(完整word版)肩周炎-病程记录

1、丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号： 204-2 住院号： 12930首次病程记录2010 年 03 月 22 日 09:30病例特点 :1 、郭云峰，男， 58 岁，农民。2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。 间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。今来我院就诊，门诊以 “左肩周炎 ”收入院。病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。4、既往史:既往有 “慢性胃炎 ”病史多年

2、，否认 “肝炎 ”“结核 ”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。5、体格检查：T36.4、CP80 次/分、R20 次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。舌淡苔薄白脉沉紧。头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变， 左肩关节周围广泛性压痛， 以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显， 搭肩试验 （ +），左肩关节前屈 40° 、后伸30° 、外展50° ，臂丛牵拉试验（-）。生理反射正常存在，病理反射未引出。6、辅助资料:2010.02.05 于市人民医

3、院行左肩关节X 线、胸片检查未见明显异常。 拟诊讨论:1 、 中医辨病辨证依据: 患者以 “左肩痛伴活动受限”为主症入院， 属中医 “肩凝症 ”范畴。 中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号： 204-2 住院号： 12930 舌脉之象与 “风寒湿痹 ”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。2、中医鉴别诊断:与 “肝肾不足 ”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔

4、，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。3 、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹）4 、西医诊断依据: 1）中老年男患； 2 ）因 “左肩痛伴活动受限两月，加重半月 ”入院；3） 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈40° 、后伸30°、外展 50° 。5、西医鉴别诊断: 与 “神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。6、西医诊断:左肩周炎诊疗计划 :1 ）针灸科常规护理，清淡饮食；2）完善相关检查（血常规、尿

5、常规、血糖、肝功能、血沉）；3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min,加TDP照射；4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：羌活15g 黄芪30g 秦艽20g 当归20g川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g赤芍 15g 防风 12g 桑枝 12g 威灵仙 20g姜黄 9g 甘草 9g上药共 14 味，一日一剂，水煎服；2丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号： 204-2 住院号： 129305）针刀配合手法治疗调节力学平衡；6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼；7）根据病情调整治疗。医

6、师签名：饶贞权 2010 年 03 月 23 日 09： 00 张道敬主任医师查房记录一、病史特点：1 、郭云峰，男， 58 岁，农民；2、因 “左肩痛伴活动受限两月，加重半月 ”入院；3 、既往有 “慢性胃炎 ”病史多年；4、查体： T36.5 、 P80 次/分、 R20 次/分、 BP100/80mmHg ，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈40° 、后伸30° 、外展50° ；5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节 X 线片、胸透未查见异常；6、舌淡苔薄白脉沉紧。 二、诊断依据

7、：中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以 “左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医 “肩凝症 ”范畴。中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹 ”相符。西医：左肩周炎： 1）中老年男患； 2）因 “左肩痛伴活动受限两月，加重半月 ”入院； 3） 专科情况： 左肩关节周围广泛性压痛， 以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显， 搭肩试验（+），左肩关节前屈40°、后伸 30° 、外展50° 。3丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号： 204-

8、2 住院号： 12930三、鉴别诊断：中医：与 “肝肾不足 ”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。西医：与 “神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，臂丛牵拉试验（+），一般不伴肩关节活动受限，不予考虑。四、诊疗计划：根据中医病证诊断疗效标准，目前 “肩凝症 ”诊断明确，左肩关节功能活动障碍评估为重度，VAS评分为重度。祖国医学认为人年近五十，气血始衰，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，再过度劳累，外感风寒湿邪乘虚而入，阻滞经络或劳伤经脉， 气血痹阻则导致疼痛和活动功能障碍

9、，治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法，方用蠲痹汤加减，方中黄芪、 甘草益气固卫； 当归、 赤芍养血和营； 木香、 川芎行气止痛； 羌活、 防风祛风除湿，通痹止痛； 姜黄为血中气药， 能横行肢臂， 逐邪止痛， 诸药合用， 共奏益气补血、 祛风除湿、蠲痹止痛之功。 针刀医学认为， 肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病， 由于局部的一个病变点， 如肱二头肌短头起点损伤后， 人体为了保护和修复受伤的软组织， 必然限制肩关节的功能，使受伤的软组织得到休息和部分修复，但肩关节周围的结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、 小圆肌及肩关节周围的滑液囊则因为人体这种修复调节， 长期在异常解剖位置进行活动

10、，从而导致肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤，在其内形成广泛的粘连、瘢痕， 最终导致肩关节功能严重障碍， 通过在易发病部位行针刀松解和调节， 才能更好地治疗该病。 特别强调， 治疗期间指导患者加强肩部的功能锻炼并注意保暖， 可促进疾病的早日康复。五、预后：较好。上级医师签名：张道敬 医师签名：饶贞权丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号： 204-2 住院号： 12930 2010 年 03 月 24 日 08 ： 55 姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠差，饮食、二便正常。自诉目前左肩周疼痛略有缓解，肩关节功能活动无明显改善，夜间痛甚难以入睡。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡

11、苔薄白脉沉紧，左肩关节周围广泛性压痛， 以喙突、 小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显， 搭肩试验（+）。姚振江科主任查看该病人后建议行肩部针刀松解治疗，重点松解肱二头肌短头起点、肱二头肌长头在结节间沟处粘连、小圆肌止点、肩胛下肌止点、顽固性痛点，术后行上举外展及后伸内收手法松解，继观病情。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权 2010 年 03 月 27 日 09： 00患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。目前左肩周疼痛较前减轻，夜间睡眠较前改善，肩关节上举、外展、后伸功能较前改善，未诉其他特殊不适。查体：生命体征稳定，针刀伤口干燥，无红肿及异常分泌物，左侧喙突及肱二头肌长头腱结节

12、间沟处压痛（+），搭肩试验（+），前屈70° 、后伸 40° 、 外展50° 。患者目前病情有所改善，指导患者积极配合功能锻炼，如： 手指爬墙、 环绕、 手拉滑车等， 继观病情。 医师签名： 饶贞权 2010 年 03 月 30 日 08：40患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。诉目前左肩周疼痛较前进一步减轻，后背及上举时觉肩前部疼痛， 穿衣活动较前便利， 未诉其他特殊不适。 今拟行左肩部第二次针刀松解治疗，重点松解冈上肌及冈下肌止点、 三角肌粘连、 顽固性痛点，嘱患者坚持配合功能锻炼， 循序渐进，加大肩关节功能活动范围，继观病情。医师签名：饶贞权2010 年 0

13、4 月 02 日 09 ： 10 姚振江科主任查房记录患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。诉目前左肩关节在后伸及外展活动时疼痛， 5丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号： 204-2 住院号： 12930夜间睡眠及上举、外展功能已明显改善，无其他特殊不适。查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，左侧喙突部压痛（+），搭肩试验（±） ，上举150° 、后伸 50° 、外展90° 。姚振江科主 任查看该病人后建议针对左肩部顽固性痛点行痛点阻滞治疗， 视患者疼痛情况可停用扶他林片，余治疗不变，继观病情。上级医师签名：姚振江 医师签名：饶贞权 2010 年 04 月 04 日 08： 33患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。目前左肩关节上举及外展活动基本正常，后背时觉肩前部稍疼痛，穿衣活动及夜间睡眠可，未诉其他不适。患者病情改善良好， 嘱患者进一步加强肩关节功能锻炼，拟于近日办理出院。医师签名：饶贞权2010 年 04 月 05 日 09 ： 00患者神情，精神、睡眠良好，饮食、二便正常