ERAS在普外科的应用与实践

1、ERAS的概念加速康复外科（加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。同时降低医疗费用。近年来，近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外

2、科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下式下ERAS理理念在国内临床实践

3、中的应用。另外两个说法另外两个说法l 快速康复外科快速康复外科l Fast track surgery：快速通道快速通道外科，也有翻译成外科，也有翻译成加速康复加速康复外科。外科。哪些因素影响着患者术后康复？哪些因素影响着患者术后康复？影响着患者术后康复进程及死亡的因素疼痛疼痛应激反应应激反应/ /器官功能障碍器官功能障碍恶心、呕吐、肠梗阻恶心、呕吐、肠梗阻贫血、睡眠障碍贫血、睡眠障碍疲乏疲乏运动受限、半饥饿运动受限、半饥饿引流管引流管/ /鼻饲管、束带鼻饲管、束带外科手术康复延迟丹麦丹麦H Kehlet教授教授于于1997年提出年提出ERAS概念概念丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet

4、 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素 创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物） 减轻应激反应的干预措施ERAS：缩短患者住院时间：缩短患者住院时间ERAS 可缩短住院时间2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃

5、分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险：降低患者并发症发作风险ERAS 可降低并发症发作风险达之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险：降低患者再入院风险ERAS 可降低患者再入院风险 Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS可降低患者死

6、亡风险达 ！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对对ERAS依从性越高，患者获益越依从性越高，患者获益越大大Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性* P10 d；（3）体重指数18.5 kg/m2；（4）清蛋白65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推荐术前1周至术后3个月行雾化吸入糖皮质激素治疗。合并基础肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推荐使用2受体激动剂和抗

7、胆碱能药物维持吸入至手术当日。七七. 麻醉管理的优化麻醉管理的优化1.麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管2.液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主七七. 麻醉管理的优化麻醉管理的优化3.围术期疼痛治疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗八. 减少手术应激（一）应激性黏膜病变：（一）应激性黏膜病变：药物预防药物预防SRMD的目标是控制的目标是控制胃内胃内pH值值4。（二）微创：手术中的精细操作、采用微创技术、爱护

8、（二）微创：手术中的精细操作、采用微创技术、爱护组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减组织、减少术中创伤与出血及缩短手术时间等，均可减轻术后炎性应激反应的程度。轻术后炎性应激反应的程度。（三）药物干预：糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体（三）药物干预：糖皮质激素、水解酶抑制剂、非甾体类抗炎药物。类抗炎药物。八八. 术后相关问题处理原则术后相关问题处理原则（一）引流管的留置与拔除。（一）引流管的留置与拔除。（二）切口管理（二）切口管理。（三）促进肠功能恢复（三）促进肠功能恢复。（四）早期下床活动（四）早期下床活动。引流管引流管：尽量少用或尽早拔除尽量少用或尽早拔除鼻胃管鼻胃管：手术后不推

9、荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。手术后不推荐常规使用鼻胃管，仅在发生胃排空延迟时选择性使用。不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院不使用鼻胃管减压的患者肺部并发症明显减少，排气及饮食时间提前，住院时间缩短，腹部并发症并未增加。时间缩短，腹部并发症并未增加。 导尿管导尿管：应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加应避免使用导尿管或尽早拔除，因其可影响患者的术后活动、增加感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后感染风险，是住院时间延长的独立预后因素。无特殊情况下，术后12 d即即可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超

10、过可拔除导尿管。对于导尿管预计留置时间超过4 d的结直肠及盆腔手术，可的结直肠及盆腔手术，可选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染选择耻骨上膀胱穿刺引流术，有助于减轻患者的不适感，降低泌尿系统感染的发生率。的发生率。引流管引流管：吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，吻合口周围引流管留置与否对患者术后并发症及结局并无明显影响，留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时留置引流管可能影响患者术后早期下床活动，增加术后并发症并延长住院时间。因此，不推荐常规留置引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运间。因此，不推荐常规留置

11、引流管，在手术创面存在感染，吻合口存在血运不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。不佳、张力过大及可能导致愈合不良的其他因素等情形下，建议留置引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。胰腺手术需常规放置腹腔引流管。促进肠功能恢复的措施促进肠功能恢复的措施l 多模式镇痛多模式镇痛l 减少阿片类药物用量减少阿片类药物用量l 控制液体入量控制液体入量l 实施微创手术实施微创手术l 使用选择性外周阿片受体拮抗剂使用选择性外周阿片受体拮抗剂l 不留置鼻胃管不留置鼻胃管l 咀嚼口香糖咀嚼口香糖l 早期进食和下床活动等早期进食和下床活动等l 缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激

12、术后肠功能恢复。缺乏高质量的证据支持使用某种特定药物可刺激术后肠功能恢复。关于早期下床活动关于早期下床活动长期卧床增加下肢静脉血栓形成的风险，胰岛素抵抗肌蛋白丢失肺功能损害及组织氧合不全等术后13 d早期下床活动与ERAS成功与否明显相关。应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标，如术后第1天下床活动12 h，至出院时每天下床活动46 h。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。关于营养支持关于营养支持 （一）尽快恢复经口进食术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及术后并发症发生率，缩短住院时间，

13、且不增加吻合口瘘发生率。住院时间，且不增加吻合口瘘发生率。直肠或盆腔手术患者，术后直肠或盆腔手术患者，术后4 h即可开始进食。即可开始进食。结肠及胃切除术后结肠及胃切除术后1 d开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。开始进食进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量。胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后胰腺手术则可根据患者耐受情况在术后34 d逐渐恢复经口进食。逐渐恢复经口进食。另外还可根据患者意愿恢复进食；另外还可根据患者意愿恢复进食；关于营养支持关于营养支持（二）补充口服营养制剂二）补充口服营养制剂尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术前存在营养不良的患者于早尽管尚缺乏足够证据，但建议对于术

14、前存在营养不良的患者于早期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。对于出院期进食过程中给予口服营养制剂，以达到目标摄入量。对于出院时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续口服营养制剂数周。时仍存在营养不良的患者，推荐在院外持续口服营养制剂数周。关于营养支持关于营养支持（三）管饲营养及肠外营养（三）管饲营养及肠外营养管饲营养及肠外营养在管饲营养及肠外营养在ERAS计划中不作为常规推荐，但在合并感染、吻合计划中不作为常规推荐，但在合并感染、吻合口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。口瘘、胰瘘等情况下应予考虑实施。对于术后对于术后1周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的周联合口服补充营养仍无法满足推荐摄入量的60%时，应考虑管时，应考虑管饲肠内营养；饲肠内营养；若管饲营养仍达不到推荐摄