脂肪栓塞综合征呼吸困难的治疗体会

1、脂肪栓塞综合征呼吸困难的治疗体会张英华 盛才华（河南省信阳市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科464000）【中图分类号】r683【文献标识码】a 【文章编号】1672-5085（2010）25-0035-02【摘要】 目的 探讨脂肪栓塞综合征呼吸困难的诊断、治疗和预防措施。方法 对9例外伤性骨折并发脂肪栓塞综合征患者应用激素治疗、气管切开和纠正低氧 血症等综合疗法。结果9例脂肪栓塞综合征中，7例痊愈而2例死亡。结论 骨 折病人无明显诱因出现进行加重的呼吸困难应考虑脂肪栓塞的可能。应早以给激 素治疗、气管切开和纠正低氧血症等综合治疗措施。【关键词】脂肪栓塞气管切开术骨折呼吸困难脂肪栓塞综合征（fes

2、）是指创伤性骨折后大量脂肪滴进入血液引起的 血管栓塞,临床上表现为进行性呼吸困难和精神意识障碍。木病发病突然，病情凶 险，进展迅速，短期内可导致心脏功能衰竭甚至死亡19902003年,我科与骨科合 作，收治骨折并发fes病人9例，现将治疗情况报告如下。1、资料与方法1.1临床资料木组9例中，男6例，女3例，年龄3165岁，其中股骨干骨折者2例， 股骨颈骨折2例股骨转子骨折2例，骨盆多发性骨折3例，并发肝脾损伤者3例， 泌尿系统损伤2例，无头面部合并损伤患者骨折外伤采用非手术方法治疗者2例, 手术治疗7例,2例死亡均为手术后病人.行气管切开抢救者6例.诊断用1970年 gurdl提出的fes临床

3、诊断标准，所有病例将均符合fes的诊断。1.2治疗方法木组9例经临床诊断后,立即运用激素治疗。我们采用地塞米松针剂80120mg,46次/日，一周后酌情减量，对神志清楚，呼吸2530l/分,心率 <120次/分的病人,用鼻导管或面罩早期给氧;氧流量为46l/分，每h检查动脉 血气分压在正常范围，若不能调到正范围或昏迷病人，出现ii者以上呼吸困难和呼 吸道分泌物较多者一律行气管切开，采用人工呼吸机辅助呼吸。同时采用支持治 疗。维持酸碱平衡，抗生素预防感染,加强呼吸道管理等。2、结果本组9例fes病人经525天抢救治疗,7例生命体征恢复正常完全治愈, 随访12年本无后遗症。2例死亡均

4、为手术后病人，末行气管切开。行气管切 开者6例均存活。3、讨论脂肪栓塞综合征是创伤特别是长骨骨折的严重并发症，它多发于长骨骨 折于伤后6小时至一周发病。发病原因-般认为是骨或软组织受到创伤后骨腔 内压力在发生骨折时瞬间增高，使骨髓腔内脂肪细胞或脂肪滴进入血液循环，造成 血管和毛细血管床机械性阻塞，导致fes,还有人认为，正常血液中脂类物质呈乳 糜微粒状，直径小于1微米，当机体受到创伤后，由于应激反应,交感神经兴奋，在神 经内分泌效应作用下，体内儿茶酚胺分泌增加，脂酶活化，使乳糜微粒集结成10 40微米脂肪球，栓塞毛细血管和小血管，出现相应的症状，严重时可导致病人昏迷， 呼吸困难甚至死亡2。对于

5、fes的诊断,1970年gurd提出3诊断标难，主要标难:皮下出血 点、呼吸系统症状及肺部x线改变，无颅脑外伤的神经症状.次要标 准:pao2&t;60mmhg血红蛋白<100g/l.参考标准:发热,脉博>120次/分,血 小板减少,血沉快少尿，尿中可见脂肪滴，血清脂肪酶升高血中镜下可见游高脂肪 滴符合上述两项主要标准或一项主要标准加四项次要标准，或参考标准,诊断即 可成立。本组病人符合上述诊断,均无胸廓及头颅外伤伤后或术后16天出现进 行性加重的呼吸困难其中有3例病情严重者出现呼吸困难iiiiv度，并在12 小吋内发生意识障碍病人血压基本正常，心率1101

6、40次/分，呼吸3040次 /分有5例前胸及腹部有散在出血点.4例x线胸片可见暴风雪影像血红蛋白 6-9g/l.血小板低于正常范围动脉血气分析paco2波动在3040mmhg,ph值>7.45.fes因合并外伤，常易怀疑颅内血肿、脑挫伤、失血性休克、肺梗塞等, 但颅脑ct正常,血压稳定在正常范围以及部x线表现可资鉴别。临床上诊断fes 并不困难，关键是早期诊断和治疗对创伤性骨折病人伤后或术后发生的不明原因 进行性呼吸困难和意识障碍，应高度怀疑脂肪栓塞的可能.对fes的治疗，激素是最具价值的药物，一般认为激素对fes的治疗作 用在于激素可保持细胞微粒体膜的稳定性阻滞脂防酶引起的炎症

7、反应，降低毛细 血管的通透性，改善肺循环，减轻组织水肿,并能稳定肺泡表面活性物质，提高肺泡 内氧的弥散率。其次抢救fes的关键在于纠正低氧血症。通过本组病例的治疗, 我们认为，对神志清楚，呼吸<30分，心率口0次/分，或呼吸困难ii度以下 的病人，可考虑鼻导管或面罩给氧，氧流量4-6l/分，并严密观察病情，每日检 查动脉血气分析不少于2次，一旦病人病情加重，呼吸>30分，心率&gt；ho次， 或呼吸困难达ii度以上，应立即行气管切开术，采用人工呼吸机辅助呼吸，纠正 低氧血症。根据pao2和pac02的检查情况，调整潮气量，氧浓度及呼吸比，必 要时采用控制呼吸

8、模式辅助呼吸，具体方法是对呼吸困难<iii度，意识清醒者， 可采用间竭正压辅助通气(cv)o对呼吸困难iii度,有意识障碍的病人可采用控 制通气(av)或压力支持通气(psv),因病人呼吸困难的情况各异，亦可酌情采用其它 通气模式2-4 o通过本组病例治疗，我们体会到早期用气管切开和人工呼吸机对抢救 fes有重要意义。气管切开便于呼吸道管理，可经气管套管将下呼吸道分泌物 及时有效地吸出，改善肺内气体交换。缺氧、碳酸过多及酸血症是引起室息的三 个要素，缺氧是肺泡气体交换减少的直接结果，碳酸过多为血中二氧化碳潴积所 致，酸血症是二氧化碳增多与缺氧吋组织内产生大量乳酸的结果，下呼吸道分

9、泌 物的潴留，肺泡换气不足，即使大量给氧，二氧化碳仍会潴积，反而使呼吸更加 受到抑制。气管切开减轻了呼吸的阻力，减小了呼吸道无效解剖腔，减少了呼 吸次数，对纠正低氧血症有良好的效果5。气管切开后可更好的利用人工呼 吸机，为人工呼吸机的呼吸道通畅提供了最为可靠的保障。避免了气管内插管 局限性和一系列的并发症的岀现。一般认为气管插管不能长期留置，-般不超过 48小时，气管内插管超时运用，会引起康复后气管狭窄、溃疡、肉芽形成及环 杓关节脱位等并发症。气管切开后可经气管给药，故在一定情况下提高了单纯 内科治疗的效果。本组6例无一例死亡，气管切开在抢救中起到重要作用。综上 所述，除激素治疗外，气管切开在fes病人抢救中有积极的意义，fes病人早期 行气管切开术，可提高抢救的成功率和降低死亡率。参考文献1 陈激珠实用内科学,主编北京，人民卫生岀版社，1997,1377-1388.2 gurd a r,fet embolism,am aik to diagnose j bone joint surg