鼻咽癌的MRI影像学表现及诊断学习教案

1、会计学1鼻咽癌的鼻咽癌的MRI影像学表现影像学表现(bioxin)及诊断及诊断第一页，共48页。第1页/共48页第二页，共48页。第2页/共48页第三页，共48页。第3页/共48页第四页，共48页。p鼻咽位于头部中心部位，它紧接于鼻腔(bqing)之后，软腭的上方，其下方则承接口咽p成人鼻咽部的大小：上下高约4cm，左右宽约4cm，而前后径约3cm，其上所覆盖的粘膜表面积50cm2p前段近鼻腔(bqing)之处属假复层纤毛柱状上皮，由第五对颅神经（三叉）控制p后段近口咽部则为鳞状上皮细胞，由第九对颅神经（舌咽）控制其知觉，而由第十对颅神经（迷走）掌管其运动鼻咽鼻咽解剖(jipu)第4页/共48

2、页第五页，共48页。1.1.前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与前壁是由后鼻孔及鼻中隔后缘所构成，经由后鼻孔与鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦鼻腔相通，因而可影响鼻腔甚至鼻窦2.2.后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能后壁紧邻第一、二颈椎及颈椎旁的肌肉束，因此可能引起颈部不适或运动异常引起颈部不适或运动异常3.3.上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管上壁即颅底，颅底本身的孔道有许多重要的神经血管经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经过，因此一旦出现鼻咽病变时，可能出现相关的神经血管症状经血管症状4.4.下壁其前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽下壁其

3、前三分之二为软腭，后三分之一则为通往口咽部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出部之通道，此部位发生病变，可能影响软腭功能，出现吞咽或发生异常现吞咽或发生异常5.5.侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时侧壁主要由咽鼓管的咽口所构成，所以侧壁有病变时，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径，容易造成咽鼓管机能障碍，并由咽鼓管经过的路径(ljng)(ljng)而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙，其而侵犯与鼻咽有一墙之隔的咽旁间隙，其中包含重要的颈中包含重要的颈A A、颈、颈V V及第九、十、十一、十二等四及第九、十、十一、十二等四对颅神经对颅神经鼻咽周围(zhuwi)结构鼻咽侧

4、壁及后壁相交处有一咽隐窝，此隐窝随年龄增长而加深，至成人时可深达2.5cm，其为鼻咽癌最常发生之处，一旦发生于此处，其紧邻之破裂孔、卵圆孔、颈动脉管、颞骨岩尖等结构则因受波及而呈现(chngxin)各种相关症状第5页/共48页第六页，共48页。第6页/共48页第七页，共48页。第7页/共48页第八页，共48页。T1WIT1WIC第8页/共48页第九页，共48页。第9页/共48页第十页，共48页。视交叉视交叉颈内颈内A垂体柄垂体柄蝶窦蝶窦卵圆孔卵圆孔下颌下颌N胼胝体胼胝体侧脑室侧脑室第10页/共48页第十一页，共48页。翼腭窝与颅底第11页/共48页第十二页，共48页。下颌骨冠突下颌骨冠突 下颌

5、骨髁突颈部下颌骨髁突颈部(jn b) 乳突乳突(r t) 枕髁枕髁 翼上颌裂翼上颌裂 翼腭窝翼腭窝 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 1 第12页/共48页第十三页，共48页。下颌骨髁突下颌骨髁突乳突乳突(r t) 枕枕髁髁 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 2 翼上颌裂翼上颌裂 翼腭窝翼腭窝 第13页/共48页第十四页，共48页。乳突乳突(r t) 枕骨枕骨(zhng)（基底（基底部和枕髁）部和枕髁） 翼突翼突 翼板翼板 茎突茎突 Image 3 翼腭窝翼腭窝 （左）蝶棘（左）蝶棘颧骨颧骨(qun )枕乳缝枕乳缝 第14页/共48页第十五页，共48页。茎突基底部茎突基底部 枕

6、骨枕骨(zhng)基底部基底部（后斜坡）（后斜坡） 翼突翼突 翼板翼板 舌下神经舌下神经(shxi-shnjng)管管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘颧弓颧弓Image 4 枕鳞枕鳞 蝶骨蝶骨(dig)大翼大翼 蝶腭孔蝶腭孔 颧面孔颧面孔枕乳缝枕乳缝 斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45角倾斜上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构与垂体、脑干、第38对脑神经、基底动脉、颈静脉球及海绵窦等重要结构关系密切第15页/共48页第十六页，共48页。鼓乳裂鼓乳裂枕骨枕骨(zhng)基底部（后斜坡）基底部（后斜坡） 卵圆孔卵圆孔 舌下神经舌下神经(shx

7、i-shnjng)管管 翼腭窝翼腭窝 蝶棘蝶棘枕鳞枕鳞 蝶骨蝶骨(dig)大大翼翼 蝶腭孔蝶腭孔 枕乳缝枕乳缝 Image 5 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颞骨（鼓部和岩部）颞骨（鼓部和岩部）第16页/共48页第十七页，共48页。斜坡斜坡(xip)（枕骨段）（枕骨段） 卵圆孔卵圆孔 舌下神经舌下神经(shxi-shnjng)管管 翼腭窝翼腭窝 蝶腭孔蝶腭孔 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 颈动脉管外颈动脉管外口口破裂破裂(pli)孔孔Image 6 颈静脉孔颈静脉孔岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂翼管翼管蝶骨体蝶骨体 鳞部岩部鼓部第17页/共48页第十八页，共48页。卵圆孔卵圆孔 枕骨颈静脉结节枕骨颈

8、静脉结节(ji ji)（舌下神经管顶）（舌下神经管顶） 翼腭窝翼腭窝 蝶骨蝶骨(dig)大翼大翼 棘孔棘孔眶下裂眶下裂 蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管破裂破裂(pli)孔孔Image 7 颈静脉孔衍化为颈静脉孔衍化为乙状窦乙状窦枕鳞枕鳞 岩枕裂岩枕裂 岩蝶裂岩蝶裂斜坡斜坡鼓鳞裂鼓鳞裂第18页/共48页第十九页，共48页。圆孔圆孔 枕骨枕骨(zhng)颈静颈静脉结节脉结节蝶鳞缝蝶鳞缝 颈动脉管颈动脉管下颌下颌(xih)窝窝（顶）（顶）Image 8 岩枕裂岩枕裂 颧蝶缝颧蝶缝 鼓鳞裂鼓鳞裂中耳中耳(zhng r)眶下裂眶下裂 第19页/共48页第二十页，共48页。颈动脉管颈动脉管耳蜗耳蜗(r w

9、)基底转基底转 Image 9 中耳中耳(zhng r)眶上裂和眶下裂移行眶上裂和眶下裂移行(y xn)处处 第20页/共48页第二十一页，共48页。耳蜗耳蜗(r w)Image 10 中中耳耳(zhng r)眶上裂和眶下裂移行眶上裂和眶下裂移行(y xn)处处 内听道内听道第21页/共48页第二十二页，共48页。耳蜗耳蜗(r w)（含外半（含外半规管）规管）Image 11 眶上裂眶上裂内听道内听道视神经管：位于视神经管：位于(wiy)眶尖的眶眶尖的眶上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中上裂内侧的蝶骨小翼骨管内，其中包括视神经、眼动脉和交感神经包括视神经、眼动脉和交感神经 中耳中耳(zhng r)

10、第22页/共48页第二十三页，共48页。耳蜗耳蜗(r w)（含后半规（含后半规管）管）Image 12 眶上裂眶上裂第23页/共48页第二十四页，共48页。（外）卵圆孔（外）卵圆孔 翼腭窝翼腭窝 （外）棘孔（外）棘孔（外）颈动脉管外口（外）颈动脉管外口（内）破裂（内）破裂(pli)孔孔（外）颈静脉孔（外）颈静脉孔（后）岩枕裂（后）岩枕裂 （前）岩蝶（前）岩蝶裂裂翼管翼管蝶骨蝶骨(dig)体体 颞骨(nig)岩尖岩尖综合征（Gradenigo 综合征）：颞部岩骨尖端病变损伤外展神经和三叉神经所致的综合征，主要的临床表现为眼球内斜视，同侧眼支区域及面部疼痛或麻木，并有感觉减退，脑膜炎症状、体征第2

11、4页/共48页第二十五页，共48页。 海绵(himin)窦（鞍旁结构）第25页/共48页第二十六页，共48页。海绵(himin)窦（鞍旁结构）第26页/共48页第二十七页，共48页。颅神经(shnjng)名称出颅部位及走行损伤症状I 嗅神经筛孔 鼻腔嗅觉障碍II 视神经视神经管 眼眶视觉障碍III动眼神经海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶复视、外下斜视、上睑下垂IV 滑车神经滑车神经海绵窦前外侧 眶上裂 眼眶患侧眼球外下运动障碍或外下看时复视V 三叉神经三叉神经 眼 支海绵窦前外侧 眶上裂患侧头面部感觉障碍， 咀嚼肌瘫痪上颌支海绵窦外侧 圆孔 翼腭窝 眶下裂 眶下孔下颌支海绵窦后外侧 卵圆孔 茎突前间

12、隙VI 展神经海绵窦后外侧 前外侧 眶上裂复视、眼内斜视VII 面神经内耳门 岩骨面神经管 茎乳孔患侧额纹消失、眼不能闭、鼻唇沟变浅、口角向健侧歪斜VIII 听神经内耳门听力障碍、眩晕、眼球震颤IX 舌咽神经颈静脉孔 茎突后间隙口咽、舌后1/3感觉障碍、咽反射消失、吞咽困难X 迷走神经颈静脉孔 茎突后间隙咽喉粘膜感觉消失、吞咽呛咳、声嘶XI 副神经颈静脉孔 茎突后间隙转头无力，肩下垂、抬肩无力XII 舌下神经舌下神经颈静脉孔 茎突后间隙 舌下神经管舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向患侧第27页/共48页第二十八页，共48页。颅神经(shnjng)综合征1.眶上裂综合征眶上裂综合征 眶上裂是眶上裂是 II

13、I、 IV、 V1、 VI颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经颅神经出颅处，有肿瘤侵犯时上述颅神经可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球可由部分麻痹发展到全部且完全性麻痹，出现复视、眼球活动障碍或固定伴轻微眼球外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经外突（因全部眼外肌麻痹松弛所致）、上睑下垂、瞳孔缩小、光反射消失（动眼神经交感支麻痹）、交感支麻痹）、 V1支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛支配区麻触痛觉减退，多伴有明显头痛2.眶尖综合征眶尖综合征 肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视力下降肿瘤侵犯致眶尖视神经管一带，可先有视

14、力下降复视复视失明，表现为失明，表现为患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即患侧眼固定性眼盲加上部分或全部眶上裂综合征的表现，即 II、 III、 IV、 V1 、 VI 颅神颅神经麻痹及头痛经麻痹及头痛3.垂体蝶窦综合征垂体蝶窦综合征 肿瘤侵及蝶窦、后筛窦，肿瘤侵及蝶窦、后筛窦， III、 IV、 VI颅神经先受累颅神经先受累(shu li)，继而，继而 V1和和 II颅神经损伤致失明颅神经损伤致失明第28页/共48页第二十九页，共48页。4.岩蝶综合征岩蝶综合征 又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆又名海绵窦综合征或破裂孔综合征。是肿瘤侵及

15、破裂孔、岩骨尖后继续往前外卵圆孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而孔和海绵窦一带发展，首先出现外展神经麻痹，继而(j r)顺次出现顺次出现 V3.2.1、 III、 IV、 II颅神经麻颅神经麻痹痹5.颈静脉孔综合征颈静脉孔综合征 肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受肿瘤从破裂孔岩骨尖往后发展越过岩脊或肿瘤自岩枕裂入颅，或茎突后间隙受侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现侵均可侵犯到后颅凹颈静脉孔一带，出现 I X 、 X、 XI颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽颅神经麻痹症状，包括软腭活动障碍、咽反射减弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛反射减

16、弱或消失、吞咽困难、声哑，并常伴有明显头痛6.舌下神经孔症状舌下神经孔症状 肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障肿瘤侵犯枕大孔舌下神经孔一带可致舌下神经损伤，出现舌肌麻痹，舌活动障碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧碍，影响说话、咀嚼和吞咽活动。检查可见患侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧第29页/共48页第三十页，共48页。1咽后间隙（咽后间隙（retropharyngeal space）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底枕骨部

17、，下达第一、二胸椎平面，可通入食管后的纵隔鼻、鼻窦及咽部的淋巴都汇入其中(qzhng) 2咽旁间隙（咽旁间隙（parapharyngeal space）位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状位于咽后间隙两侧，左右各一，呈三角形漏斗状上界为颅底上界为颅底下达舌骨大角处下达舌骨大角处后壁为椎前筋膜后壁为椎前筋膜内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔内壁为颊咽筋膜、咽上缩肌，与扁桃体窝相隔外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊外侧壁为上颌骨升支内壁及其附着的翼内肌与腮腺包囊 茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突及其附着肌肉将此间隙分为茎突前隙和茎突后隙两部茎突前间隙

18、较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，茎突前间隙较小，内侧与扁桃体窝仅隔咽上缩肌，茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区茎突后间隙（亦称颈动脉鞘区 ）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群）较大，其内有颈内动脉、颈内静脉、舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经及交感神经等穿过，还有颈深淋巴结上群咽后间隙(jin x)和咽旁间隙(jin x)第30页/共48页第三十一页，共48页。咽粘膜咽粘膜(zhn m)间隙间隙茎突前间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙第31页/共48页第三十二页，共48页。咽粘膜咽粘膜(zhn m)间隙间隙茎突前

19、间隙茎突前间隙茎突后间隙茎突后间隙咽后间隙咽后间隙第32页/共48页第三十三页，共48页。淋巴结分区(fn q)Pathways for lymphatic spread of nasopharyngeal carcinoma. (Redrawn from Rouviere H. Anatomy of the human lymphatic system. 1938:27) 第33页/共48页第三十四页，共48页。Distribution of positive nodes at different radiologic levels based on magnetic resonance i

20、maging of 202 patients with nasopharyngeal carcinoma treated at Pamela Youde Nethersole Eastern Hospital (Hong Kong). Ho氏三角由锁骨(sug)胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀交点围成淋巴结分区(fn q)第34页/共48页第三十五页，共48页。咽后淋巴结第35页/共48页第三十六页，共48页。pGTV（大体靶区）：根据增强（大体靶区）：根据增强(zngqing)CT/MR显示的鼻咽原发肿瘤区和咽后淋巴结显示的鼻咽原发肿瘤区和咽后淋巴结( GTVnx) 和颈部转移淋巴结和颈部转移淋巴结( GTVnd)pCTV(临床靶区临床靶区)1：为：为GTVnx外扩外扩510 mm, 包括整个鼻咽粘膜包括整个鼻咽粘膜pCTV（临床靶区）（临床靶区）2：鼻咽肿瘤极易侵犯的结构，包括鼻咽、颅底、咽旁间隙、咽后间隙、蝶窦下部、翼颚窝、鼻腔及上颌窦后：鼻咽肿瘤极易侵犯