外伤性脾破裂的个案护理查房

1、十二指肠球部溃疡穿孔个案查房外十二病区俞丽蒙查房流程v护士长主持并作案例简介v责任护士报告病案v汇报个案护理计划v床边查看病人v互动v护士长做查房小结病情简介病情简介v23床 朱小平 男 42岁v诊断 十二指肠球部溃疡穿孔v住院号 201303342病情简介v患者三小时前无明显诱因下突然出现上腹疼痛，呈持续性钝痛，并渐感全腹疼痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无胸闷、气急，休息后腹痛无明显缓解，即来我院急诊就诊，查腹部CT考虑上消化道穿孔，拟“上消化道穿孔”收住入院。病情简介生命体征 T：36.6 P：110次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg血常规 白细胞计数 18.45（4.

2、010.0109 /L） 淋巴细胞百分数 6.22（20.0050.00%）心电图 窦性心动过速治疗全麻下行十二指全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔肠球部溃疡穿孔修补皮管引流修补皮管引流术术吸氧吸氧心电监护心电监护胃肠减压胃肠减压保留导尿保留导尿腹腔皮管引流腹腔皮管引流治疗v消炎：奥硝唑，左氧v抑酸：奥西康v化痰：沐舒坦v营养：环磷腺苷、莱美活力、复合辅酶v活血：丹参川芎v补液：5%葡萄糖、0.9%氯化钠钠v02-11 痰液粘稠，不易咳出，予雾化吸入 v02-12 停保留导尿v02-15 停腹腔皮管引流一根v02-16 停腹腔皮管引流，胃肠减压v现术后第8天，二级，禁食护理计划护理问题v1 焦虑、恐

3、惧与担心手术及预后有关v2 引流失效的可能与护理不当有关v3 舒适度的改变与疼痛有关v4 自理能力下降与手术后伤口疼痛、置 引流管有关v5 营养失调-低于机体需要量与禁食、胃肠减压有关v6 体液不足与损伤致腹腔内出血、渗出液、呕吐有关v7 清理呼吸道无效与痰液粘稠、不易咳出有关v8 潜在并发症-腹腔脓肿、感染、休克、肠瘘等与消化道穿孔后并发腹膜炎有关 v9 知识缺乏缺乏术后保健康复知识护理目标v1 患者焦虑和恐惧心理减轻，配合手术及治疗v2 患者腹腔皮管、胃肠减压、保留导尿均通畅、有效v3 患者主诉不适感减轻或消失v4 患者五天后部分生活自理v5 患者的营养状况得到改善v6 患者体液不足状况得

4、到改善v7 患者能有效咳嗽排痰v8 术后不发生相关并发症或并发症发生后得到及时治疗与处理v9 患者能掌握本疾病相关知识、手术相关知识护理措施 术前护理v心理护理：解释手术方式、注意事项等，安慰患者，消除其恐惧心理v饮食护理：禁食，行胃肠减压v严密观察病情变化，观察病人的生命体征、腹痛情况v术前常规准备：备皮、安置尿管、更换病员服、采集血标本护理措施 术后护理v搬运患者至病床，规范交接病情、物品等v卧位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸引起窒息；生命体征平稳后予半卧位v监测生命体征：监测P、R、BP、SPO2每小时一次，常规6h后1次/2h4次1次/4h2次v根据医嘱给予吸氧v管

5、道护理：1、妥善固定，防止引流管自行滑脱，指导病人勿牵拉引流管，翻身时应先将引流管固定稳妥2、标识醒目，上下对应3、保持引流管通畅、有效，避免管道扭曲、折叠、阻塞，定时挤压引流管4、记录引流液的色、质、量、性状，如有异常立即汇报医生5、定期更换引流袋，严格执行无菌操作6、告知患者下床活动时保持腹腔皮管引流袋 低于切口平面 7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出， 胶布注意正确粘连，确保牢固，每班检查 胃管安置的长度v 饮食护理： 禁食期间由静脉补充液体和电解质，肠蠕动恢复、拔除胃管后，当天可少量饮水及进食流质，逐渐过渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆类等产气食物，忌生冷、硬和刺激性食物v切口护理

6、： 观察并记录伤口有无渗血、渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料观察腹部体征，有无腹痛腹胀等v活动指导： 鼓励床上翻身、有效咳嗽、排痰，深呼吸；鼓励早期下床活动，术后第2天鼓励下床活动，根据病情逐渐增加活动量。v基础护理：v禁食期间做好口腔护理，每天两次v会阴擦洗，每日两次v保持床单元清洁，保持患者舒适，定期更换病员服v心理护理：v解释手术的必要性、手术方案及治疗过程v用热情的态度，和蔼的语言，良好的服务给予安慰和劝导v使其了解病情，增加战胜疾病的信心，以积极配合治疗和护理。评价v患者焦虑、恐惧心理减轻，配合治疗及护理v各引流有效，胃肠减压、保留导尿已停止v患者自感舒适，疼痛减轻v患者生活能部

7、分自理v患者营养均衡v患者体液平衡得以维持v无并发症发生v患者了解术后康复保健知识床边查看病人现场健康教育v保持乐观心态，合理休息，适度活动，避免劳累或受凉v饮食指导:饮食定时定量，少食多餐，宜清淡、忌过甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒烟、限酒v保持大便通畅v遵医嘱服用助消化药物v遵医嘱复诊，如有腹胀、反酸、嗳气、恶心呕吐等及时就诊互动 出现溃疡大出血时要做哪些方面的病情观察？出现溃疡大出血时要做哪些方面的病情观察？观察患者体温、心率、呼吸、血压，根据患者病情调整监测间隔时间观察神志变化了解呕血和黑便情况并记录，判断出血量观察皮肤颜色和温度注意有无周围循环衰竭症状，如头晕、心悸、口渴和晕厥等症状观察有无便意和肠鸣音亢进等便血先兆记录每小时尿量观察红细胞、血红蛋白和红细胞容积值的变化监测中心静脉压 如何估计溃疡出血量？如何估计溃疡出血量？出血量大于51ml，粪便隐血试验阳性每天出血量50100ml可引起黑便胃内积血250300ml可引起呕血一次出血量超过400500ml，可出现全身症状，如头晕、心悸、出冷汗、乏力等短期内出血量超过1000ml或患者全血量的20%，可出现周围循环衰竭的症状，如心率增快