腓骨内固定加管型石膏外固定治疗复杂Pilon骨折

1、腓骨内固定加管型石膏外固定治疗复杂pilon骨折作者：窦怀洲，赵兴举，王琛作者单位：山东中医药大学第二附属医院骨科，山东济南【摘要】 目的探讨腓骨内固定加外固定治疗pilon骨折的疗效。方法采川钢板螺钉内固 定治疗腓骨骨折，然示用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉同定下胫腓关节，对压缩的胫骨取酩 骨植骨，修复骨缺损，不做胫骨内固定手术，术后小腿管型石膏外固定。结果46例pilon 骨折，优36例，良5例，中3例，差2例。其中2例感染，皮肤伤口半年愈合，总优良 率89。结论有限内固定结合术后管型石膏外固定治疗pilon骨折具有损伤小、愈合快、 并发症少的优点。【关键词】pilon骨折；腓骨；下胫腓关节；

2、管型石诗外固定internal fixation in fibula plus tubular gypsum external fixation for pilon fracture dou huai zhou, zhao xing ju, wang chen (department of orthopedics, shandong university of traditional chinese medicine second affiliated hospital, jinan 250001, china)abstract： objective to explore the treatm

3、ent method and efficacy of pilon fracture.methods internally fixated the fibular fracture with plates and screws, and then fixed the distal tibiofibular joint with compressing screws or absorbable scrcws.to those with tibial compression fractures, treated bone defect with iliac graft, rather than in

4、ternal fixation.tubular gypsum external fixation was used after the surgery.results at follow ups, of the 46 patients with pilon fractures, the results were evaluated excellent in 36, good in five, fare in three, and poor in two.two patients were complicated with post operation infection, and the sk

5、in wounds were healed in 6 months.thc total superior and good rates were 89.1 %conclusion limited internal fixation plus post operation tubular gypsum external fixation for pilon fracture is characterized by small wound, quick healing and fewer complications.key words： pilon fracture； internal fibul

6、ar fixation； distal tibiofibular joint fixation； tubular gypsum external fixationpilon骨折是指胫骨远端波及踝关节面的骨折，常由高能量损伤所致。该类骨折胫骨下 关节面严重粉碎，有骨缺损及远端松质骨压缩及负重轴线破坏。其治疗难度大，并发症多， 预后不良，致残率高，尤其是复杂及严重粉碎的开放性骨折，临床处理颇为棘手。1999年7 月至2007年3月对pilon骨折应川不同方法治疗，获得了一定经验，现将腓骨内固定加管 型石膏外固定治疗严重复杂的pilon骨折报告如下。1临床资料1.1 一般资料本组共46例，男28例，

7、女18例；年龄最小24岁，最大71岁，平 均46岁。受伤原因：坠落伤13例，交通事故伤30例，重物压伤3例；其中开放性骨折 32例，闭合性骨折14例，均合并同侧腓骨骨折。36例伤后8 h内急诊手术，10例在3 5 d内手术。合并其他部位损伤的患者均予以相应的治疗。根据ruedi allgower标准分类, 均为iii型骨折。1.2手术方法取经过腓骨骨折处的小腿外侧切口，复位满意后均用1/3管型钢板固 定。采用松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定卞胫腓关节，如透视见胫骨骨折复位良好，踝关 节面位登良好，手术即结束。对胫骨关节面有压缩的取胫骨内侧小切口通过撬拨恢复胫骨关 节而，然示取骼骨植骨，修复骨缺损

8、，不做胫骨内固定手术。术示小腿管型石膏外i司定6晋升网"t> 云壬晋升网8周，踝关节置于9（）。位，以防止足下垂及足内翻。2结 果疗效评价标准根据mazur评分法1评价功能，优：大于92分，踝关节无肿痛，步 态正常，活动自如；良：8792分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动度可达正常的3/4； 中:6586分,活动时疼痛,活动度仅为正常的1/2,步态正常，需服用止痛剂；差：小于 65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2,跛行，踝关节肿胀。46例pilon骨折，随访 6个刀2年。结果：优36例，良5例，中3例，差2例，总优良率89.1%。其中一期伤 口愈合者43例，2例感染，1

9、例术后2周伤口迟发性感染，皮肤伤口半年愈合，未发生成 角畸形及骨折不愈合。3讨 论3.1 pilon骨折的治疗方法的演变和发展rtiedi等2在20世纪6（）年代推广了切开 复位钢板内固定治疗pilon骨折的方法，遵循“解剖复位、坚强内固定及早期活动”的ao 原则。而实际情况是手术并发症发生率极高3,尤其是iii型（ao分类c2、c3）骨折，如果 发生并发症则是灾难性的，为拯救肢体常需行游离组织移植，导致一些病人最终须截肢3 5。故现在强调对无移位的pilon #折，如ao分类的al、bl、c1型，采川手术或非手术 治疗,并且可以单独使用石膏外固定;对ao分类的bl、b2和稳定的c1型骨折,可

10、采用 经皮或小切口的方式治疗，用3.5 mm或4.5 mm螺丝钉做冇限固定辅以石膏外固定；开放 性pilon骨折及iii型（ao分类c3）骨折，便用钢板内固定应慎重，原因是并发症发生率高且 效果差。并发症主要有术后皮肤坏死、感染、慢性溃疡和骨髓炎。pilon骨折在临床中较常 见，但具治疗较怵|难，须引起临床医师的重视，不要仅强调解剖复位和坚强内固定。治疗的 原则越来越强调保护软组织及骨的血液循环，避免或减少并发症6, 703.2有限内固定的理论基础 腓骨在下胫腓关节而的上方即是皮质骨，骨质较厚，下 胫腓关节面以下虽是松质骨但骨质较坚砸。pilon骨折往往为胫腓骨同时受累而联合韧带未 受损，且附

11、着有撕脱的或大或小的胫骨骨块（tilleaux chaput结节）。距腓韧带可被撕裂， 三角韧带儿乎总不损伤断裂，因而部分病例可根据韧带整复机理进行间接复位79。踝 关节的外侧结构是维持踝关节稳定性的关键，因而腓骨的手术治疗非常重要，腓th古i定后有 利于踝关节的稳定，并冇利于胫骨的复位和固定。反过来说腓骨的骨折通过内固定，恢复了 解剖位置，如果下胫腓关节周围的韧带损伤较轻，通过内固定的腓骨起到支架作用，胫骨远 端的骨折也就复位了，这也是我们做这类手术的依据。胫骨远端宽大，松质骨多，ii、iii型 pilon骨折胫骨远端粉碎，胫骨骨折钢板固定不坚强，固定效果差。腓骨固定后，再行胫骨 内固定，因

12、骨折处肿胀严重，加上胫佇内侧重建钢板较宽且较厚，占有一定的体积，切口张 力较大，一期闭合较困难，容易出现皮肤坏死和感染，严重者出现慢性溃疡或骨髓炎。另外, 小腿下端血运差，胫腓骨同吋手术内固定，剥离的组织较多，影响血液循环，也是我们釆取 这种疗法的原因之一。3.3有限内固定治疗的方法及优点 有限内固定即考虑胫骨骨折的特点及手术并发症 的情况（松质骨的粉碎性骨折同定困难、局部肿胀重、皮肤切口张力人、胫骨下端血运差、 伤口易感染、皮肤易坏死），通过对腓骨骨折的复位及内固定，辅以其他方式来达到恢复踝 关节的解剖关系，维持踝关节的稳定，而不做胫骨内固定，以避免手术并发症。有限内固定 恢复的是踝关节的解

13、剖关系，不是骨折的坚强内固定。本组病例采用经过腓骨骨折处的小腿 外侧切口，以钢板螺钉固定腓骨，对骨折位迸较高、腓骨钢板不能达到卜胫腓关节的患者, 另加松质骨拉力螺钉或可吸收螺钉固定下胫腓关节；对腓骨骨折较靠近下端的忠者，在腓骨晋升网晋升网钢板的孔上肓接拧入松质骨螺钉固定下胫腓关节，如透视见踝关节而位置良好，胫骨骨折复 位良好，手术即结束。对胫骨关节面冇压缩的患者，取胫骨内侧小切口通过撬拨恢复胫骨关 节面，然后取骼骨植骨，修复骨缺损，不做胫骨内固定手术。术后小腿管型石膏外固定6 8周，踝关节置于90°位，以防止足下垂及足内翻。术后给予低分子右旋糖酹治疗，抬高患 肢，57 d后扶双拐卜地

14、活动，负重要轻，早期功能锻炼。采川钢板螺钉固定腓骨、松质骨 拉力螺钉或可吸收螺钉有限固定下胫腓关节的手术适应于胫佇远端粉碎性骨折(i【、iii型)患 者。此法的优点：小腿胫骨侧不做手术，即使植骨，伤口也很小，软组织、骨膜无手术损伤 或手术损伤很小，有利于骨折愈合。绝大部分患者伤口均能一期闭合，即使肿胀较重，二期 闭合伤口，感染的机会也很少，避免做胫骨骨折岀现的皮肤坏死、小腿慢性溃疡、骨折不愈 合的严重并发症。3.4 pilon骨折手术时机的选择 小腿f 1/3处软组织覆盖少，骨组织多，外伤后出血 多，组织水肿严重。坠落及高能量损伤时软组织损伤严重，易出现骨筋膜室综合征及皮肤坏 死，术后伤口缝合

15、困难。因外伤部位严重肿胀，故我们认为pilon骨折的手术越早越好，争 収在伤后12 h内手术。伤后12 h内，骨折端压迫软组织时间短，伤处皮肤张力小，肿胀轻, 早期手术利于术中操作及复位，术后肿胀减轻，有利于患者肢体功能早期恢复。如全身情况 不允许或伤后超过12h,肿胀显著，皮肤血循环较差，估计早期手术时伤口覆盖困难，则需 延期手术，待消肿后手术。但是根据我们的经验，伤后24 h内的非开放性骨折均可早期手 术，因为超过24h后，骨折处出血形成血肿较大，占据了部分软组织的空间，使伤口缝合 更困难。这也是我们选择只固定腓骨和下胫腓关节的原因之一。晋升网简介晋升网(hltp:www.js )致力于成

16、为医务工作者晋升职称心灵导师；是目询国内收录医学期刊、医学杂志最多 最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索, 独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文 检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、 在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的 身边是我们不懈的追求目标；晋升网(http:/www.jsl )标准最便捷的晋升通道最高效的学习方法最丰富的医学文献最权威的医学期刊最专业的医学服务【参考文献】1 mazur jm, schwartz e

17、, simon rs.ankle arthrodesis： long term follow up with gait analysis j .j bone joint surg(am), 1979, 61(7)： 964975. k1 32 rtiedi t, algower m.fractures of the lower end of the tibia into the anktejointj .injury,1969, 1(1)： 9299. k133 bonrn* sk, marsh jl.unilatcral external fixation for severe pilon

18、fractures j .foot ankle,1993, 14(2)： 5764. kl4 bone l, stegemann p, mcnamara k, et al.external fixation of severely comminuted andopen tibial pilon fractures j .clin orthop relat res, 1993, (292)： 101107. h135 blauth m, bastian l, krettek c, et al.surgical options for the treatment of severe tibial pilon晋升网fractures： a study of three techniques j j orthop trau ma, 2001, 15(3)： 15316(). ki)6 browner bd, jupiter jb, levine am, ct a