病情观察及危重病人的支持性护理ppt课件

1、第十九章第十九章学习目的学习目的:n1 1、掌握危重病人的病情评价及支持、掌握危重病人的病情评价及支持性护理。性护理。n2 2、熟习抢救室的设备。、熟习抢救室的设备。 n3 3、了解抢救任务的组织管理要求。、了解抢救任务的组织管理要求。危重病人危重病人 病情严重，随时能病情严重，随时能够发生生命危险的病人够发生生命危险的病人均称为危重病人。均称为危重病人。第一节第一节危重病人的危重病人的支持性护理支持性护理第二节第二节危重病人的危重病人的抢救技术抢救技术危重病人的护理及抢救技术危重病人的护理及抢救技术第一节第一节危重病人的支持性护理危重病人的支持性护理一、危重病人的病情评价一、危重病人的病情评

2、价二、危重病人的支持性护理二、危重病人的支持性护理一普通情况的察看一普通情况的察看二生命体征的察看二生命体征的察看 三认识形状察看三认识形状察看 四瞳孔的察看四瞳孔的察看 五心思形状的察看五心思形状的察看 六特殊检查或特殊药物治疗的察看六特殊检查或特殊药物治疗的察看一、危重病人的病情评价一、危重病人的病情评价(一普通情况的察看一普通情况的察看n1 1、表情与面容、表情与面容n2 2、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜n3 3、姿态与体位、姿态与体位n4 4、饮食与营养、饮食与营养n5 5、排泄物、呕吐物及引流液、排泄物、呕吐物及引流液1 1、表情与面容、表情与面容安康人表情自然、神态安怡。安康人表情自然、

3、神态安怡。 疾病时通常表现为苦楚、忧虑、疾病时通常表现为苦楚、忧虑、 疲惫或焦躁疲惫或焦躁 等。等。 某些疾病可出现特征性面容与表情某些疾病可出现特征性面容与表情 1 1急性面容急性面容2 2慢性面容慢性面容3 3病危面容病危面容 4 4二尖瓣面容二尖瓣面容面容：面容：1 1、急性病容、急性病容表现：面色潮红、焦躁不安、呼吸急表现：面色潮红、焦躁不安、呼吸急促、促、 苦楚呻吟、鼻翼扇动，口唇干苦楚呻吟、鼻翼扇动，口唇干裂裂 。 常见于：常见于：急性感染性疾病急性感染性疾病和急腹症、和急腹症、急性热病、急性热病、大叶性肺炎、大叶性肺炎、疟疾等疟疾等2 2、慢性面容、慢性面容慢性面容：面容憔悴、肤

4、色惨白或慢性面容：面容憔悴、肤色惨白或灰暗、精神萎靡、灰暗、精神萎靡、 消瘦无力消瘦无力常见于：常见于： 慢性耗费性疾病、肝硬化、肺结慢性耗费性疾病、肝硬化、肺结核、晚期肿瘤核、晚期肿瘤3 3 病病 危危 面面 容容病危面容：面容枯槁、肤色惨白或铅灰，病危面容：面容枯槁、肤色惨白或铅灰，表情冷淡、眼窝下陷、目光无神、反响表情冷淡、眼窝下陷、目光无神、反响愚钝、愚钝、 唇干舌燥、出冷汗唇干舌燥、出冷汗 常见：常见：严重休克、严重休克、大出血、大出血、严重脱水、严重脱水、急性腹膜炎急性腹膜炎等危重病人。等危重病人。4、二、二 尖尖 瓣瓣 面面 容容表现：表现：双颊紫红双颊紫红口唇发绀口唇发绀 常见

5、于：常见于：风湿性心脏病人风湿性心脏病人2 2、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜察看内容：有无瘀斑、出血点、察看内容：有无瘀斑、出血点、黄疸、水肿、皮疹和发绀。黄疸、水肿、皮疹和发绀。瘀斑、出血点瘀斑、出血点提示凝血功提示凝血功能妨碍能妨碍黄疸黄疸提示肝胆疾病提示肝胆疾病皮疹皮疹皮肤疾病、过敏等皮肤疾病、过敏等发绀发绀提示缺氧提示缺氧水肿水肿提示心、肾功能衰竭提示心、肾功能衰竭或低蛋白血或低蛋白血 症等症等3 3、姿态与体位、姿态与体位n破伤风破伤风角弓反张角弓反张n急性腹痛急性腹痛强迫体位强迫体位n昏迷或极度衰竭昏迷或极度衰竭被动卧位被动卧位4 4、饮食与营养、饮食与营养察看内容：病人进食、饮水情况，

6、准察看内容：病人进食、饮水情况，准确记录出入量，评价营养、水分能否确记录出入量，评价营养、水分能否满足机体的根本需求满足机体的根本需求5 5、排泄物、呕吐物及引流液、排泄物、呕吐物及引流液1 1、排泄物、排泄物尿、粪、汗、尿、粪、汗、痰液等。痰液等。2 2、呕吐物、呕吐物胃肠道内容物。胃肠道内容物。察看内容：次数、量、颜色、察看内容：次数、量、颜色、气味及伴随病症，必要时送气味及伴随病症，必要时送检。检。如：放射状呕吐如：放射状呕吐常见于颅内常见于颅内高压。高压。 柏油样便柏油样便常见于上消化常见于上消化道出血。道出血。3 3、引流液、引流液胸腔、腹腔、胸腔、腹腔、肝胆引流液，胃肠减压吸出肝胆

7、引流液，胃肠减压吸出液液 察看内容：量、颜色、性质察看内容：量、颜色、性质及引流管能否通畅。及引流管能否通畅。 生命体征生命体征: :包括包括T T、P P、R R、BpBpT T 察看：察看：T T升降方式、发热程度、升降方式、发热程度、发热类型、发热伴随病症。发热类型、发热伴随病症。升高：感染、创伤或手术后的病人；升高：感染、创伤或手术后的病人；下降：休克或极度衰竭的病人；下降：休克或极度衰竭的病人；T T 41 41 或或 3535 提示病情严重提示病情严重二、生命体征二、生命体征PP反映病人的心血管功能和反映病人的心血管功能和循环血量循环血量察看察看: :脉率、节律脉率、节律( (快慢

8、快慢) )、强弱，、强弱，并分析相应的缘由。并分析相应的缘由。如：如：心率心率140140次次/ /分或分或 6060次次/ /分、间歇脉、脉搏短绌分、间歇脉、脉搏短绌提示病情有变化提示病情有变化 R R察看：频率、节律、深浅度、呼吸音、察看：频率、节律、深浅度、呼吸音、呼吸困难、伴随气味。呼吸困难、伴随气味。R R4040次次/ /分分 或或8 8次次/ /分、点头样或潮式样分、点头样或潮式样呼吸呼吸提示病情危重提示病情危重BpBp是危重病人重要的病情是危重病人重要的病情参数参数察看察看:Bp:Bp高、低、脉压差，并分高、低、脉压差，并分析相应的缘由析相应的缘由如：如：血压过高、过低或不稳定

9、血压过高、过低或不稳定 病病情危重情危重收缩压、舒张压继续增高收缩压、舒张压继续增高 高高血压危象血压危象三、认识形状三、认识形状认识认识大脑功能活动的综合表大脑功能活动的综合表现现正常认识正常认识认识明晰，反响认识明晰，反响敏锐、准确，思想合理，敏锐、准确，思想合理， 言语言语明晰、表达才干正常。明晰、表达才干正常。异常异常认识妨碍：个体对内认识妨碍：个体对内外环境刺激缺乏正常反响的一种外环境刺激缺乏正常反响的一种精神形状精神形状认识妨碍：认识妨碍：a a、兴奋形状；、兴奋形状； b b、抑制形状、抑制形状兴奋形状兴奋形状 谵妄：以兴奋性增高为主的高级神谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经中枢急

10、性失调形状。经中枢急性失调形状。 抑制形状抑制形状 嗜睡嗜睡认识模糊认识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷嗜睡：是一种病理性的倦睡；嗜睡：是一种病理性的倦睡； 病人处于继续的睡眠形状，可被唤醒，病人处于继续的睡眠形状，可被唤醒，并能正确回答以下问题和作出各种反并能正确回答以下问题和作出各种反响，一旦刺激去除那么又迅速再入睡。响，一旦刺激去除那么又迅速再入睡。n 认识模糊：又称朦胧形状，病人仍坚持认识模糊：又称朦胧形状，病人仍坚持根本的反响和简单的精神活动，但对时间、根本的反响和简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生妨碍。地点、人物的定向力发生妨碍。n 昏睡：是接近人事不省的认识妨碍。病昏睡：是接近

11、人事不省的认识妨碍。病人处于熟睡形状，不易唤醒。虽然在剧烈人处于熟睡形状，不易唤醒。虽然在剧烈刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或刺激下，如大声唤其姓名、摇动其身体或压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表压迫眶神经等，勉强可唤醒，但也毫无表情，答话答非所问，很快又再入睡。情，答话答非所问，很快又再入睡。昏迷浅昏迷和深昏迷昏迷浅昏迷和深昏迷 强刺激：强刺激： 如压迫眶上神经等。如压迫眶上神经等。各种反射：各种反射： 瞳孔对光反射，角膜反瞳孔对光反射，角膜反射，吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等射，吞咽、咳嗽反射，各种防御反射等察看内容：大小、外形、对光反射察看内容：大小、外形、对光反射瞳孔瞳孔颅内疾病

12、、药物中毒等颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征病情变化的一个重要指征. .四、瞳孔四、瞳孔项目项目大小大小(mm)(mm)形状形状对光反射对光反射正常正常在自然光线在自然光线下下25mm25mm圆形，边缘整圆形，边缘整齐，两侧对等齐，两侧对等当光线照射时缩小当光线照射时缩小移去光线迅速复原移去光线迅速复原异常异常散大：直径散大：直径5mm5mm；缩小：直径缩小：直径2mm;2mm;圆形，边缘整圆形，边缘整齐，两侧大小齐，两侧大小不一不一迟钝、消失迟钝、消失异异 常常 瞳瞳 孔孔1 1 瞳孔减少：直径瞳孔减少：直径2mm;2mm;常见于有机常见于有机磷农药、巴比妥类、磷农药、巴比妥类、

13、吗啡等药物中毒吗啡等药物中毒2 2瞳孔散大：瞳孔直径瞳孔散大：瞳孔直径5mm5mm a a、双侧瞳孔扩展：、双侧瞳孔扩展： 见于颠茄类药物中见于颠茄类药物中毒、颅内压增高及濒死形状。毒、颅内压增高及濒死形状。 b b、单侧瞳孔扩展：、单侧瞳孔扩展： 提示脑疝、脑肿瘤、提示脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经脑出血压迫一侧动眼神经(3)(3)对光反射消逝：常见于深度昏迷或濒死对光反射消逝：常见于深度昏迷或濒死期的病人。期的病人。 六、特殊药物治疗病人的察看六、特殊药物治疗病人的察看 用利尿剂用利尿剂 用退热药用退热药 用胰岛素用胰岛素 用易过敏用易过敏药物药物 用毒副作用毒副作用强药物用强药物察

14、看尿量，有无电解质失调察看尿量，有无电解质失调察看察看P P、BPBP、面色、虚脱等、面色、虚脱等 心慌等低血糖病症心慌等低血糖病症有无过敏反响发生有无过敏反响发生严厉察看毒副作用严厉察看毒副作用案例分析案例分析: :n资料来源：患者的太太资料来源：患者的太太n患者男性，患者男性，6262岁，上午岁，上午1111时与邻居打麻将时主时与邻居打麻将时主诉头痛猛烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家诉头痛猛烈疼痛，继而由邻居送其回家，到家时约时约1111时时2020分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，分，病人出现恶心、呕吐胃内容物，家属立刻扶其上床休憩，未做任何处置，病人家属立刻扶其上床休憩，未做任何处置，病

15、人较为安静。约较为安静。约1212时时2020分，家属欲叫其起床吃饭，分，家属欲叫其起床吃饭，见病人没反响，并出现尿床，立刻拨打见病人没反响，并出现尿床，立刻拨打120120送送入医院。入医院。二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理n入院后测：入院后测：T37.5T37.5，P102P102次次/ /分，分，R22R22次次/ /分，分，Bp180mmHg/110mmHgBp180mmHg/110mmHg。查：神智不清，。查：神智不清，压眶上神经后病人出现苦楚表情，瞳孔等压眶上神经后病人出现苦楚表情，瞳孔等圆大，直径约圆大，直径约0.3cm0.3cm，对光反响愚钝，左，对光反响愚钝，左侧

16、肢体肌力减退，小便失禁。侧肢体肌力减退，小便失禁。n辅助检查：辅助检查：CTCT检查结果：检查结果：“脑出血。脑出血。n过去史：有高血压史过去史：有高血压史1212年。年。n请列出病情察看的内容和对异常作出判别。请列出病情察看的内容和对异常作出判别。护理措施护理措施1、亲密察看病情变化及记录，、亲密察看病情变化及记录，发现异常及时报告医生，积极发现异常及时报告医生，积极配合急救处置。配合急救处置。2、坚持呼吸道通畅、坚持呼吸道通畅 昏迷病人头偏一侧。昏迷病人头偏一侧。 及时吸痰与清理呕吐物，防及时吸痰与清理呕吐物，防窒息。窒息。 病情答应应多翻身、拍背，病情答应应多翻身、拍背，防继发感染。防继

17、发感染。3、确保平安、确保平安 对认识不清的病人，可运用对认识不清的病人，可运用维护具。维护具。 对牙关紧闭的病人，防咬伤。对牙关紧闭的病人，防咬伤。 防止光线、噪音的刺激引起防止光线、噪音的刺激引起抽搐。抽搐。4 4、做好眼、口鼻及皮肤的护理、做好眼、口鼻及皮肤的护理 眼的护理：眼的护理： a a、坚持清洁、坚持清洁 b b、维护角膜：眼睑不合闭、维护角膜：眼睑不合闭涂金霉涂金霉素素 软膏或盖凡士林纱布软膏或盖凡士林纱布 口腔护理，口腔护理，2 2次次/ /天天 皮肤的护理皮肤的护理 ：坚持清洁卫生，病情许：坚持清洁卫生，病情许 可多翻身，防压疮可多翻身，防压疮5 5、补充营养及水分、补充营

18、养及水分 对不能进食：给予鼻饲或对不能进食：给予鼻饲或V V高营养支持。高营养支持。 对液体缺乏，按医嘱补液对液体缺乏，按医嘱补液6 6、做好排泄的护理、做好排泄的护理 尿潴留：诱尿或导尿；尿潴留：诱尿或导尿； 尿失禁：接引留袋或导尿；尿失禁：接引留袋或导尿； 坚持尿管固定、通畅，防感坚持尿管固定、通畅，防感染。染。 便秘：给予缓泻剂或灌肠。便秘：给予缓泻剂或灌肠。 大便失禁：应坚持皮肤清洁大便失禁：应坚持皮肤清洁枯燥。枯燥。7 7、加强引流管护理：、加强引流管护理： 固定、通畅及留意察看。固定、通畅及留意察看。8 8、注重心思护理、注重心思护理第二节第二节危重病人的抢救技术危重病人的抢救技术

19、一、抢救任务管理一、抢救任务管理抢救小组抢救小组(科室主任为担任人科室主任为担任人) 制定抢救方案制定抢救方案医生担任抢救医生担任抢救指令指令 护士制定抢救护理方案护士制定抢救护理方案(如：病如：病情察看、预备抢救物品等情察看、预备抢救物品等) 抢救小组分工、配合抢救小组分工、配合 护士做好交接班护士做好交接班危重患者的抢救危重患者的抢救 二、抢救室的设备及管理二、抢救室的设备及管理 1 1、抢救床、抢救床 2 2、急救车、急救车 3 3、抢救器械、抢救器械 4 4、抢救室的管理、抢救室的管理“五定五定定数量种类，定点安顿，定人保管，定数量种类，定点安顿，定人保管，定期消毒灭菌，定期检查维修定

20、期消毒灭菌，定期检查维修急救箱的内容急救箱的内容急诊抢救急诊抢救( (三三)(ICU)(ICU)室的设备及管理室的设备及管理ICUICU收治的对象：重症病人收治的对象：重症病人 目的：对其实施全身的加强治疗目的：对其实施全身的加强治疗和护理和护理ICUICU的类型的类型综合和专科综合和专科 综合综合ICUICU的职责：监测病人一切的的职责：监测病人一切的脏器功能脏器功能 专科专科ICUICU的职责：针对某一脏器的职责：针对某一脏器功能的监护功能的监护ICUICU的构造的构造ICUICU的设备的设备ICUICU的管理的管理中心监护站中心监护站成大急救成大急救成大急救成大急救ICUICU的护士应具

21、备的素质的护士应具备的素质a a、有高度的责任心、扎实的实际、有高度的责任心、扎实的实际和熟练的技术和熟练的技术b b、能熟练掌握各系统急危重的急、能熟练掌握各系统急危重的急救常规、复苏技术和各种监护仪救常规、复苏技术和各种监护仪的运用与管理的运用与管理c c、有敏锐的察看、分析、应变才、有敏锐的察看、分析、应变才干干d d、有良好的沟通才干和协调才干、有良好的沟通才干和协调才干ICUICU的任务制度的任务制度 a a、坚守岗位，亲密察看及记录；、坚守岗位，亲密察看及记录； b b、仔细交班，内容：病情、仪器、仔细交班，内容：病情、仪器、管道等；管道等； c c、严厉执行消毒隔离制度；、严厉执

22、行消毒隔离制度； d d、妥善维护好贵重仪器及维修。、妥善维护好贵重仪器及维修。ICUICU的任务要求的任务要求作业作业1.一男性患者一男性患者,48岁岁,突发脑栓塞突发脑栓塞,送送入医院时无认识反响入医院时无认识反响,对光反射对光反射存在存在,呼吸、血压无明显异常，呼吸、血压无明显异常，小便失禁。此病人的认识妨碍表小便失禁。此病人的认识妨碍表现为：现为： A嗜睡嗜睡 B昏迷昏迷 C认识模糊认识模糊 D昏睡昏睡 B2.一急诊入院患者，男性，一急诊入院患者，男性，60岁，家务劳岁，家务劳动时忽然摔倒，昏迷，摔倒前有放射状动时忽然摔倒，昏迷，摔倒前有放射状呕吐，双侧瞳孔不等大。呕吐，双侧瞳孔不等大

23、。.放射状呕吐应思索放射状呕吐应思索 A急性胃肠炎急性胃肠炎 B颅内压增高颅内压增高 C急性急性肠梗阻肠梗阻 D幽门梗阻幽门梗阻 E急性上消化道出血急性上消化道出血.双侧瞳孔不等大提示双侧瞳孔不等大提示 A阿托品中毒阿托品中毒 B脑疝构成脑疝构成 C吗啡中吗啡中毒毒 D急性脑膜炎急性脑膜炎 E休克休克.对此病人实施的护理措施哪项不正确对此病人实施的护理措施哪项不正确 A 头偏一侧头偏一侧 ，防止误吸，防止误吸 B坚持床单坚持床单位平整位平整 C亲密察看生命体征变化亲密察看生命体征变化 D 减少搬动减少搬动 E 20%的甘露醇缓慢的甘露醇缓慢静点。静点。构成性练习构成性练习1.病情察看中应做到五

24、勤，以下病情察看中应做到五勤，以下哪项不符哪项不符 A.勤巡视勤巡视 B.勤动手勤动手 C.勤讯问勤讯问 D.勤思索勤思索 E.勤记录勤记录 2.以下哪项属中枢性呕吐以下哪项属中枢性呕吐 A.伴有恶心，吐后可缓解不适感伴有恶心，吐后可缓解不适感 B.伴猛烈头痛，呕吐呈放射状伴猛烈头痛，呕吐呈放射状 C.伴眩晕及眼球震颤伴眩晕及眼球震颤 D.伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻 E.伴腐臭味，多为宿食伴腐臭味，多为宿食 3.以下哪项不属于认识模糊的表现以下哪项不属于认识模糊的表现 A.定向力妨碍定向力妨碍 B.有错觉、幻觉有错觉、幻觉 C.处于继续睡眠形状处于继续睡眠形状 D.躁动不安躁动不安 E.谵语或精

25、神错乱谵语或精神错乱 4.以下哪项不属于深昏迷的临床表现以下哪项不属于深昏迷的临床表现 A.对外界各种刺激无反响对外界各种刺激无反响 B.全身肌肉松弛全身肌肉松弛 C.压迫眶上神经可出现苦楚表情压迫眶上神经可出现苦楚表情 D.各种反射消逝各种反射消逝 E.呼吸不规那么，血压下降呼吸不规那么，血压下降 5.对正常瞳孔的描画，以下哪项不符对正常瞳孔的描画，以下哪项不符 A.两侧瞳孔等大等圆两侧瞳孔等大等圆 B.在自然光线下其直径为在自然光线下其直径为25mm C.对光反响灵敏对光反响灵敏 D.在自然光线下其直径在自然光线下其直径5mm E.调理反射两侧相等调理反射两侧相等 6.当病人呕吐大量鲜血时，护士应当病人呕吐大量鲜血时，护士应 亲密察看亲密察看 A.精神形状精神形状 B.出血量出血量 C.血压血压 D.脉搏脉搏 E.伴随病症伴随病症 7.以下哪些是嗜睡的主要表现以下哪些是嗜睡的主要表现 A.病人处于熟睡形状病人处于熟睡形状 B.可被言语或轻刺激唤醒可被言语或轻刺激唤醒 C.反响愚钝反响愚钝 D.能正确、简单、缓慢地回答以下问题能正确、简单、缓慢地回答以下问题 E.答非所问答非所问 8.病情察看的内容包括病情察看的内容包括