康复评定三章肌张力实用教案

1、 一、肌张力概述 二、肌张力的检查(jinch)方法 第三第三节节 肌肌张张力力评评定定(pngdng)技技术术第三章 运动功能(gngnng)评定技术第1页/共27页第一页，共28页。一、 概述(i sh) 肌张力是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力(nngl)，是维持身体各种姿势和正常生活的基础。肌张力异常是中枢神经系统和外周神经损伤的重要特征。 肌张力定义：肌张力是指肌肉静息状态下的紧张度，检查时以触摸肌肉的硬度及伸屈肢体时感知的阻力作为判断依据。第2页/共27页第二页，共28页。（一）肌张力(zhngl)的分类1.正常肌张力分类：根据身体所处的不同状态，肌张力可分为静

2、止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力。静止性肌张力在肢体静息状态下，如正常情况下坐、站时维持正常姿势。姿势性肌张力在人体变换各种姿势的过程中，如能协调地完成翻身、从坐到站等动作。运动性肌张力指肢体在运动或完某一动作时，所表现出的一定(ydng)的弹性和柔顺性。第3页/共27页第三页，共28页。 2.异常肌张力分类： 根据受试者肌张力与正常肌张力水平的比较，可分为三种情况。（1）肌张力减低（迟缓）：肌张力低于正常静息水平。被动屈伸其肢体时阻力减弱或消失。（2）肌张力增高（僵硬、痉挛）：肌张力高于正常静息水平。被动屈伸其肢体时阻力增加(zngji)。（3）肌张力障碍：肌肉张力紊乱，或高或低，无规

3、律地交替出现。第4页/共27页第四页，共28页。（二）影响肌张力(zhngl)的因素 1.体位的影响：不良的姿势和肢体放置位置可使肌张力增高(znggo)。 2.精神因素的影响：紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可以使肌张力增高(znggo)。 3.并发症的影响：有感染、便秘、疼痛、关节挛缩等并发症时，肌张力可增高(znggo)。 第5页/共27页第五页，共28页。 4.神经状态的影响：中枢抑制系统和中枢易化系统失衡，可使肌张力发生变化。 5.其他：如局部肢体受压、骨折等外伤(wishng)或疾病、烟碱等药物、气温剧烈变化、受试者对运动的主观控制作用均可导致肌张力发生变化。 第6页/共27页第

4、六页，共28页。二、肌张力的检查(jinch)方法 （一）常见的异常肌张力1痉挛：是肌张力增高的一种形式，常由于上位运动神经元损伤后所致。痉挛定义：痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度(sd)依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。（所谓痉挛的速度(sd)依赖即为肌肉牵伸速度(sd)的增加，痉挛肌的阻力也增高。）第7页/共27页第七页，共28页。 痉挛特殊表现(bioxin)有以下几种： （1）巴彬斯基反射：为痉挛性张力过强的特征性伴随表现(bioxin)。 （2）折刀样反射（折刀现象）：当被动牵伸痉挛肌时，初始产生较高阻力随之被突然的抑制发动而中断，造成痉挛肢体的阻力突然

5、下降，产生类似折刀样的现象。 （3）阵挛：在持续牵伸痉挛肌时可发生，特点为以固定频率发生的拮抗肌周期性痉挛亢进，常见于踝部。 （4）去脑强直和去皮质强直：去脑强直表现(bioxin)为持续的收缩，躯干和四肢处于完全伸展的姿势；去皮质强直表现(bioxin)为持续的收缩，躯干和下肢处于伸展姿势，上肢处于屈曲姿势。 第8页/共27页第八页，共28页。2.僵硬(jingyng) 僵硬定义：僵硬也称强直，是主动肌和拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。 僵硬常见表现有以两种 ： （1）齿轮样僵硬：是一种对被动运动(yndng)的反应，特征是运动(yndng)时有阻力和无阻力反复交

6、替地出现而产生均匀的顿挫感。（多见于帕金森病患者） （2）铅管样僵硬：是一种持续的僵硬。（它与弯曲铅管的感觉类似。）第9页/共27页第九页，共28页。3.肌张力(zhngl)迟缓 肌张力表现为降低和缺乏、被动运动时的阻力消失、牵张反射衰减、肢体处于关节频繁的过度伸展而易于移位等现象。 肌张力迟缓主要原因有以下几种： 影响小脑或椎体束的上运动神经元损害，可为暂时性肌张力迟缓，如脊髓(j su)损伤的脊髓(j su)休克阶段； 外周神经系统的下运动神经元损害； 原发性肌病，如重症肌无力。 第10页/共27页第十页，共28页。（二）异常肌张力的评定(pngdng)标准1.异常肌张力检查方法（1）病史

7、采集(cij)：了解异常肌张力对受试者功能的影响。包括：受累肌肉及数目、引发痉挛的原因及注意受试者肢体或躯体异常的姿势等。（2）反射检查：检查受试者是否存在腱反射亢进等现象。（3）被动运动检查：通过检查者的手来感觉肌肉的抵抗，体会其肌肉的硬度、关节活动度和抵抗时的肌张力变化，是临床最常见的检查方法。 第11页/共27页第十一页，共28页。（4）摆动检查：以关节(gunji)为中心，主动肌和拮抗肌交互快速收缩，快速摆动，观察其摆动振幅的大小。肌张力低下时，摆动振幅增大，肌张力增高时，摆动振幅减小。手的摆动(bidng)上肢(shngzh)的摆动下肢的摆动第12页/共27页第十二页，共28页。（5

8、）肌肉僵硬的检查：头的下落试验。方法：患者取仰卧位，去掉(q dio)枕头，检查者手支撑头部，另一手放置在下方。支撑头部的手突然撤走，头部落下。正常者落下速度快，检查者下方的手有冲击的感觉。僵硬时落下缓慢，手的冲击感减轻，重度僵硬时头不能落下。第13页/共27页第十三页，共28页。（6）伸展性检查：检查肢体双侧肌肉的伸展度，检查时将一侧与另一侧比较，如果患侧肢体伸展与健侧相同部位伸展相比出现过伸展，提示肌张力下降。反之，提示肌张力升高(shn o)。（检查时注意用力适当，不要造成损伤。）腕关节的伸展(shnzhn)肘关节的伸展(shnzhn)手腕靠近肩第14页/共27页第十四页，共28页。（7

9、）功能评定：对痉挛(jn lun)或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。第15页/共27页第十五页，共28页。2.异常肌张力的评定(pngdng)标准（1）痉挛的徒手检查：手法检查是根据(gnj)关节被动运动时所感受的阻力来进行分级评估的。常用的评估方法有：神经科分级法、Ashworth分级法、Penn分级法和Clonus分级法等。（见书上表3-8）第16页/共27页第十六页，共28页。肌张力(zhngl)的分级评价分级分级神经科分级神经科分级AshworthAshworth分级分级PennPenn分级分级ClonusClonus分级分级0 0肌张力降低肌张

10、力降低无肌张力增高无肌张力增高无肌张力增高无肌张力增高无踝阵挛无踝阵挛1 1肌张力正常肌张力正常轻度增高，被轻度增高，被动活动时有动活动时有一过性停顿一过性停顿肢体受刺激时肢体受刺激时出现轻度出现轻度肌张力增肌张力增高高踝阵挛持续踝阵挛持续1 14 4秒秒2 2稍高，肢体活稍高，肢体活动未受限动未受限增高较明显，增高较明显，活动未受限活动未受限偶有肌痉挛，偶有肌痉挛，111次次/h/h持续持续10101414秒秒4 4肌肉僵硬，被肌肉僵硬，被动活动困难动活动困难或不能或不能肢体僵硬，被肢体僵硬，被动活动不能动活动不能频繁痉挛，频繁痉挛，1010次次/h/h持续持续1515秒秒第17页/共27页

11、第十七页，共28页。 肌张力评定时，多采用改良Ashworth分级，受试者处于舒适体位，一般采用仰卧位，分别对双侧上下肢进行被动关节活动范围运动。 （自1964年Ashworth原始痉挛5级分级法建立以来，它广泛(gungfn)地应用于临床，以评定痉挛的严重程度。但是Ashworth原始痉挛5级分级法易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平，因此，存在一定缺陷。1987年Bohannan和Smith将Ashworth分级法进行了改良，在1级和2级之间添加了一个中间等级，以降低处于中间级别附近的集束效应。同时，考虑阻力出现的角度，并要求被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围。其评

12、定标准见书上表3-9 ）第18页/共27页第十八页，共28页。改良Ashworth分级(fn j)法评定标准分级分级评定标准评定标准0 0无肌张力增高无肌张力增高1 1肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和释范围之末时呈现最小的阻力，或出现突然卡住和释放。放。1 1+ +肌张力轻度增加：在关节活动范围后肌张力轻度增加：在关节活动范围后50%50%范围内出现范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后突然卡住，然后在关节活动范围后50%50%均呈现最小均呈现最小阻力。阻力。2 2肌张力较明显地增加：通过关

13、节活动范围的大部分时，肌张力较明显地增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。被移动。3 3肌张力严重增加：被动活动困难。肌张力严重增加：被动活动困难。4 4僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动。第19页/共27页第十九页，共28页。级别级别评定标准评定标准轻度轻度 肌力下降，肢体放在可下垂的位置肌力下降，肢体放在可下垂的位置并放下，肢体仅有短暂抗重力的能力，并放下，肢体仅有短暂抗重力的能力，随即落下。能完成功能性动作。随即落下。能完成功能性动作。中

14、度到重度中度到重度 肌力明显下降或消失（肌力明显下降或消失（MMTMMT）0 0级或级或1 1级，将肢体放在抗重力肢位，肢体迅速级，将肢体放在抗重力肢位，肢体迅速落下，不能维持规定肢位，不能完成功落下，不能维持规定肢位，不能完成功能性动作。能性动作。弛缓(chhun)性肌张力分级表 第20页/共27页第二十页，共28页。3.其他检查(jinch)方法 （1）钟摆试验：是一种在肢体(zht)自抬高为沿重力方向下落运动中，观察肢体(zht)摆动然后停止的过程。钟摆试验常用于下肢痉挛评定，尤其是股四头肌和腘绳肌。方法：受试者仰卧位，尽量放松肌肉，患侧小腿在床外下垂，当小腿自伸直位自由落下时，通过电子

15、量角器记录摆动情况。正常摆动角度运动呈典型的正弦曲线模式，而痉挛的肢体(zht)则摆动运动受限，并很快地回到起始位。第21页/共27页第二十一页，共28页。（2）屈曲维持试验：常用于上肢痉挛的评定。方法：受试者取坐位，患肩屈2030，外展6070，肘关节置于支架上，前臂旋前固定，用一被动活动装置使肘关节在水平面上活动，用电位计、转速计记录肘关节位置角度和速度(sd)，用力矩计记录力矩。 第22页/共27页第二十二页，共28页。 （3）电生理评定方法：可用于评定痉挛和张力过强。一般认为，上运动神经元损伤后，脊髓因失去上位中枢的控制而导致(dozh)节段内运动神经元和中间神经元的活性改变，以致相应

16、电生理改变。 方法：临床上常用表面肌电图通过检查H反射等电生理指标来反映脊髓节段内运动神经元及其它中间神经元的活性。 （可作为痉挛临床评定的补充方法和科研手段。）第23页/共27页第二十三页，共28页。（4）等速装置评定方法：肌肉在被动牵张时所表现的阻力(zl)增高，可用等速装置作精确的测定。方法：主要有等速摆动试验和等速被动测试两种方法。 等速摆动试验：在等速装置上模拟摆动试验的评定方法，可诱发肌肉的牵张反射，测得的阻力(zl)包括反射与非反射成分； 等速被动测试：在等速装置上完成类似Ashworth评定的量化评定方法，不诱发牵张反射，测得的阻力(zl)主要是非反射成分。 第24页/共27页第二十四页，共28页。三、评定(pngdng)注意事项 由于痉挛的神经性因素，所以临床上同一痉挛患者每天的严重程度是高度变异的，痉挛又是速度依赖的，所以涉及牵张反射(fnsh)的痉挛评定方法，会因为被动运动的速度问题而影响信度。此外，痉挛量化评定的信度还受到患者努力的程度、情感、环境温度、评定同时并存的感觉刺激的改变、患者的体位（甚至头的位置）等的影响。因此，评定时应注意区别和具体分析。第25页/共27页第二十五页，共28页。 第26