、吸受限等所致肺病变；尘肺或肺纤维化呼吸受限等所致肺病变；心脏病心律失常；心脏病心律失常；脑外伤、脑水肿、癫病或其它诱因脑外伤、脑水肿、癫病或其它诱因(yuyn)的惊厥发作；的惊厥发作；心力衰竭尚未纠正的病人。心力衰竭尚未纠正的病人。 第29页/共55页第二十九页，共56页。对呼吸对呼吸(hx)兴奋剂的看法兴奋剂的看法对中枢抑制引起的呼衰有效；对中枢抑制引起的呼衰有效；对对COPD引起的呼衰可试用，但必须严密监测；引起的呼衰可试用，但必须严密监测；对呼吸窘迫（如对呼吸窘迫（如ARDS、哮喘、哮喘(xiochun)、急性肺水、急性肺水肿）、呼吸肌疲劳患者禁用；肿）、呼吸肌疲劳患者禁用；对生长激素类

14、药物的疗效有待观察。对生长激素类药物的疗效有待观察。至今至今(zhjn)仍存争论仍存争论第30页/共55页第三十页，共56页。COPD患者应用中枢性呼吸兴奋剂临床患者应用中枢性呼吸兴奋剂临床(ln chun)意见不一意见不一 我们在临床上对我们在临床上对COPD急性发作和呼吸衰竭者，急性发作和呼吸衰竭者，若无明显的气道阻塞情况时，应用中枢性呼吸兴奋剂，若无明显的气道阻塞情况时，应用中枢性呼吸兴奋剂，对纠正低氧和高碳酸血症有一定作用。但如气道阻塞对纠正低氧和高碳酸血症有一定作用。但如气道阻塞明显或使用中枢性呼吸兴奋剂效果不理想者，则考虑明显或使用中枢性呼吸兴奋剂效果不理想者，则考虑用呼吸器辅助用

15、呼吸器辅助(fzh)通气。通气。 PaCO2增高导致呼吸中枢增高导致呼吸中枢(zhngsh)抑制，用兴奋剂有效抑制，用兴奋剂有效1 也有认为，也有认为，COPD病人均有呼吸肌的形态改变和疲劳，以及胸廓、肺的机械性受病人均有呼吸肌的形态改变和疲劳，以及胸廓、肺的机械性受限，用中枢性呼吸兴奋剂可加重呼吸机疲劳。限，用中枢性呼吸兴奋剂可加重呼吸机疲劳。23第31页/共55页第三十一页，共56页。 治疗(zhlio) 氧疗：缺氧可迅速氧疗：缺氧可迅速(xn s)致死，改善缺氧是致死，改善缺氧是关键关键 指征：指征： 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭: PaO260mmHg 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭: 指征应适

16、当放宽指征应适当放宽 吸氧浓度的调节吸氧浓度的调节 不伴不伴CO2潴留的低氧血症潴留的低氧血症 ：高浓度吸氧：高浓度吸氧(35%) 伴伴CO2潴留的低氧血症潴留的低氧血症 ：低浓度吸氧：低浓度吸氧(50% 第33页/共55页第三十三页，共56页。呼吸衰竭的治疗(zhlio) 目的：防止组织缺氧目的：防止组织缺氧(qu yn) 组织缺氧组织缺氧(qu yn) (Hb & C.O.水平正常水平正常) ： - 静脉：静脉： PvO2 20 mmHg or SvO2 40% - 动脉：动脉： PaO2 38 mmHg or SaO2 60 mmHg(SaO2 90%) or SvO2 60%

17、方法：鼻导管，文丘里面罩方法：鼻导管，文丘里面罩第34页/共55页第三十四页，共56页。 治疗(zhlio) 目的：防止组织缺氧目的：防止组织缺氧 组织缺氧组织缺氧 (Hb & C.O.水平正常水平正常) ： - 静脉：静脉： PvO2 20 mmHg or SvO2 40% - 动脉：动脉： PaO2 38 mmHg or SaO2 60 mmHg(SaO2 90%) or SvO2 60% 方法：鼻导管，文丘里面罩方法：鼻导管，文丘里面罩第35页/共55页第三十五页，共56页。I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 给氧后可因PaO2升高，PaCO2也随之升高，为避免(bmin)氧疗过程中二氧

18、化碳的潴留，故通常采用持续低流量控制性氧疗。 不同类型不同类型(lixng)呼衰氧疗方法不呼衰氧疗方法不同同型呼吸衰竭型呼吸衰竭开始可给予较高浓度氧，以便尽快纠正严重开始可给予较高浓度氧，以便尽快纠正严重缺氧，以后根据血气分析结果调整缺氧，以后根据血气分析结果调整FiO2，保持保持PaO2 6080 mmHg为理想为理想(lxing)水水平。平。第36页/共55页第三十六页，共56页。呼吸肌兴奋呼吸肌兴奋(xngfn)药药 主要用于肺部疾病引起的呼吸疲劳，这类药物都是老药新用，其中茶碱(ch jin)类对呼吸肌的作用目前了解较多。 临床(ln chun)应用第37页/共55页第三十七页，共56

19、页。机械通气机械通气改善通气和换气，减少呼吸功改善通气和换气，减少呼吸功无创通气和有创通气无创通气和有创通气关于简易关于简易(jiny)呼吸器的重要呼吸器的重要性与正确的使用性与正确的使用病因治疗病因治疗其他脏器功能的支持其他脏器功能的支持一般处理一般处理控制感染控制感染纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡营养支持营养支持第38页/共55页第三十八页，共56页。气管插管和机械通气气管插管和机械通气(tng q)应用指征应用指征 若患者出现意识障碍、昏迷、无力咳痰、窒息、急性左心衰竭、顽固性低氧，经常规治疗（包括(boku)应用呼吸兴奋剂）后，PaO2不能达到目标值，PaCO2继续升高，导致严重呼吸性酸中毒

20、(pH7.207.25)，应及时进行气管插管和机械通气。 第39页/共55页第三十九页，共56页。气管气管(qgun)插管和机械通气应用指征插管和机械通气应用指征 1口咽气道，对于昏迷或意识不清的病人（特别是麻醉后及脑血管意外者），由于口喂及舌部肌肉松驰，造成喉以上气道阻塞，可插；人口(rnku)咽导管以暂时改善气体交换，由于导管较短不能通过它有效地清除分泌物，故它的作用是短时的，必要时应进一步处理。第40页/共55页第四十页，共56页。气管气管(qgun)插管和机械通气应用指征插管和机械通气应用指征 2气管插管，这是建立人工气这最常用的方法。应选用末端带有气囊者，以便进行人工通气并减少分泌液

21、进入气道中。术者在插管后首先应检查是否进入气管，还是在食道，其次应注意双肺是否等同通气（双侧胸廓起伏均匀），由于气管插管过深而进入一侧支气管（通常为右主支气管）而导致另一侧肺不张者并不乏(bf)见。较理想之位置应使其末端位于气管隆突上方25cm处。使用聚氯乙烯括管渐增多，由于其表面光滑，故停留时间可长达1周至10天。第41页/共55页第四十一页，共56页。气管气管(qgun)插管和机械通气应用指征插管和机械通气应用指征 3气管切开，不少病人通过气管插管，加上吸痰，可以暂时解除气边区塞，使之恢复有效自主呼吸。对一部份疗效差或需长期人工通气者，应考虑作气管切开。但对这项选择应慎重，特别是对慢性阻塞

22、性肺疾患者，气管切开常增加呼吸道二重(r zhn)感染的机会。严重心肺功能衰竭患者，常于气管切开后12个月发生二重(r zhn)感染而死亡。第42页/共55页第四十二页，共56页。营养支持营养支持(zhch)治疗治疗 慢性呼吸衰竭患者(hunzh)，由于能量的大量消耗，热量摄入不足，多数伴有严重营养不良。急性呼吸衰竭，严重肺部感染等多有高代谢，能量需要增加，只有及时补充营养，才有利于受损组织的修复、呼吸肌功能的维持和感染的控制。 意义意义(yy)第43页/共55页第四十三页，共56页。基础基础(jch)疾病的治疗疾病的治疗 只有去除(q ch)呼吸衰竭的病因，才能使呼吸衰竭得到有效纠正 治疗呼

23、吸衰竭的病因治疗呼吸衰竭的病因第44页/共55页第四十四页，共56页。留置留置(li zh)中心静脉导管可诱发导管相关血流感染中心静脉导管可诱发导管相关血流感染抗感染治疗抗感染治疗(zhlio)意义(yy)呼吸系感染是引起呼吸衰竭的重要原因呼吸系感染是引起呼吸衰竭的重要原因发生呼吸衰竭以后也常常继发肺部感染发生呼吸衰竭以后也常常继发肺部感染气管插管或气管切开后行机械通气可发生气管插管或气管切开后行机械通气可发生VAP长久留置导尿管可发生尿路感染长久留置导尿管可发生尿路感染 第45页/共55页第四十五页，共56页。抗菌素选用抗菌素选用(xunyng)原则原则 行气管行气管(qgun)插管或气管插

24、管或气管(qgun)切开、机械通气者，吸痰切开、机械通气者，吸痰应严格无菌操作，管道及时消毒以防止呼吸机相关性肺炎。应严格无菌操作，管道及时消毒以防止呼吸机相关性肺炎。 针对各种不同严重感染和可能的致病菌，开始时经验性选药，抗生针对各种不同严重感染和可能的致病菌，开始时经验性选药，抗生素的选用素的选用(xunyng)应遵循应遵循“联合、足量、交替联合、足量、交替”原则原则有了培养结果以后，根据细菌培养和药敏试验结果及初始的有了培养结果以后，根据细菌培养和药敏试验结果及初始的临床治疗效果调整抗菌药物。临床治疗效果调整抗菌药物。第46页/共55页第四十六页，共56页。解除解除(jich)支气管痉挛

25、、促进排痰支气管痉挛、促进排痰 支气管痉挛增加呼吸功负荷，不利于排痰和控制感染。 患者存在支气管痉挛时应给予有效的支气管舒张药物(yow)。 常用药物(yow)有受体激动剂、茶碱类药，必要时可应用肾上腺皮质激素 近年强调雾化吸入给药，尤其是受体激动剂雾化吸入，起效快，作用强，可减轻全身副作用。 解痉药解痉药第47页/共55页第四十七页，共56页。 痰液粘稠不易咳出者可应用祛痰药物，如必嗽平、沐舒坦等。 给予气道湿化，并辅以翻身叩背，促进(cjn)排痰。 气管插管或气管切开者，可气管内滴入NS或2NaHCO3-。祛痰祛痰(q tn)药药第48页/共55页第四十八页，共56页。并发症的治疗并发症的治疗(zhlio) 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡(sh hn(sh hn) )和电解和电解质紊乱质紊乱心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗上消化道出血的治疗上消化道出血的治疗多脏器衰竭的防治多脏器衰竭的防治 第49页/共55页第四十九页，共56页。代谢性酸碱失衡代谢性酸碱失衡(sh hn) 主 要 由 低 钾 低 氯 所 致 ( s u z h ) ， 可 补 充 氯 化 钾 、 谷 氨 酸 钾 、 精 氨 酸 ， 氯化 铵 等 。 纠