Lisfrance关节损伤学习教案

1、会计学1Lisfrance关节关节(gunji)损伤损伤第一页，共39页。足部负荷(fh)超过体重的3-7倍第1页/共38页第二页，共39页。一旦受损会严重影响步行(bxng)，易遗留残疾甚至有文献研究对有移位的骨折病人运动学研究发现(fxin)病人伤后无一能恢复正常步态第2页/共38页第三页，共39页。 三柱三柱 内侧柱内侧柱 第一跖骨第一跖骨(zh )(zh )、内侧楔骨、内侧楔骨 中柱中柱 2 2、3 3跖骨跖骨(zh )(zh )和中外侧楔和中外侧楔骨骨 外侧柱外侧柱 4 4、5 5跖骨跖骨(zh )(zh )和骰骨和骰骨Lisfranc关节是前中足之间关节 1-3跖骨与相应楔骨形成关

2、节 4-5跖骨与骰骨相关节。组成足横弓。骨和韧带结构使该关节具有(jyu)相当稳定性。属于不活动结构。第3页/共38页第四页，共39页。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之间因此(ync)通过足中部的剪力不会仅仅使关节囊韧断裂，也容易致使第二跖骨发生骨折足中部的骨性结构也提供了极大的稳定性，形状(xngzhun)像半圆拱跖骨基底部与相应的楔骨的梯形形状(xngzhun)是支撑来自上部负荷的理想形态第4页/共38页第五页，共39页。Lisfranc韧带自内侧楔骨基底延伸至第二(d r)跖骨基底部跖骨颈部由骨间横韧带相邻(xin ln)跖骨连接 跖骨基底部除1、2跖骨外亦有骨间横韧带相互连接 导致沿第一跖骨

3、线缺乏近侧跖骨间韧带的支持第一跖跗关节容易产生不稳定，像拇指一样有侧方活动第5页/共38页第六页，共39页。侧副韧带和关节囊 腓骨长肌腱 胫前肌腱 胫后肌腱足中部可支持坚固的足弓以便让血管神经和肌腱安然通过而不受站立(zhn l)时负重的压迫解剖(jipu)第6页/共38页第七页，共39页。直接(zhji)外力 间接(jin ji)外力 后足固定，前足外展作用点位于第二跖骨基底内侧致第二跖骨基底骨折，随之2-5跖骨外侧脱位因此第二跖骨骨折是因此第二跖骨骨折是基基础础。同时可见其他跖骨。同时可见其他跖骨骨折，但多数是跖骨颈骨折，但多数是跖骨颈或基底部斜行骨折或基底部斜行骨折重物砸伤及车轮碾伤前足

4、外展损伤第7页/共38页第八页，共39页。间接(jin ji)外力足跖屈损伤(snshng) 高处坠落着地可致中足和后足有强有力韧带及肌腱保护(boh)而背侧薄弱导致跖跗关节脱位第8页/共38页第九页，共39页。Quenu和Kuss分类(fn li) 孤立型 至少一块跖骨而非全部跖骨单向(dn xin)脱位同侧型 所有跖骨一致向内或更经常是一致向外半脱位或脱位分离型 跖骨向不同方向或在一个以上平面分离既不能评定严重性既不能评定严重性也不能确定合理的治疗或评估预后也不能确定合理的治疗或评估预后第9页/共38页第十页，共39页。A型 包括全部5块跖骨的移位，伴有或不伴有第 2 跖骨基底骨折 常见移

5、位是外侧或背外侧移位，跖骨作为一个整体(zhngt)移位。这类损伤常称为同侧型第10页/共38页第十一页，共39页。Myserson改良(giling)分类B型一个或多个关节仍然保持(boch)完整。 B1 内侧移位，有时累计楔间或舟楔关节 B2 外侧移位，可累及第一跖楔关节第11页/共38页第十二页，共39页。Myserson改良(giling)分类C型 裂开性损伤(snshng) C1 部分 C2 全部 这类损伤(snshng)通常是高能量损伤(snshng)特别(tbi)注意筋膜间室综合征第12页/共38页第十三页，共39页。损伤可以是相当隐匿无移位或脱位后自行复位者 易漏诊足部骨块多，

6、X线重叠(chngdi)，表现不熟悉 难于诊断足背中部肿胀或有瘀斑，触诊跖跗关节压痛(ytng)就应当给予足够重视 借助物理检查及X线第13页/共38页第十四页，共39页。医生握住跖骨头部位，向背(xingbi)侧推前足，同时另一手触诊跗跖关节。跖骨底向背(xingbi)侧或外侧移位提示关节不稳，如果第一或第二跖骨还可以向内侧或外侧移位，则存在整个关节不稳，需要手术治疗旋转实验 相对第 1 跖骨头提、压第 2 跖骨头，从而对第 2 跗跖关节施加压力，从而诱发(yuf)疼痛 低能量损伤可撕裂内侧关节囊 而没有撕裂足底(z d)韧带 应力检查不会出现背侧半脱位第14页/共38页第十五页，共39页。

7、最好拍负重X线 对于(duy)不伴有骨折的中足韧带撕裂，不负重的放射学检查常提示正常正位X线 可见第二跖骨内缘和中间楔骨内缘连续成一条直线，第1、2跖骨基底间隙(jin x)和内、中楔骨间隙(jin x)相等30度斜位片可见第4跖骨内缘和骰骨内缘连续一直线。第3跖骨内缘和外侧楔骨内缘成一直线。2、3跖骨基底间隙(jin x)和内、中楔骨间隙(jin x)相等侧位片跖骨不能超过相应楔骨背侧第15页/共38页第十六页，共39页。楔骨、第二跖骨内侧间隙的斑点征，提示(tsh)Lisfrance韧带的撕脱内侧楔骨应在第5跖骨背侧，如不是，则足纵弓塌陷，扁平，提示可能(knng)有损伤寻找骰骨有无骨折、

8、舟楔关节 有无脱位异常X线第16页/共38页第十七页，共39页。Kuo对切开复位(f wi)内固定后的结果进行了长期随访断裂方式具有预后意义纯粹的韧带损伤比行内固定骨折更易发生(fshng)固定失败或对线不良第17页/共38页第十八页，共39页。同于足中部韧带损伤石膏或者(huzh)支具固定 两周后复查X线扶拐保护性行走，在舒适的原则下逐步负重，最终(zu zhn)会恢复但应该向患者交待消失时间较长 常达2-4月之久第18页/共38页第十九页，共39页。对于不稳定的骨折脱位，闭合复位(f wi)加石膏制动时不可行的治疗已从闭合整复、经皮克氏针固定或石膏制动，演变到切开复位(f wi)螺钉内固定

9、满意的最终结果与精确整复及成功对线对位直至(zhzh)愈合两者直接相关推荐采用内固定来治疗所有骨折脱位第19页/共38页第二十页，共39页。内侧柱固定后外侧(wi c)柱也会完美整复第20页/共38页第二十一页，共39页。螺钉固定会是关节僵硬(jingyng)，而且增加拔出螺钉附加手术的风险 但是闭合复位并发症更为(n wi)常见 残留对线不良畸形，继发性关节炎 复位丢失，穿鞋不适并发症第21页/共38页第二十二页，共39页。开放性损伤伴有严重软组织损伤，手术时机选择尤为重要，急诊手术，损伤动静脉循环，对骨与软组织愈合(yh)极为关键筋膜间室综合征、畸形威胁到皮肤完整性、脱位是急诊复位的适应症

10、，切开复位也可以减低组织压闭合损伤，如肿胀明显，则7-10天后再行手术伤后4-6小时(xiosh)最容易整复第22页/共38页第二十三页，共39页。仰卧位大转子下加垫，使下肢(xizh)内旋，足中立位腘窝处加垫 ，使屈膝跖屈，以利检查及透视第23页/共38页第二十四页，共39页。 跖跗关节可通过两个(lin )纵向切口第一和二跖骨之间 第三和四跖骨之间或第四跖骨上方切口长约4-6cm，一直切到骨，软组织瓣要仔细保护，以免发生切口愈合不良。内侧切口中腓深神经，足背动脉于踇长伸肌腱(jjin)及踇短伸肌腱(jjin)之间显露关节第24页/共38页第二十五页，共39页。如果存在跗骨不稳定，应当先固定

11、跗骨，因为固定跖骨于不稳定跗骨存在难度。内侧楔骨背部1/3中部(zhn b)，置入螺钉，因中间楔骨小于内侧楔骨。这样保证跖跗关节螺钉不受妨碍。第一(dy)跖骨复位，克氏针临时固定第25页/共38页第二十六页，共39页。第二跖骨复位(f wi)固定，距离关节12-15mm背侧皮质开槽，螺钉平行足底拧入，因中间楔骨较小（螺钉）固定第一跖骨(zh )第三跖跗关节常随第二跖骨(zh )复位，第三跖跗关节可直视，如第三四跖骨(zh )底都需要复位，则需行第二切口第26页/共38页第二十七页，共39页。安放内固定之前，手摸损伤(snshng)关节。直接检查会发现广泛关节囊损伤(snshng)，例如第二跖跗

12、关节基底韧带附着处斜行骨折。最终固定在第二切口检查整复后进行(jnxng)不但要检查内侧关节，还要检查内侧关节与内侧楔骨的关系第27页/共38页第二十八页，共39页。伤后2-4周，根据稳定性及内固定情况， 指导下地行走 术后8-10周，可开始穿普通鞋足背肿胀可持续数月9-10个月内避免跑跳等剧烈活动(hu dng)螺钉至少保留16个月第28页/共38页第二十九页，共39页。第29页/共38页第三十页，共39页。第30页/共38页第三十一页，共39页。第31页/共38页第三十二页，共39页。第32页/共38页第三十三页，共39页。第33页/共38页第三十四页，共39页。第34页/共38页第三十五页，共39页。第35页/共38页第三十六页，共39页。第36页/共38页第三十七页，共39页。第37页/共38页第三十八页，共39页。NoImage内容(nirng)总结会计学。第2跖骨嵌入第1、3楔骨之间。足中部