从欧美指南看高血压的诊治进展学习教案

1、会计学1从欧美指南看高血压的诊治从欧美指南看高血压的诊治(zhnzh)进展进展第一页，共52页。血压血压(xuy)控制控制 他汀革命他汀革命(gmng) 防栓抗栓防栓抗栓 血运重建血运重建 心血管防治心血管防治(fngzh)领域的里程碑事件领域的里程碑事件 第1页/共51页第二页，共52页。不愿不愿服药服药不难不难受受(nn(nnshu)shu)不服不服药药不按不按医嘱医嘱服药服药知晓率知晓率低低治疗率治疗率低低控制率控制率低低患病率患病率高高致残率致残率高高死亡率死亡率高高三三 高高三三 低低三三 个个 误误 区区我国高血压的流行(lixng)特点第2页/共51页第三页，共52页。高血压的危

2、害(wihi)心脑血管病心脑血管病称为中国人称为中国人首位死因首位死因(s (s yn)yn)；高血；高血压是第一危压是第一危险因素险因素血压血压水平水平(shu(shupng)png)升高升高第3页/共51页第四页，共52页。1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.2.中国高血压防治指南(zhnn).高血压杂志2005，13(suppl):42-43.降压的主要(zhyo)目的是减少心血管事件风险第4页/共51页第五页，共52页。撰写阶段回顾735篇文献涉及诊断评估(pn )治疗随访审核(shnh)阶段40位专家2轮审核(shnh)2012.1

3、2012.92013.42013.6.15第23届ESH年会现场介绍欧洲心脏杂志、血压杂志等在线发表改进，修订并对既往的建议提供合理(hl)解释通过广泛文献的回顾分析给出建议RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级第23届ESH年会2013欧洲高血压新“指南”在万众期待下登场第5页/共51页第六页，共52页。亮点一：起始治疗时间亮点 二 ： 降压目标值变化亮点三：突出(t ch)起始联合治疗的地位亮点 四：修正优选联合治疗方案纵观新指南，几大亮点(lin din)值得关注第6页/共51页第七页，共5

4、2页。注：由于(yuy)高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压起始药物治疗时机延后1.G.ManciaetofHypertension2013;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825 第7页/共51页第八页，共52页。91.G.ManciaetofHypertension2013;31:1281-13572.MichaelFetal.JournalofHypertension2013,31:649654*注：年轻人主要(zhyo)指40岁2第8页/共51页第九页，共52页。亮点一：起始治疗时间亮点

5、二 ： 降压目标值变化亮点三：突出(t ch)起始联合治疗的地位亮点 四：修正优选联合治疗方案纵观新指南，几大亮点值得(zh d)关注第9页/共51页第十页，共52页。在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改(xigi)的原因：对于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持；老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据；合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；1.G.ManciaetofHypertension2013;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2008;26(

6、4):825 第10页/共51页第十一页，共52页。目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，除了(ch le)糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； 80的老年患者如能耐受也可考虑降至利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐)第23页/共51页第二十四页，共52页。*: MSSBP/MSDBP140/90 mmHg.8周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg氨氯地平5mgP=0.00148周时血压达标患者的比例*(%)缬沙坦/氨氯地平80/5mg缬沙坦80mg缬沙坦160mg vs 缬沙坦80

7、mg单药治疗(zhlio)组柯元南, 等. 中华(Zhnghu)心血管病杂志. 2009, 37(9):794-99.研究显示：ARB/CCB联合方案(fng n)较各单药治疗降压达标率更高第24页/共51页第二十五页，共52页。血压(xuy) 阻断(z dun)Ca+内流CCB血管(xugun)舒张血压 交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 血管紧张素 醛固酮ARB更强降压机制互补：ARB/CCB优化组合，协同降压第25页/共51页第二十六页，共52页。27Ca+内流血管紧张(jnzhng)素II激活平滑肌细胞增殖和迁移细胞周期启动/进展成纤维细胞生长因子/细胞外信号调节激酶(jmi)的激活氧

8、化应激 (平滑肌细胞,内皮细胞)降低NO的生物利用度炎症反映 (NF-B,TNF-,CRP)血小板聚集(jj) (凝固)纤维蛋白溶解动脉重塑血管收缩 (平滑肌细胞)胰岛素抵抗 (通过PTP-1B)内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化CCBARBMizuno Y, et al. Am J Hypertens. 2008, 21(10):1076-1085.内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 内皮细胞功能紊乱，动脉粥样硬化 更多保护： ARB/CCB优化组合，增强保护第26页/共51页第二十七页，共52页。28Messerli FH. Am J Hypertens.2001,14(9 Pt 1):978-9

9、79.ARB同时扩张动静脉，减轻单用CCB导致(dozh)的踝部水肿CCB扩张动脉血管，对静脉扩张能力不足，导致(dozh)水肿发生更少事件：ARB/CCB优化组合，降低(jingd)踝部水肿第27页/共51页第二十八页，共52页。29降压(jin y)目标值？起始降压治疗(zhlio)时机？起始降压治疗药物？JAMA.2013Dec18.doi第28页/共51页第二十九页，共52页。30起始降压(jin y)治疗时机降压(jin y)目标值起始降压治疗药物A C B 第29页/共51页第三十页，共52页。PAJames,etal.JAMA.doi:10.1001/jama.2013.2844

10、27.PublishedonlineDec18,2013第30页/共51页第三十一页，共52页。32起始降压治疗(zhlio)时机降压(jin y)目标值起始降压治疗药物A C B 第31页/共51页第三十二页，共52页。33第32页/共51页第三十三页，共52页。34起始降压治疗(zhlio)时机降压(jin y)目标值起始降压治疗药物A C B 第33页/共51页第三十四页，共52页。3535第34页/共51页第三十五页，共52页。第35页/共51页第三十六页，共52页。与多数既往指南不同，JNC8不再推荐受体阻滞剂作为高血压治疗一线用药，这是因为LIFE研究结果表明，受体阻滞剂与ARB相

11、比显著增加心血管死亡(swng)、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论。第36页/共51页第三十七页，共52页。尤其(yuq)对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高血压患者，受体阻滞剂仍然是很好的选择。第37页/共51页第三十八页，共52页。维拉帕米问世维拉帕米问世 硝苯地平问世硝苯地平问世CCB用于治疗心绞痛用于治疗心绞痛 CCB用于治疗高血压用于治疗高血压 发现发现CCB某些副作用某些副作用 短效硝苯地平安全性风波短效硝苯地平安全性风波 正式确立长效正式确立长效CCB在在高血压治疗中的地位高血

12、压治疗中的地位1962年年1967年年1970s1980s1990-1995年年1995年年1993-2000年年长效长效CCB居首位居首位第38页/共51页第三十九页，共52页。不同血管选择性不同血管选择性CCB对主要心血管事件对主要心血管事件(shjin)的影的影响响1.Drugs 1985;29 (Suppl. 2):46-58; 2. Am J Med.2004;116:35-43; 3.Lancet.2000;356:359-65;4. Circulation. 1995;92:1326-31; 5. Lancet.2004;364:849-57; 6. Lancet 2005;36

13、6:895-906; 7. J Hypertens. 2005;23:2157-72;增加增加减少减少心血管事件心血管事件维拉帕米维拉帕米地尔硫卓地尔硫卓硝苯地平硝苯地平平片平片硝苯地平硝苯地平控释片控释片氨氯地平氨氯地平非洛地平非洛地平缓释片缓释片低低 血管血管/心脏选择性心脏选择性1 高高N=1414N=10881N=8350N=7665N=2865N=980012项项研究荟萃研究荟萃2NORDIL研究研究316项项研究荟萃研究荟萃4ACTION研究研究5CAMELOT研究研究6FEVER研究研究7第一代第一代CCB剂型改良剂型改良型型CCB创新型创新型CCB第39页/共51页第四十页，共

14、52页。1983年，发现硝苯地平增加了心绞痛的发生率年，发现硝苯地平增加了心绞痛的发生率1995年，发现短效硝苯地平增加冠心病死亡率年，发现短效硝苯地平增加冠心病死亡率1995年年，发现地尔硫卓可使心肌梗死的发生率增加发现地尔硫卓可使心肌梗死的发生率增加631991年年，发现地尔硫卓有增加心梗后发现地尔硫卓有增加心梗后ADHF和死亡风险和死亡风险第40页/共51页第四十一页，共52页。导致导致(dozh)卒中、心梗、心衰及死亡风险卒中、心梗、心衰及死亡风险的增加的增加第41页/共51页第四十二页，共52页。Ljung B. Vascular selectivity of felodipine.

15、 Drugs 1985第42页/共51页第四十三页，共52页。第43页/共51页第四十四页，共52页。第44页/共51页第四十五页，共52页。在某些在某些(mu xi)(mu xi)特定条件下优先选择的药物特定条件下优先选择的药物Journal of Hypertension 2013, 31:12811357第45页/共51页第四十六页，共52页。47 虽然 ARB 类药物临床应用时间短于其他种类降压药物，但近年来，随着相关研究证据的不断积累，其降压效果(xiogu)、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国

16、内外相关指南的一致推荐1。不仅对于高伴糖患者，对于其他合并症患者，ARB也得到了强烈推荐。医脉通2013.12.26（JNC8专家(zhunji)评）从指南解析ARB/HCTZ在降压治疗中的地位郭艺芳第46页/共51页第四十七页，共52页。482014 ASH/ISH社区高血压管理(gunl)指南12013 ESH/ESC 高血压指南(zhnn) 2l高血压合并糖尿病l合并慢性肾脏病l冠心病l卒中病史l心力衰竭l高血压合并糖尿病l合并左心室肥厚l合并MAUl合并慢性肾脏病l陈旧性心梗l心力衰竭l阵发性房颤l终末期肾病和蛋白尿l代谢综合征1.Hypertension. 2013;00:000-0

17、00.published online November 15,2013;2.JournalofHypertension2013;31:1281-1357.欧美指南对ARB作为首选基础用药的推荐第47页/共51页第四十八页，共52页。49l更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测(yc)价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑l需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官(qgun)损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大JournalofHypertension2013;31:1281-1357第48页/共51页第四十九页，共52页。50JournalofHypertension2013;31:1281-1357第49页