社区慢性病患者健康管理路径选择探索探究

1、社区慢性病患者健康管理路径选择探索探究【摘要】目的在城市社区探索有效的慢性病患者健康管理模式，为其他社区卫生服务机构在慢性病患者健康管 理方面提供参考。方法 对单人管理、专科团队管理和全科 医师首诊负责制管理三种慢性病患者管理模式进行现场研 究，从慢性病患者筛查数量、管理数量、管理效果等方面对 三种慢性病社区管理模式进行比较分析。结果全科医师首诊 负责制管理模式与单人管理模式、专科团队管理模式相比， 高血压患者筛查数量分别增长1141. 51%和197. 74%,糖尿病 患者筛查数量分别增长658. 82%和9& 46%；高血压患者管理 数量分别增长971. 19%和162. 24%,

2、糖尿病患者管理数量分 别增长752. 63%和145.45%；慢性病患者规范治疗率、控制 满意率及档案资料完整率均较高，差异有统计学意义（p 3、讨论本研究发现，2008年实施的单人管理模式，慢性病患者 筛查和管理数量最少、管理效果也最差，其管理对象只针对 社区户籍居民，对外来劳务工慢性病患者几乎没有进行管 理，由于只有1名全科医师对社区慢性病患者进行管理，其 精力有限，所以管理数量与效果不可能会好。2009年实施专科团队管理模式后，由于参与社区慢性病 管理的医务人员数量增多，并且实施社区慢性病专科化的团 队管理，无论从技术力量还是从时间精力方面都要优于单人 管理模式，因此慢性病患者筛查和管理

3、数量、管理效果明显 要好，管理质量也比较高。但是，实施过程中发现专科团队 管理模式有许多弊病，主要表现在以下几方面：（1）慢性病 筛查与管理脱节。全科门诊医师只筛查不管理，慢性病管理 团队医师主要负责管理，参与慢性病筛查比较少。（2）筛查 病例数量少。全科门诊医师不直接管理，无责任无压力，筛 查工作量与全科门诊医师收入不挂钩，导致全科门诊医师落 实筛查的积极i生不高。（3）管理患者数量有限。当病例增 加到200例以上时，管理团队感觉力不从心。（4）慢性病管 理医师与全科门诊医师互不认同。慢性病管理医师认为慢性 病管理工作繁琐、压力大，而全科诊疗相对简单。全科医师 认为慢性病管理医师工作比较轻松

4、，只需为慢性病患者建立 档案、录入资料、随访，还可以拿到平均绩效奖金。（5）慢 性病管理与全科诊疗分离，不符合全科医学服务理念。在专科团队管理模式无法实施下去时，我们在2009年 下半年曾效仿其他社区卫生服务中心实施“片区医师负责 制”的慢性病管理模式，但是通过一段时间的落实，发现不 适合本社区的实际情况。因为“片区医师负责制”的慢性病 管理模式比较适合人口较固定的社区，但深圳市社区人口流 动性非常大，即使在一个社区内居民的住所也经常变动，而 且划片也比较困难。因此，在2010年初探索出适合本社区 情况的“全科医师首诊负责制”的慢性病管理模式。2010年实施全科医师首诊负责制管理模式后，慢性病

5、患 者的筛查数量、管理数量、规范治疗率、控制满意率、档案 资料完整率较单人管理模式和专科团队管理模式下的都要 高，表明全科医师首诊负责制管理模式下的慢性病筛查及管 理效果比较好。与发达国家和国内杨柯君等、李春霖等进行 的高血压自我管理研究的结果相比，其高血压、糖尿病控制 效果更好。实践证明，全科医师首诊负责制管理模式是一种 能够充分体现全科医学服务理念的服务模式，它表现在以下 几方面：（1）实现了防治结合的连续性，尤其是加强了一、 二级预防和健康教育。（2）体现了主动服务的特点，特别有 助于慢性病的防治、随访和管理，如医务人员对未定期来随 访的患者进行主动联系等。（3）基本医疗服务与基本公共卫

6、 生服务的有效融合避免了专科化的管理模式。（4）稳定了医 患关系，增加了社区居民对社区医生的信任度，有助于建立 首诊医师责任制和居民个人与家庭责任制。（5）充分实现了 社区医生守门人的功能，促进了患者健康档案资料的更新与 利用。全科医师首诊负责制管理模式的实施也对全科医师和 全科护士提出了更高的要求，除了要掌握慢性病管理的工作 流程和工作内容外，全科医师应具备以下素质：（1）能提供 综合性服务，能医治80%90%的各科常见病（问题）、多发 病。（2）能识别、发现少见但可能会威胁患者生命的疾病（问 题）并及时正确地转诊。（3）具有较好的沟通能力，能够与 患者形成一对一的伙伴关系。（4）能在社区独立地开展临床 工作。（5）是防治结合型