检验委托书范本表格形式

1、检验委托书管理编号：样品名称商标委托单位名称规格/ 型号电话地址/ 邮编传真同委托单位生产单位名称其他：同委托单位地址/ 邮编其他：委托；抽样（抽样单检验类别样品来源送检；委托采样号:）瓶；支；袋；生产日期样品数量盒；块：其他；保质期年；月样品基数生产批号贮存条件常规；避光；其它：限用日期全检；理化；重金属；微生物；检验项目单项：第1页共5页检测依据是否同意分包是；否是否同意使用非标方法是；否通用格式；英文格式（每份加收报告格式报告副本份（每份加收 20 元）50 元）；委托方自取；快递到付；快递已付（每件加收15 元 25 元）：取报告方式其他：正常时间； 24 小时加急（加收100%）；

2、48 小时或需微检4 天加急检测时限（加收 50%）此检验委托书内容为双方检测服务契约委托方的有效组成部分。请委托方经办人阅读本检经办人验委托书背面检测服务契约条款后，签字确认：签字确认年月日以下由检测站填写样品状况样品完好样品完好（临时包装）其他：膏体；乳液；液体；粉末；块状；啫喱状；片状；样品性状胶囊；棒状 :颗粒；贴膜；其他：颜色：现付；银行转帐；定期结算；从预付款扣；预付付款方式元样品编号收样人报告编号同样品编号；其他：签名年月日第2页共5页实验室对送检样品在签发报告后留样保存3 个月，超过保存期的样品，备注实验室将自行处理。如有特殊要求，请说明：其他：（盖章）地址：服务方电话：传真：

3、检测报告防伪查询网址：电子邮箱：第3页共5页检测服务契约条款管理编号：1. 本契约于双方签署之日订立， 立约双方为服务方 XXXX（以下称为本机构） 及委托方。2. 本机构根据本检验委托书中委托方提出的服务要求提供检测服务，按约定方式发放检测报告、处置检测后及留存的样品。委托方按检测要求向本机构提供合法、适量、适用的样品并支付检测费用和其他相关费用，同时，委托方保证对提供给服务方的一切资料和样品的真实性负责。3. 本机构承诺保护对委托方的机密和所有权，未得到委托方的书面同意，本机构不向任何第三方复制、发布或披露。4. 本机构如需要将部分检测服务项目分包给其他测试机构，会向经办人说明并在检验委托

4、书中清晰表示，委托方经办人在检验委托书中签名确认后，则视作委托方已同意分包并同意本机构将相关检测项目的必要信息提供给该分包方。如果分包方由委托方指定，则由此产生的责任由委托方承担。5. 对送检样品，本机构检测报告上的数据结果只对所送检的样品负责。6. 本机构采用检测前收费的方式，委托方付清全部费用后方开始测试工作并计算服务时间；如采用银行汇款方式，请汇款后将汇款凭证传真给服务方。7. 委托方如对测试结果有异议，应在报告签发后十五日内提出。逾期未提出异议的视为承认检测报告。如委托方对测试结果有异议而提出复检要求时，仅限对原样品按原测试方法进行复检。对下述情况，本机构不受理复检：(1)原样品无法保

5、存；(2)原样品已被委托方取回；(3)原样品余量不足以复检；(4) 原样品超过保存期限已被销毁；(5) 原样品或其待测组分不稳定； (6) 微生物检验项目等不可重复测试的项目。8. 责任免除：因灾害、事故等不可抗力而造成样品损失或损坏、检测服务延迟或不能第4页共5页履行时，本机构会在合理的时间内通知委托方取消或暂停服务而无需承担责任。9. 赔偿标准：对本机构技术失误导致检测数据或结果差错而给委托方造成损失的，本机构最高赔偿对应检测项目所收检测费的两倍。 本机构不负责任何间接或其他任何衍生性的损失，包括但不限于样品自身价值、利润损失、业务损失、机会损失、声誉损失、产品召回和索赔的成本等任何直接、间接损失。10. 此检