社区急诊急救护理

1、社区急诊急救护理福田人民医院急诊科周惠芬一、社区急救及处理程序1. 社区急救的概念社区急救是整个医疗体系中的最前沿阵地，特点是情况紧急、现场条件差、 缺乏客观资料，病情程度各异,设备条件受到限制等社区医护人员通过对急危 重症病人正确无误的诊断处理，尽口j能做好初步急救避免病情恶化，对保证病人今后的治疗，及其远期预后都有重要意义.迈克尔杰克逊逝世的启示:心脏骤停后家人能做些什么?代巨星迈克尔杰克逊的突然离世让我们对他生前的健康问题更加关注,rtr丁施救不及时，错过了 “黄金六分钟”急救吋间，病人最终死亡。如果其家人 能及时为他进行初级心肺复苏，保证人脑血流，很口j能迈克尔就不会发生猝死, 从而挽

2、回生命。2. 如何理解抢救病人的黄金时间？机体在严重缺氧条件下，各重要脏器均在短吋间内迅速发生退行性病变，其 中脑组织神经细胞对缺氧最敏感，人脑皮质在完全缺氧、缺血状态下，如超过5 10 min就可造成永久性损害。即：心跳停止后45分钟内进行有效的心肺复苏 口j有一半人救活。56分钟开始者，仅10%口j救活。超过6分钟者存活率仅4%。 10分钟以上开始复苏者几乎无存活可能。不管心脏骤停原因如何其处理大致相 同，复苏开始越早成活率越高。迅速准确地判定并抓住心脏骤停5-10min抢救的 黄金时间是cpr的成功关键。3. 急救的生命链据研究报导，在4分钟内实施c p r, 8分钟内实施ac l s,

3、则存活率为 43%；若延长至16分钟内才给予a c l s,则存活率降到10%；若旷12分钟才 作c p r,旷16分钟作acls,则存活率为6%；若超过上述时间，则存活率为零。 因此，cpr、acls及电击除颤紧密相联，缺一即影响急救及存活机会。这些 重要因索即形成影响存活的链环，包括内容：1）快速求救；2）快速cpr； 3）快速电击除颤；4）快速高级心脏急救术。这14个环节链链相关，缺一即影响急救及存活的机会，这也是学习cpr及acls开始之前应该先具备的概念。4引起心搏骤停常见原因，引起心搏骤停常见原因11易逆转概括为5-h,5-t,即：5-h2) 缺氧hypoxia3) 酸屮 毒hyd

4、rogen i onac idosis4) 低 / 高血钾hypo-/hyperkalcmia5) 低体温hypothermia5-t1) 毒物/药物中毒tablets/drug overdose2) 心包填塞tamponadecardial3) 张力性气胸tensionpneumothorax4) 血栓-冠状动脉thrombosis coronary5) 血栓-肺thrombosispulmonary心肺复苏时要及时寻找原因给予处理。5. 徒手心肺复苏术(cpr)适应症有哪些？心肺复苏适用于由急性心肌梗塞、脑卒中、严重创伤、电击伤、溺水、挤压 伤、踩踏伤、中毒等多种原因引起的呼吸、心跳骤停的

5、伤病员。6. 那么何为心脏骤停？心脏骤停是指心脏射血功能的突然停止。绝大多数心脏猝死发生在有器质性心脏病的患者，在曲方国家，高血压、冠心病等有较高的 发病率，而有80%的心脏猝死是由5ti、5-t m素导致的，其中冠心病患者中约 有75%均有不同程度的心肌梗死病史。7. 心脏骤停的病理生理学表现心脏骤停的病理生理学表现主要是心律失常，尤其是致死性快速性心律失 常、严重缓慢性心率失常和心室停顿。非心律失常性心脏性猝死所占比例比较少, 常由心脏破裂、心脏流入和流出道的急性阻塞、急性心脏压塞等原因导致。&在什么样的情况下容易诱发猝死？广东省卫生厅副厅长耿庆山教授指出，诱发因素在猝死的发生中占

6、有不可忽 视的作用。常见的诱因主耍有精神紧张，情绪激动，过度劳累，严重的睡眠不足, 酗酒，过度吸烟，过度饱食，环境温度剧烈变化，随着生活节奏的加快，社会转 型，产业结构调整，人们面临很大的工作、生活、精神压力，处于亚健康的人比 比皆是，另外不能珍爱生命，不善于调节生活，不关注身体状况，生物钟的紊乱, 季节的变化，气温的变化均可以诱发猝死。9. 心脏骤停事先有哪些征兆？猝死的表现形式多种多样，有的是睡眠中，有的是大便的时候，有的是在工 作岗位上。作为征兆來说，其征兆主要表现为心慌、胸闷、大汗、严重的胸痛； 早期主要是疲乏无力、精神萎靡，如杲出现这种情况，经过休息还不能缓解，就 耍及早就医，另外，

7、血压高、心跳加快都是征兆。10. 心脏骤停只能等死？在生活屮，心脏骤停往往是突然发生，那么在突然 遇到猝死事件发生时，应该怎么办？1）拨打120电话：遇到家人猝死事件发生后，不要惊慌失措，不要悲伤过 度，一定要镇静，应尽快拨打120电话求助，打电话时务必简要说明病人年龄、 性别、发病时间、发病症状、病人发病时所在具体位置，不要因慌乱而叙述不清 所处位置，而延误专业人员进一步的救治。2）注意体位：不耍摇晃患者，要尽快将其放置在地上或硬板床上，使病人 头、颈、躯干平卧无扭曲，保证气道通畅。3）尽快心肺复苏：解开患者衣领，暴露前胸，尽快开始徒手心肺复苏。用 仰头举级法（通俗來说就是使颈部尽量后仰）开

8、放气道，然后进行口对口人工呼 吸（注意吹气时要捏住患者鼻子），缓慢吹气时间应达1秒以上，并见胸部抬高, 并进行心脏胸外按压（部位：通俗來说就是两乳头间中点的胸骨中段略卜处）。 方法是用一手的掌根置于上述部位，另一手置于其上，两只手平行重叠，频率 100次/分钟。心脏按压30次，吹气2次，。同时等待专业人员到来进行的进一 步心肺复苏及生命支持。11心肺复苏操作程序步骤一：判断意识。轻拍伤病员肩膀，高声呼喊：“喂，你怎么了！”步骤二：高声呼救。“快来人啊，有人晕倒了，快拨打急救电话”或赶快呼 叫急救人员。步骤三：将病人翻成仰卧姿势，放在坚皱的平面上。步骤四：打开气道。成人：用仰头举埶法打开气道，使

9、下颌角与耳垂连线垂 直于地面（90° ） o步骤五：判断呼吸一看，看胸部有无起伏二听，听有无呼吸声三感觉，感觉有无呼出气流拂面重点提示：判断呼吸的时间不能少于510秒钟步骤六：口对口人工呼吸救护员将放在病人的前额的手的拇指、食指捏紧病人的鼻翼，吸一口气，用 双唇包严伤病员口唇，缓慢持续将气体吹入，然后松开捏紧病人的拇指、食指。吹气时间为1秒钟以上。吹气量7001100毫升（吹气时，病人胸部隆起即可，避免过度通气），吹气频 率为12次/分钟（每5秒钟吹一次）。止常成人的呼吸频率为1216次/分钟。步骤七：胸外心脏按压按压部位：胸部正屮两乳头连线水平。按压方法： 施救人员用一手小指沿病人

10、一侧肋弓向上滑行至两侧肋弓交界处，食指、 屮指并拢排列，另一手掌根紧贴食指置于病人胸部。 施救人员双手掌根同向重叠，十指相扣，掌心翘起，手指离开胸壁，双臂 仲直，上半身前倾，以醜关节为支点，垂直向下、用力、有节奏地按压30次。 按压与放松的时间相等，下压深度45厘米，放松时保证胸壁完全复位, 按压频率100次/分钟。正常成人脉搏每分钟60-100次。重要提示：按压与通气z比为30： 2,做5个循环后可以观察一下病人的呼 吸和脉搏。12.心肺复苏冇效指标和终止标准1）有效指标 瞠孔：由大变小 而色（口唇）：紫组一-红润 恢复自主呼吸可触及颈动脉搏动； 神志：可见眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，

11、其至手脚抽动，呻 吟，肌张力增加2）停止心肺复苏的指标（现场及医院内） 自主呼吸及心跳已冇良好的恢复 冇其他人接替或冇医生到场承担复苏工作 有医师在场确定患者已经死亡心肺复苏成功后或无意识但恢复呼吸及心跳的病人，将其翻转为复原（侧卧）位。步骤一：施救人员位于病人的一侧，将靠近自身的病人的手臂肘关节屈曲 成90° ,置于头部侧方。步骤二：病人的另一手肘部弯曲置于胸前步骤三：将病人远离施救人员一侧的下肢屈曲，施救人员一手抓住病人的 膝部，另一手扶住病人的肩部，轻轻将病人翻转成侧卧姿势。步骤四：将病人置于胸前的手掌心向下，放在而颊下方，将气道轻轻打开。二、紧急心脏急救护理程序（一）猝死猝死

12、概念 猝死是指平素看來健康或病情基木稳定，意识不到的、非人为的 （排除口杀、他杀、中毒、过敬、麻醉、外伤、手术等因素）突然的死亡。一部 分猝死者经及时抢救仍可存活。从出现急性症状到心搏骤停临床死亡的时间，世 界卫生组织建议为发病后6小时内称为猝死。病情评估：1 先兆猝死前数天或数周甚至数月，有些病人可出现胸痛、气促、疲乏及心悸等非 特异性前驱症状，也可无前驱症状，瞬间即发生心搏骤停。冠状动脉病变引起的典型表现为：长时间的心前区剧痛、急性呼吸困难、突 然心悸、持续心动过速或头晕口眩等。心电图提示心率增快和定性早搏的恶化升 级为常见，猝死于心室颤动者，常见冇一阵持续的或非持续的室性心动过速。2 猝

13、死的特征：1) 临床特征 突然意识丧失或抽搐； 大动脉搏动消失； 心音消失； 呼吸停止或微弱喘息； 瞠孔散大； 发绷 血压测不到。2 ) 心电图特征： 心电图为一直线或平坦波； 心室颤动，心室扑动； 心电-机械分离。3) 脑电图波形：呈静止型。3.抢救措施1) abcs评估确认病人的心搏呼吸停止，立即平卧置复苏体位，呼吸来人, 实施cpr。当现场一个人急救时，对于以下四利赭况：溺水；外伤；药 物屮毒；8岁以下的儿童呼吸停止，先进行c p r分钟再通知“120”。2) 输助呼吸在冇条件的情况下，尽早给予冇储氧袋的而罩呼吸囊或气管插管人 工呼吸辅助呼吸，早期给纯氧30分钟。3) 心电监护发现室颤和

14、无脉搏性室速立即给予200j电击除颤；若无效，分别给 300 j、360 j再次除颤；连续三次除颤无效，可考虑给药。模式：给药除颤, 给药一一除颤。4) 建立静脉通道首选近心端或中心静脉给药，其次行气管内给药，其给药剂量 是静脉的225倍。5) 常用复苏药物 心搏骤停的首选药物为肾上腺素lmg,静脉注射，35分钟可重复使用，当室颤和无脉搏性室速引起心搏停止可选用加压速40u,静脉注射，只用一次量。 对室性心律失常，首选药物为利多卡因l0l5ing/kg,静脉注射，维持量 c3mg/mino 顽固性室颤可用可达龙（氨碘酮）300mg,静脉注射,维持量lmg/min,微量 注射泵维持6小时后再减为

15、0. 5mg/min,静脉维持18小时。 对于尖端扭转型室速或疑有低血镁或难治性室颤，用硫酸镁c2g,静脉注射。 纠正酸屮毒和高血钾，用5%碳酸氢钠125ml （成人），根据血气分析调节用 量。 调节血压 多巴胺按医嘱使用，不同剂量对血压的调节作用不同：如i）小剂 量 广5ng/ （kg min）,扩血管作用,主要扩张肾、肠系膜血管,冇利尿作 用。ii）中剂量:510ug/ （kg min） , b刺激作用,增加心肌收缩力及心 率，故心排岀理增加。iii）大剂量:1020 ug/ （kg-min） , a刺激作用， 收缩血管，升压作用。成人常用方法：微泵静脉维持，配置时剂量为病人的 公斤体重乘

16、以3,再稀释到50ml,如：50kg 150mg （15ml） +35ml （ns） = 50ml, lml = 3mg 即：lml/h=l u g/ （kg min）,这样调节比较方便。 寻找引起心持骤停的常见原因并对症处理，如低血容量、低血钾、低体温、 屮毒、心包填塞、气胸、缺氧、肺动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。6）脑复苏1）首先头部冰帽、全身大血管处冰敷，必耍时人工冬眠，保持亚低温状态，体 温为3335°c,以降低脑耗氧。2 ）按医嘱使用甘露醇、激素、利尿剂及改善脑细胞代谢的药物。4 护理要点1）评估复苏是否冇效 而色、指甲、口唇发组是否改善或消失；观察瞳孔 有否缩小及对光反应存在

17、；有无反射（睫毛、吞咽反射）；有无自主呼吸； 心电图波形。2） 监测生命体征 重点观察心律失常情况，持续体温、脉搏、呼吸、血压、心 率和血氧饱和度监测。 体温过高者及时降温，过低会引起室颤。 注意心率的变化，因此时病人的心脏极不稳定，随时可出现再次停搏，过快、 过慢均须及时提醒医生予以处理。 监测血压的动态变化，观察末梢血循环，根据血压与医嘱使用和调节升压药， 维持血压在90105/6075価血，达到保证组织灌注和防止血压过高的目的。 观察呼吸，监测血氧饱和度和血气分析；sp0 2维持在9 5 %以上，每30分钟 至2小时监测血气一次，保持气道通畅，观察气管导管的位置、两肺呼吸咅、呼吸机的参数

18、和转运情况。 抢救过程应及时记录，包括复苏开始时间、用药、抢救措施、病情变化及各种 参数。急性心肌梗死概念：急性心肌梗死(acute myocardial infarction, ami)是心肌的缺血性坏 死。是在冠状动脉病变的基础上发生冠关动脉血供急剧减少或屮断，以及相应的 心肌严重而持久地急性缺血所致。病情评估：ami的主要特征有：心前区疼痛，常是压榨性，持续数分钟至数十分钟，舌 下含硝酸甘油或休息后不缓解；具冇特异性的心电图改变；特定的血清酶升 高及变化曲线。1. 主要症状(1)先兆约半数病人在发病前冇前驱症状，如乏力、气短、频发心绞痛等。 心前区疼痛 突然发生，休息或含硝酸tt油不能缓

19、解。病人常烦躁不安、出 汗、恐惧、有濒死感，部分病人有低热。恶心、呕吐、上腹疼痛。低血压或休克疼痛常伴冇血压下降，部分病人出现休克表现。 呼吸困难、发纽、烦躁，重者可发生肺水肿或心力衰竭。2. 主要体征：心率加快或减慢，心尖区第一心音减弱，可出现第四心音或奔马律。部分病 人在发病人后2-3天出现心包摩擦音。 发生心律失常、休克、心力衰竭者分别岀现冇关的体征和血压改变。心电图动态改变按发病人的不同时期，心电图可以冇相应的典型改变。 超急性期：岀现高尖t波，s t段上抬逐渐呈弓背向上型。可持续数小时， 但不超过2448小时。 急性期：出现坏死q波，st段弓背向上抬高，t波渐降直至倒置。持续数 小至

20、数天。 稳定期：上抬的st段逐渐回至基线，t波倒置加深可呈冠状t。仍可见坏 死q波。对于有较重而持久的胸闷或胸痛者，尤其是老年人，即使心电图无典型改变, 也应考虑本病的可能。心绞痛与心肌梗死的鉴别要点临床表现心绞痛心肌梗死疼痛性质时间硝酸甘油疗效 心电图改变 血清心肌酶沉重，紧缩感数分钟缓解疼痛较显著无,或st段暂时性压低或抬高 正常更剧烈、持久，常为压榨性 较长，数小时至2天 较差冇特征性及系列性变化 常增高急救措施：1. 立即绝对卧床休息；2镇痛镇静；3吸氧；4建立静脉通道；5心电监护；6. 抗凝治疗；7溶栓治疗；8常用药物治疗。三、急症病人的病情评估手段与技巧评估原则：突岀重点、紧急评估

21、和快速分类。当病人前来就诊时，护士应快速询问病人或陪伴者，并运用诊断检查（望、 触、叩、听、嗅）方法，尽可能多地收集有关病情资料，注意不可忽视潜在的危 险因素。护理体检时注意“三清”，即1）听清：病人或陪人的主诉；2）问清： 与发病或创伤冇关的细节；3）看清：与主诉相符合的症状及体征。评估运用的手段与技巧1.分析病人主诉护士耍对病人强调的症状和体征进行分析，但不宜做诊断。除耐心仔细地听取病人的主诉外，要用眼、耳、鼻、手进行看、问、闻、触 的初步评估，使之成为一种观察病人的习惯。1）用眼去看：主诉的症状表现程度如何，哪些病人未提到；观察病人的而 色，冇无苍白、发组，颈静脉冇无怒张等。2）用手去摸

22、：测脉搏，了解心率，心律变化及周围血管的充盈度；可探知 皮温、毛细血管充盈度；触疼痛部位，了解涉及范围及程度。3）用鼻去闻：病人是否冇异样的呼吸气味，如酒精味、呼吸的酸味、化脓 性伤口的气味等。4）用耳去听：听病人呼吸、咳嗽，有无异常杂音或短促呼吸。此外，诱导 问诊可能使你得到最冇价值的主诉，诱问的基础在于护士的观察，用这种 方法来证实可能判断。举例：常用于疼痛病人的评估：pqrst公式。1）p （provokes,诱因）：疼痛的诱因是什么，怎样可使z缓解，怎样使z加重。2）q （quality,性质）：疼痛是怎样的，病人是否可以描述。3）r （radiates,放射）：疼痛位于什么地方，是否

23、向其他部位放射。4）s （severity,程度）：疼痛的程度如何，如果把无疼痛至不能忍受的疼痛比喻为广10的数字，病人的疼痛相当于哪个数字。5）t （time,时间）：疼痛的时间冇多长，何时开始，何时终止，持续多长时间。 评估内容：1 一般情况评估 年龄、性别、活动能力、姿势、语言能力、行为、而部表情、呼吸、气味、伤口评估等。2. 生命体征气道、呼吸、循环、体温、有无出血。3清醒程度avpu （即a警觉；v对声音刺激的反应；p只对疼痛有反应；u无 反应）评分，评估双侧瞠孔变化，包括对光反应、大小、是否相等。4 皮肤情况 评估皮肤色泽、温度、有无淤斑等。5.不同病人的评估重点1）头部外伤或脑血

24、管意外病人需要评估冇无颅内高压症状，评估意识及双侧瞳孔。2）外伤病人应评估头部、颈部、胸腹部、脊柱、骨盆、四肢外伤情况及冇无出血，3）急腹症病人应评估腹痛的性质、持续的时间和部位、有无伴随症状，年龄大 者应排除心肺问题。4）疼痛病人要评估疼痛持续时间、部位及冇无放射痛，鉴别一般胸痛与心绞痛 和心肌梗死。5）昏迷病人要详细询问现病史、既往史，评估是否为脑血管病、中毒、肝性脑 病、低血糖昏迷等。举例：创伤评估和评分法1.创伤评估法 对病人的评估包括初步评估和进一步评估。1）初步评估：即abc s评估。a. 颈椎制动和气道维持b. 检查呼吸和通气c. 检查循环、控制出血、建立循环d. 神经系统情况一

25、一意识水平：意识、睡孔e.暴露和环境控制2.进一步评估：从头脚评估步骤（见卜表）评估方而评估内容危及生命情况病史和损伤机制了解损伤过程的病史，明确损伤机制头面部头面部有否撕裂、挫伤、面色，再评估瞳孔、意识 水平；检查耳、口腔（出血、脑脊液漏）严重颅脑损伤；脑疝颈部检查颈椎压痛、畸形、肿胀，气管移位，颈静脉怒 张，皮下气肿颈椎骨折胸部胸部是否挫伤、胸廓呼吸运动是否对称、冇无反常 呼吸，检查有无压痛、骨擦音、皮下气肿（捻发音）； 听诊：两肺呼吸音是否对称，有无湿啰音，心音是 否遥远；叩诊：冇无高清音、浊音反常呼吸；张力性气 胸；大量血胸；心包 堵塞；开放性气胸腹部腹部有否挫伤、膨隆、压痛、反跳痛、

26、肌紧张；听 诊：肠鸣音情况；啊诊：有无移动性浊音开放性腹部损伤；大 出血骨盆有无压痛、不稳定骨盆骨折四肢有无畸形、肿胀、骨擦音、活动情况及感觉股骨骨折脊椎有无肿胀、压痛、畸形、瘫痪脊椎骨折；脊髓休克创伤评分法评估创伤严重程度的方法有crams、ts评分法，具中最简单的一种是crams法。（1） crams评分法：crams分别代表评分时检测的5个部分的首写字母。c： circulation循环r： rcspiration呼吸a： abdomen腹部m： motor运动s： speech语言将5个部分得分相加，以总分区别创伤轻重：见下表crams评分法:系统检测项h评分循环毛细血管再充盈正常，血

27、压100ninihg2毛细血管再充盈延迟，或血压为85loommhg1毛细血管无再充盈，或血压v85mmhg0呼吸正常2异常（呼吸费力或表浅）1无h主呼吸0胸腹部无压痛2有压痛1腹壁紧张，边枷胸，或胸腹部贯穿0运动正常2对痛刺激有反应，但非去大脑强直1对痛刺激无反应，或去大脑强直0语言正常2错乱1不能融解的言词0注：得分w8,重度创伤；得分$9,轻度创伤2. ts评分法：创伤评分是从机体受到创伤后发生的病理生理反应来评估病人 的严重程度，观察指标包括呼吸系统、循环系统及屮枢神经系统的功能见下表:t s评分法分类项h程度记分总分a呼吸频率（次/分）10242535>35<100432

28、10a =b呼吸困难无 有10b =c收缩压>90mmhg 7090mmhg 5060mmhg<50mmhg043210c =d毛细血管再充盈正常（2秒以内） 延长（2秒以上） 无反应210d =e昏迷评分（g cs ）14151t13 810573443210e =注:t s总分=a+b+c+d+e, ts总分16分，t s<12分为重伤，3分者死亡 率 >96%昏迷评分（g c s）见下表睁眼反应（计分）言语反应（计分）运动反应（计分）自动睁眼4 呼唤睁眼3 刺激睁眼2 不睁眼 1回答正确5 答卄所问4 胡言乱语3 只能发音2 不能发音1按吩咐动作 6 刺痛能定位 5 刺痛能躲避 4 刺痛肢体屈曲反应 3 刺痛肢体过仲反应 2 不能运动 1注：g c s分级以睁眼、言语和运动三种反应的15项检查来判断颅脑外伤伤员 昏迷和意识障碍