儿童cap的诊治

1、 惠州市第一人民医院儿科惠州市第一人民医院儿科 陈国华陈国华 2015-6-6 儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志中华儿科杂志编辑委员会编辑委员会 中华儿科杂志中华儿科杂志, 2007, 45(2):83, 2007, 45(2):83 中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华中华儿科杂志儿科杂志编辑委员会编辑委员会20062006年年1010月充分讨论并月充分讨论并制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放射学诊断评估、实验室检查

2、、严重度评估、治射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治疗、疫苗预防等方面给予规范指导。疗、疫苗预防等方面给予规范指导。CAP定义解读 CAP的定义强调（1）不是通常泛指的下呼吸道感染。CAP是肺实质和肺间质部位的急性感染，引起机体不同程度缺氧和感染中毒症状，通常有发热，咳嗽，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，肺部湿性罗音，和管状呼吸音等呼吸道症象，并且有胸部X线的异常改变。CAP定义解读（2）CAP是在院外发生，又有与住院关联的时间概念，其中包括部分患儿肺炎发生在社区，但是发病在医院内，也即入院时处于处于肺炎潜伏期内的肺炎。（3）原本健康的儿童，这是处于CAP病原学评估的考虑，一个有免疫抑

3、制的患儿，其CAP病原学评估应参照NP病原学，研究病原学还应该注意患儿是否使用过抗生素，如果使用过抗生素，CAP常见的病原菌可能被抑制或杀灭，造成病原学假阴性。CAPCAP病原学病原学-病毒病毒 CAPCAP病原学病原学-细菌细菌 n发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、HibHib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌n合格痰标本：中性粒细胞合格痰标本：中性粒细胞2525个个/ /低倍视野，低倍视野，上皮细胞上皮细胞1010个个/ /低倍视野。低倍视野。CAPC

4、AP病原学病原学-非典型病原非典型病原p肺炎支原体肺炎支原体是是5 51515岁儿童岁儿童CAPCAP常见病原，约占常见病原，约占101030%30%以上，每隔以上，每隔3-83-8年可发生年可发生1 1次地区性流次地区性流行行p沙眼衣原体沙眼衣原体是是6 6个月以内尤其个月以内尤其3 3个月以内小儿个月以内小儿CAPCAP的常见病原之一的常见病原之一p肺炎衣原体肺炎衣原体多见于多见于5 5岁以上，约占病原岁以上，约占病原0 020%20%p嗜肺军团菌嗜肺军团菌是引起重症是引起重症CAPCAP独立病原或混合病独立病原或混合病原原CAPCAP病原学病原学n儿童儿童CAPCAP混合感染混合感染率约

5、率约8 84040，年龄越小，年龄越小，混合感染的机率越高混合感染的机率越高n双病毒或双细菌感染各占双病毒或双细菌感染各占0 01414；细菌和；细菌和病毒混合感染占病毒混合感染占3 33030n20%20%60%CAP60%CAP病例无法作出病原学诊断病例无法作出病原学诊断影响CAP病原检测结果的因素n年龄与季节 n检测技术的敏感性和特异性，判断标准的非同一性n地域，年代，环境，社会经济n研究期间同时存在某种病原学的流行n20-60%CAP病例无法做出病原学诊断临床特征 CAP患者可有发热，咳嗽，喘憋，呼吸增快，呼吸困难，胸壁吸气性凹陷，屏气，胸痛，头痛，腹痛等症状。征象诊断价值n 发热，高

6、热（腋温38.5度）伴胸壁吸气性凹陷和呼吸增快（除外因哭吵，发热等所导致）应视为病情危重。CAPCAP患儿呼吸窘迫的标准患儿呼吸窘迫的标准呼吸窘迫的症状：呼吸窘迫的症状：呼吸急促：呼吸急促： 02月呼吸频率月呼吸频率60次次/分分 212月呼吸频率月呼吸频率50次次/分分 15岁呼吸频率岁呼吸频率40次次/分分 5岁呼吸频率岁呼吸频率30次次/分分呼吸窘迫的症状：呼吸窘迫的症状： 呼吸困难呼吸困难 三凹症三凹症 呻吟呻吟 鼻翼煽动鼻翼煽动 呼吸暂停呼吸暂停 意识状态改变意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度吸入室内空气氧饱和度90%90%征象诊断价值n呼吸增快对放射学已经诊断肺炎的患儿有最高的敏感

7、性和特异性n呼吸困难 对肺炎提示性比呼吸增快更强n喘鸣 对判断婴幼儿肺炎的严重程度没有帮助，约30%支原体肺炎可出现喘息，多见于年长儿临床征象对病原学的提示细菌性下呼吸道感染特征n腋温38.5度n呼吸增快n存在胸壁吸气性凹陷n可有两肺干湿罗音，几乎没有喘鸣音，如果有喘鸣者，首先应该考虑病毒或者MP感染所致或伴有基础性疾病，n临床体征和肺X线片呈肺部实变征象，而不是肺不张征象n尤其注意可能存在其他病原菌感染临床征象对病原学的提示病毒性下呼吸道感染特征n多见于婴幼儿，n喘鸣症状常见n腋温一般38.5度n明显胸部吸气性凹陷n肺部多有过度充气nRR正常或加快，n胸片提示肺部过度充气。1/4存在肺不张，

8、严重者存在大叶性肺不张。临床征象对病原学的提示支原体下呼吸道感染特征n多见于学龄期儿童n多有咳嗽，刺激性干咳明显，部分患儿有喘鸣，关节痛，头痛和肺部啰音n胸片呈肺部间质浸润性，小叶性，大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大。临床征象对病原学的提示 沙眼衣原体 肺炎 特征：新生儿常有非特征性断续咳嗽，细湿性啰音比喘鸣音多见，胸片有浸润阴影。特征性体征：50%新生儿期有眼部粘稠分泌物病史，无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞升高。放射学诊断评估 拍摄胸X线片的指征n轻度无合并症的急性下呼吸道感染患者不必常规拍摄胸片，n根据临床征象考虑CAP的应给予摄胸片，后前位或前后位 胸片的随访 非重症CAP患者

9、。平均住院5-7天，不必强调胸片复查。下列情况之一应该强调复查胸片：n所有肺叶不张的CAP患者应该接受胸部X线检查的全部随访和观察。n有圆形病灶的CAP患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤。n症状持续者应随访胸片。但对急性无并发症CAP患者无复查胸片的价值。实验室检查n一般检查：血常规，CRP，血沉(ESR)，降钙素原（PCT）n脉搏血氧饱和度测定n血清尿素和电解质nCAP特异性病原学微生物检测CAP严重度评估住院指征具备下列一项就可收住院n呼吸空气条件下，SAO20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫绀n呼吸空气条件下，RR70次/分（婴儿），50次/分年长儿，排除发热，哭吵等因素的影响

10、n呼吸困难：胸壁吸气性凹陷，鼻煽n间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟住院指征n持续高热3-5天不退者或有先天性心脏病，先天性支气管肺发育不全，先天性呼吸道畸形，重度贫血，重度营养不良等基础性疾病者。n胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺实变，并肺不张，胸腔积液，或短期内病变进展者。n拒食或有脱水征。n家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或2个月龄以下的CAP患儿。收入PICU指征n吸入氧浓度（FIO2）0.6，SaO20.92（海平面）或0.9（高原）n休克或意识障碍n呼吸频率加快，脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高。n反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸治疗选择何级医院治疗？n轻度C

11、AP 门诊或家中治疗，治疗48小时无效，高热持续不退，或病情恶化出现呼吸急促，呼吸困难，青紫等，必须及时转诊治疗。n重度CAP 收入县级以上医院住院治疗。治疗n氧疗 CAP患者出现烦躁不安，提示很可能缺氧，而缺氧者可以无紫绀。n吸氧指证 海平面，呼吸空气条件下，SaO20.92，Pa0270次/分等征象。治疗n给氧方法：鼻导管，面罩，头罩等。n常规给氧效果无法纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧CPAP治疗糖皮质激素的治疗CAP患者无常规使用激素的指征，更不能将激素作为“退热剂”常规使用。治疗下列情况可以短疗程（3-5d）使用糖皮质激素A 喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；B 中毒症状明显的重症C

12、AP，例如合并中毒性脑病，休克，脓毒血症者（必须是在有效抗生素药物使用前提下加用糖皮质激素）有急性肺损伤或全身炎症反应综合症；C 胸腔短期有大量渗出者；D 肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。治疗n糖皮质激素剂型及用量泼尼松龙/甲泼尼龙1-2md/kg.d地塞米松0.2-0.4md/kg.d CAP CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单纯病毒性肺炎没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、没有使用抗生素指征，但必须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混合感染的可能性。支原体、衣原体等混合感染

13、的可能性。选择哪种抗生素选择哪种抗生素? ?n临床特点提示的可能病原临床特点提示的可能病原n患儿年龄患儿年龄n病程病程n严重度严重度n基础疾病基础疾病n原先抗生素使用情况及疗效原先抗生素使用情况及疗效n当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）n根据抗生素机体致病菌三者关系，选根据抗生素机体致病菌三者关系，选择适宜、有效、安全的抗生素；择适宜、有效、安全的抗生素；n经验选择抗生素要考虑能覆盖经验选择抗生素要考虑能覆盖CAPCAP的最常的最常见病原菌，包括支原体、衣原体等。见病原菌，包括支原体、衣原体等。CAPCAP抗病原微生物抗病原微生物经验经验治疗治疗l轻度

14、轻度CAPCAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的l1 13 3月龄月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。阿奇霉素等。l55岁岁1818岁岁 主要病原除主要病原除SPSP、MCMC外，非典型微生物病原外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8 8岁以上儿童

15、岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SPSP感感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量染所致，可联合阿莫西林口服，剂量808090mg/(kg90mg/(kgd) d) 。CAPCAP抗病原微生物抗病原微生物经验经验治疗治疗l4 4月龄月龄5 5岁岁 除除RSVRSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SPSP、HIHI和和MCMC，首选口服阿莫西林，剂量加大至，首选口服阿莫西林，剂量加大至808090mg/(kg90mg/(kgd)d)，也可选择阿莫西林，也可选择阿莫西林/ /克拉维酸克拉维酸（7:17:1剂型）、头孢羟氨苄、剂型）、头

16、孢羟氨苄、头孢克洛头孢克洛、头孢丙、头孢丙烯等。如怀疑早期烯等。如怀疑早期SASA肺炎，应优先考虑口服头孢肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国地尼。我国SPSP对大环内酯类抗生素高度耐药，克对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。CAPCAP抗病原微生物抗病原微生物经验经验治疗治疗l重度重度CAPCAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案方案1 1 阿莫西林阿莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（5:15:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦（舒

17、巴坦（2:12:1）l方案方案2 2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l方案方案3 3 怀疑怀疑SASA肺炎，选择苯唑西林或氯唑肺炎，选择苯唑西林或氯唑 西林，万古霉素不作首选西林，万古霉素不作首选l方案方案4 4 考虑合并有考虑合并有MPMP或或CPCP肺炎，可以联合肺炎，可以联合 使用头孢曲松使用头孢曲松/ /头孢噻肟大环内酯头孢噻肟大环内酯类类肺炎病原学检查肺炎病原学检查p住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测p对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养p鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是鼻咽分泌物培

18、养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本p对所有对所有1818月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或行病毒抗原快速检测或/ /和病毒分离和病毒分离肺炎病原学检查肺炎病原学检查CAPCAP抗病原微生物抗病原微生物目标目标治疗治疗 一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗一旦明确病原，应立即开始针对性强的目标治疗nSPSP:PSSP:PSSP首选青霉素，首选青霉素，PISPPISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSPPRSP首选首选 头孢曲松、头孢噻头孢曲松、头孢噻肟、万古

19、霉素；肟、万古霉素；nB B族链球菌族链球菌：首选大剂量青霉素：首选大剂量青霉素nHIHI: :首选阿莫西林首选阿莫西林/ /克拉维酸或二代头孢或阿奇；克拉维酸或二代头孢或阿奇；nSA:SA: MSSA/MSSEMSSA/MSSE- -首选苯唑、氯唑青霉素；首选苯唑、氯唑青霉素；MRSA/MRSE-MRSA/MRSE-首选万古霉素首选万古霉素；n肺炎支原体、衣原体肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类：首选大环内酯类n铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌：首选三代头孢、碳青霉烯类；：首选三代头孢、碳青霉烯类；n厌氧菌厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑n嗜肺军团菌嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平：首选大环内酯类，可联用利福平n产产ESBLsESBLs：亚胺培南、美罗培南；亚胺培南、美罗培南；n产产AmpCAmpC酶酶：头孢吡肟。头孢吡肟。pSATSAT（抗生素序贯疗法）在（抗生素序贯疗法）在CAPCAP治疗方面有良好的推广前景治疗方面有良好的推广前景。抗生素给药途径抗生素给药途径 序贯疗法成功的关