急诊医学休克实用教案

1、【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】 休克（休克（ShockShock） 系指各种致病因素作用引起有效系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官循环血容量急剧减少，导致器官(qgun)(qgun)和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官细胞代谢紊乱和器官(qgun)(qgun)功能受损的功能受损的综合征综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展(fzhn)为多器官功能障碍至衰竭的病理过程休休 克克第1页/共50页第一页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点

2、诊 断 鉴别诊断 休休 克克 第一节第一节 概概 述述第2页/共50页第二页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】分分 类类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 第3页/共50页第三页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】病理病理(bngl)(bngl)生理机制生理机制 病理生理病理生理(shngl)改变改变 微循环收缩 微循环淤血 微血栓和DIC释放 儿茶酚胺 醛固酮 抗利尿激素 血管活性肽细胞膜功能障碍 炎症介质释放 内皮细胞损伤 再灌注损伤MODS 心肌抑制 肺泡塌陷 脑水肿 少尿 肝脏解毒功能下降 肠粘膜屏障受损微循环

3、改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害第4页/共50页第四页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量 休休克克病理病理(bngl)(bngl)生理机制生理机制 始动环节始动环节第5页/共50页第五页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】病理生理机制病理生理机制 分期分期第6页/共50页第六页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】原原 始病始病 因因有效(yuxio)循环血容量微循环微循环缺缺 血血微循环淤微循环淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭

4、细胞细胞(xbo)损坏器官损坏器官衰竭衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性低失代偿性低血压血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克期休克期病理生理机制病理生理机制 分分 期期第7页/共50页第七页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】血细胞聚集成团块，似淤泥(yn)状，在血管内摆动病理病理(bngl)(bngl)生理机制生理机制第8页/共50页第八页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】临床特点临床特点(tdin) (tdin) 分期分期根据(gnj)临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压

5、减小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS第9页/共50页第九页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】临床临床(ln chun)(ln chun)特点特点 分分 级级 第10页/共50页第十页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】实验室检查实验室检查第11页/共50页第十一页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】辅助辅助(fzh)检查检查X X线检查线检查(jinch) (jinch) 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVPCO P

6、CWP 第12页/共50页第十二页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】监测监测(jin c) 一般监测一般监测(jin c)精 神 状 态皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率尿 量第13页/共50页第十三页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】中心静脉压（5-10cmH2O）监测监测(jin c) 特殊监测特殊监测(jin c)胃肠粘膜内pH值 心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 第14页/共50页第十四页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】诊诊 断断1、有休克(xik)的诱因2、意识(y sh)障碍

7、4、四肢湿冷、再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh)3、脉搏100次分或不能触及6、脉压30mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压90mmHg第15页/共50页第十五页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】不典型不典型原发病原发病 不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要(zhyo)表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊诊 断断 特殊特殊(tsh)(tsh)情况诊断情况诊断老年患者/免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高第16页/共50页第十六页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】诊诊 断断

8、特殊特殊(tsh)(tsh)情况诊断情况诊断脉细心音(xnyn)低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现第17页/共50页第十七页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】第18页/共50页第十八页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】 鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断第19页/共50页第十九页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】休克治疗休克治疗 去除原因、诱因 恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增进心脏功能 恢复正常代谢 治 疗 治疗(zhlio)原则第20页/共50页第二十页，共51页。

9、【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】1 1 镇静(zhnjng) 吸氧 禁食 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高(ti o)20-30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖 心电 血压 呼吸 脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（一般措施（1 1）第21页/共50页第二十一页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】5 5留置留置(li zh)导尿管导尿管监测尿量监测尿量补充补充(bchng)血容量血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施（一般措施（2 2）第22页/共50页第二十二页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第

10、三章【休克】多巴胺多巴胺轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：20-50g/(kgmin)多巴酚多巴酚丁胺丁胺心源性休克：2.5-10g/(kgmin)心动(xn dn)过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：5%GS 200-300ml,2-4g/min治疗治疗 血管血管(xugun)(xugun)活性药物活性药物第23页/共50页第二十三页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】去甲去甲(q ji)肾上肾上腺素腺素重度、极重度感染性休克(xik)： 4-8g/min肾肾 上上腺腺 素素过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注与多巴胺联用，100200g/min治疗治疗 血管活性

11、药物血管活性药物第24页/共50页第二十四页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】其他药物其他药物治疗治疗 其他其他(qt)(qt)药物药物第25页/共50页第二十五页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗2补充容量前提下使用强效利尿剂合并有脑水肿可使用脱水剂治疗治疗(zhlio) (zhlio) 防治并发症防治并发症及及MODS MODS 第26页/共50页第二十六页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】治疗治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 第27页/共50页第二十七页，共5

12、1页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】安定、苯巴比妥治疗治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗第28页/共50页第二十八页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】第29页/共50页第二十九页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)性休克性休克 Hypovolemic shock 心源性休克(xik) Cardiac shock感染性休克感染性休克 Septic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock休克休克

13、ShockShock第二节第二节 各类休克特点及急救各类休克特点及急救第30页/共50页第三十页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】血浆(xujing)丢失失 血脱 水严重(ynzhng)创伤其 他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克第31页/共50页第三十一页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克性休克失血失血(shxu)(shxu)量估计量估计第32页/共50页第三十二页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)(rngling

14、)性休克治疗性休克治疗紧紧 急急 治治 疗疗 心跳、呼吸(hx)骤停立即行心肺复苏 病情危急边救治边检查、边诊断 先救治后诊断进行抗休克治疗第33页/共50页第三十三页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】低血容量低血容量(rngling)(rngling)性休克治疗性休克治疗可使用休克服(kf)(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血第34页/共50页第三十四页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】第35页/共50页第三十五页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】补液原则补液原则(yunz)补液量补液量补液种类补液种类

15、(zhngli)实施实施晶/胶比3:1或Hb60g/L时,补充RBC低血容量性休克低血容量性休克 补充血容量补充血容量 先快后慢失血量的24倍速度和量根据监测结果调整第36页/共50页第三十六页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】 血压 脉搏 尿量 中心静脉(jngmi)压 红细胞比容等 有条件可行血流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标(zhbio) 尿量0.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压30mmHg2O低血容量休克低血容量休克第37页/共50页第三十七页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】休克纠正:生命体征平稳(pngwn) 肢体变暖

16、补液量不足:5-10min输液(shy)200ml后血压不变心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价低血容量休克补液评价第38页/共50页第三十八页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】1心肌(xnj)收缩力降 低3心室(xnsh)充盈功能障碍 2心脏射血功能障碍心源性休克 病因第39页/共50页第三十九页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】限制补液量和速度血管活性药抗心律失常吗啡镇静心源性休克(xik) 治疗 第40页/共50页第四十页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】24h内不用或

17、少量应用洋地黄类1不用或少量应用糖皮质激素2能量合剂和极化液3主动脉内气囊反搏术（IABP）4心源性休克(xik) 治疗 急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5第41页/共50页第四十一页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】第42页/共50页第四十二页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】感染性休克感染性休克(xik) (xik) 分型分型第43页/共50页第四十三页，共51页。【急诊(jzhn)医学课件】第三章【休克】1.1.补液补液使CVP达到8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧饱和度（SvO2或ScvO2）70%早期

18、目标早期目标(mbio)治疗治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺 去甲肾上腺素 多巴酚丁胺液液 体体 复复 苏苏第44页/共50页第四十四页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】3. 输注红细胞输注红细胞 液体复苏使CVP已达到8-12mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细胞使血细胞比容30%，Hb升至7090g/L早期(zoq)目标治疗4. 4. 补充血小板补充血小板血小板5109/L时，即给血小板悬液1-2治疗血小板在(5-30)109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板液液 体体 复复 苏苏第45页/共50页第四十五页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】第46页/共50页第四十六页，共51页。【急诊医学(yxu)课件】第三章【休克】升压升压(shn y)药药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正肾正肾1mg稀释静注稀释静注过敏性休克过敏性休克(xik)治疗治疗123423药药 物物 性性 者者必 须 立 即 停药 确确 诊诊 后后必 须 注 射 肾上腺素 加加 速速 补补 液液如 肺 水 肿，减 慢 速 度 急救处理（急救处理（1）第47页/共50页第四十七页，