桃园县97学年度国民中小学严重情绪障碍学生鉴定实施注

1、桃園縣97學年度國民中小學嚴重情緒障礙學生鑑定實施注意事項民國97年9月30日府教特字第0970321583號函一、鑑定申請資格：（兩者皆需具備）（一）設籍本縣國民中小學且符合嚴重情緒障礙鑑定標準之在學學生，並符合下列條件之 一者：1、具有慢性精神病身心障礙手冊者。2、具有鑑定醫療院所開立持續就醫六個月內（精神分裂者僅需提供3個月內）之病 歷摘耍（如嚴重情緒障礙學生鑑定及支援服務計畫之附件二）者，如有特殊情 形者不在此限，惟該等學生仍應檢附就醫之初診及最近三個月內詳細病歷紀錄提 出鑑定申請。（二）經校內輔導單位輔導人員輔導（認輔）至少一學期以上並具有詳細輔導記錄者。嚴重情緒障礙鑑定標準（身心障

2、礙及資賦優異學生鑑定標準第九條）：嚴重情緒障礙係指長期情緒或行爲反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其障礙並非 因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷 過動症、或有其他持續性之情緒或行爲問題者。嚴重情緒障礙鑑定標準如下：l行爲或情緒顯著異於其同年齡或社會文化之常態者者，得參考精神科醫師之診斷認定 之。2除學校外，至少在其他一個情境中顯現適應困難者。3. 在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，且經評估後確定一般教育所提供之輔 導無顯著成效者。二、鑑定作業流程：（）申請方式：出符合鑑定資格之學生家長或監護人向學生就讀學

3、校（或相關辦理輔導業務人員） 提出申請。（二）鑑定流程（如嚴重情緒障礙學生鑑定及支援服務計畫之附件三、四）。（三）鑑定時程說明：1學校蒐集相關資料：學校彙整學生相關申請資料，並進行初步篩選，篩選完成後疑 似嚴重情緒障礙之學生，始得申請鑑輔會鑑定。2送件:各受理學校彙整通過初步篩選學生之申請相關資料，於97年10月21 至22 日由專人送件（丕受理郵寄）至鑑輔會（東門國小：桃園市東國街14號）統一收 件。3 鑑輔會鑑定及聯合評估：由鑑輔會心理評量人員進行個別鑑定，及由特教學者專 家及精神科醫師等專業人員進行聯合鑑定評估。4寄發鑑定初步結果:鑑輔會彙整鑑定初步結果寄發各中請學校，並請學校轉知家長。

4、 5鑑定安置會議：依縣府公文通知在鑑輔會（東門國小）召開鑑定安置會議。6鑑輔會安置：經安置會議後，鑑輔會彙整名單函知學校提供特教服務並轉介相關資 源介入。7核發鑑定證明:學校將列冊輔導之嚴重情緒障礙學生於國三上學期時提出特教學生 鑑定證明（如嚴重情緒障礙學生鑑定及支援5艮務計畫之附件五）核發申請，經鑑輔 會審議後仍符合嚴重情障特質者予以核發鑑定證明。（四）鑑定時程表：時程所需文件資料提供單位97.9.22 97.10.3一、學校向校內教師或家長宣導嚴重情障學生特徵及本縣 情障鑑定流程二、本縣國中小學生之家長或監護 人提出鑑定申請一、宣導相關資料二、鑑定申請手冊就讀學校家長或監護人97.9.29

5、 97.10.3學校受理申請並蒐集相關資料（輔導室或特教業務承辦人員）97.10.6 97.10.17學校實施初步篩選97.10.20國三學生特殊教育學生鑑定證明申請（送件至東門國小鑑輔會收件及審核）一、鑑定申請手冊二、認輔記錄本及輔導紀錄三、個別化教育計畫四、特殊教育學生轉介需求表五、情緒障礙量表六、問題行爲篩選量表（青少年版或國小 學生版）篩選資料：1.特殊需求學生轉介表2國民中小學學習行爲特徵檢核表3 情緒障礙量表4.問題行爲篩選量表一、學生最近三個月內詳細病歷紀錄二、原始鑑定資料三、學校觀察紀錄表及輔導紀錄等就讀學校就讀學校受理學校_鑑輔會（東門國小）97.10.21 97.10.22

6、鑑輔會鑑定申請（送件至東門國小鑑輔會收件及審核）申請資料審核表中羅列之各項相關資料受理學校_鑑輔會（東門國小）97.11鑑輔會個別鑑定鑑定人員依鑑定標準收集所需資料：一、彙整並分析學校提供之資料二、依據鑑定基準使用各種評量方式收 集資料鑑輔會97.12.13召開鑑輔會跨專業聯合鑑定評估會議97.1召開鑑定安置會議鑑定報告心理評量 小97.1核發國三學生情障證明一、鑑定報告二、鑑定學生申請名冊三、鑑定學生安置名單情障證明鑑輔會鑑輔會（五）鑑定證明核發申請:（如附件五、六）1 本縣列冊輔導之嚴重情障學生：（1）申請時間：國三上學期，配合該年度鑑定時程，由設籍學校向本縣鑑輔會提出核發鑑定證明申請。（

7、2）檢附資料：需檢附學生原始鑑定資料、學生過往病史及最近三個月內就醫病歷摘要、學校觀察紀錄表（如附件七）及輔導紀錄等。2 外縣市鑑定列冊輔導並已轉入本縣之國三嚴重情障學生:（1）申請時間：國三上學期，配合該年度鑑定時程向本縣鑑輔會提出核發鑑定證明 申請。（2）檢附資料：其申請資料需檢附學生過往病史及最近三個月內就醫病歷摘要、原縣市核定公文及相關原始鑑定資料（含就醫病歷紀錄及輔導紀錄等）、學校察紀錄表（如附件七）及輔導紀錄等。三、附則：（一）學生家長提出鑑定申請時，各學校輔導室應和家長充分溝通，並提供其家長申請鑑定資料準備說明書（如附件一）以協助家長瞭解鑑定相關事宜。（二）本縣嚴重情緒障礙學生統

8、一鑑定工作'每年以辦理一次爲原則，爲維護學生鑑定相關權益，請各學校確實依鑑定工作規定期限，協助學生辦理鑑定申請事宜。（三）本次鑑定申請學生倘爲小一或國一新生，原就讀學前教育機構或國小應協助提供相關輔導記錄資料。（四）請將每位學生之各項資料彙整成a4格式，並依【鑑定申請資料審核表】（如附件二） 所列之項目內容依序排列，個別整理於b4資料袋內。（五）送件學校請彙整【鑑定申請體清冊】（如附件三），並請校內核章。（六）鑑定後之結果鑑輔會均將行文告知學校，請學校確實通知家長。（附件）桃園縣96學年度國民中小學嚴重情緒障礙學生鑑定家長申請鑑定資料準備說明書親愛的家長，您好：以下所提供各項說明，希望

9、能使家長對嚴重情緒障礙的意義及特徵能有更 深入的認識，如貴子弟有疑似特徵，而家長欲申請此項鑑定，亦可藉由說明了解如 何準備相關資料，以利節省家長的準備時間，請家長能配合協助，謝謝！一、嚴重情緒障礙之解釋及鑑定標準：依據身心障礙及資賦優異學生鑑定標準第九條規定：嚴重情緒障礙係指長期情緒或行爲反應顯著異常，嚴重影響生活適應者；其 障礙並非因智能、感官或健康等因素直接造成之結果。情緒障礙之症狀包括精神性疾患、情感性疾患、畏懼性疾患、焦慮性疾患、注意力缺陷過動症、或有其他持續性之情緒或行爲問題者。嚴重情緒障礙鑑定標準如下:（一）行爲或情緒顯著異於其同年齡或社會文化之常態者者，得參考精神科醫師之診斷認定

10、之。（二）除學校外，至少在其他一個情境中顯現適應困難者。（三）在學業、社會、人際、生活等適應有顯著困難，且經評估後確定一般教育所提供之輔導無顯著成效者。二、嚴重情緒障礙鑑定中請資格:鑑定中請資格：（兩者皆需具備）（一）設籍本縣國艮中小學且符合嚴重情緒障礙鑑定標準之在學學生，並符合下列條件 之一者：1、具有慢性精神病身心障礙手冊者。2、具有鑑定醫療院所（如附件醫療院所名單爲原則）開立持續就醫六個月內（精神 分裂者僅需提供3個月內）之病歷摘要者，如有特殊情形者不在此限，惟該 等學生仍應檢附就醫之初診及最近三個月內詳細病歷紀錄提出鑑定中請。（二）經校內輔導單位輔導人員輔導（認輔）至少一學期以上並具有

11、詳細輔導記錄 者。（註：輔導記錄中需能呈現出1 學生的行爲或情緒顯著異於其同年齡或 社會文化的常態；2學生除學校外，至少在其他一個情境中顯現適應困難， 及3學生的適應困難經學校提供一般的教育輔導後無顯著改善成效者）。三、鑑定資料準備建議事項:（一）請準備鑑定醫療院所開立的病歷摘要1爲利提供疑似嚴重情緒障礙的學生專業合格的醫療診斷及服務'倘家長欲帶貴子弟就醫診斷嚴重情緒障礙病徵，建議至本府推薦的鑑定醫療院所就醫爲佳。2家長至鑑定醫療院所開立病歷摘要時，建議攜帶本府提供的病歷摘要格式 並轉請醫院醫生協助配合使用，以利學生就醫紀錄的收集。3請家長轉知醫生塡寫病歷摘要時以中文敘寫，以利本縣心理

12、評量老師參考使用。4請家長依據病歷摘要建議格式轉知醫生該敘寫的內容，包括病名、初次治療日期、治療次數及過程、治療方式及用藥情形、醫院使用之相關心理測驗工 具名稱、檢驗結果、目前的處置方式等，敘寫越詳細越有利往後之判讀討5家長提出中請嚴重情緒障礙鑑定時學生就醫病歷摘要表要記錄至少六個月以上之療程（精神分裂者僅需提供3個月），惟如學生是最近三個月才發病的學生，家長如需申請鑑定時，應檢附學生就醫之初診及最近二個月內詳細病歷紀錄提出鑑定申請。（二）請準備戶口名簿影本。（三）學生輔導記錄資料部份：本次鑑定申請學生倘爲小一或國一新牛，原就讀學前 教育機構或國小應協助提供相關輔導記錄資料，請家長協助轉知貴子

13、弟原就讀 之學前教育機構加以協助提供資料。（四）本縣嚴重情緒障礙學生統一鑑定工作，每年以辦理一次爲原則，爲維護學生鑑 定相關權益，請各家長確實依鑑定工作規定期限向學生就讀學校提出鑑定申請 事宜。（五）家長如有意願提出鑑定申請，請多與學校輔導室溝通，以利充分瞭解本次鑑定 相關事宜。（附件二）學年度國民中小學嚴重情緒障礙學生鑑定申請資料審核表（請粘貼於b4紙袋封面）編 號：（由鑑輔會塡寫）塡表日期：年 月日學生姓名： 就讀學校：國中/小項次資料內容審核（本欄由審查人員勾選）備註校內初審收件單位複審鑑定申請表（請貼妥相片）具備未具備具備未具備二戶口名簿（或戶籍證明文件）影本具備未具備具備未具備三身心

14、障礙手冊影本具備未具備具備未具備若無可不檢附四學生健康檢查紀錄表影本具備未具備具備未具備五國中、國小相關測驗紀錄影本具備未具備具備未具備可不檢附鑑定醫療院所開立之病歷摘要 （需療診斷名稱：）具備未具備具備未具備七歷年學業成績證明正本具備未具備具備未具備八歷年輔導資料紀錄表/iep影本具備未具備具備未具備九學生情緒行爲表現觀察記錄表具備未具備具備未具備十學生考試適當服務措施申請表具備未具備具備未具備十一歷年輔導室認輔記錄本具備未具備具備未具備十二特殊需求學生轉介表正本具備未具備具備未具備十三阈民屮小學學習行爲特徵檢核表具備未具備具備未具備十四情緒障礙量表具備未具備具備未具備十五問題行爲篩選量表正

15、本具備未具備具備未具備十六掛號郵票二張具備未具備具備未具備審查結果全部具備全部具備 未完全，退件審查人員簽章學校承辦人:（職稱：聯絡電話:分機 ）注意事項：1 本表中有號處請受理學校塡寫並依繳交資料狀況於該欄中打v，編號處請勿塡寫。 2所有繳交資料請以a4格式影印彙整，報名時請將繳交資料依項日次序貼好、裝訂。（附件三）桃園縣2l學年度國民中小學嚴重情緒障礙學生鑑定申請體清冊（附伴三）桃園縣97學年度嚴重情緒障礙學生鑑定 oo國中小囲蚣根名名冊序號鄉鎮市學校名辂就讀年級學生姓名出生日期身份證字號家艮社塔安置意願安置學校mn註1桃囿市1門國小5張大頤氏因88年9月20日iii 23456789俅小

16、玲資源班東門因小2m園市東門18小3*小明民国91年9月20日hl23456790奉大颈魚承辦人：主任 校長j_flfru : 1.電子猶命名方式：97學年度情陳擔定爭枚名稱 2.花子権圳依公文箱示no订至specialtipc#nail. tw1 電子檔命名方式：97學年度情障鑑定學校名稱2電子檔請依公文指示 mail 至 .tw本團體清冊將另附電子檔予以各校。（附件四）一、嚴重情緒障礙學生鑑定申請表編號：塡表日期：年 月曰下表由申請學生之家長（或監護人）及就讀學校共同塡寫並核章（共2頁。姓名性別男 女出生 日期年月日身份證 號碼

17、戶籍 住址現在 住所請貼 二吋 半身 照片就讀 學校 就學 狀況鄉鎮市國民中/小學家長或 監護人 資料家長或監護人姓名 聯絡0：（ ）_ 電話行動電話:職業與學生關係h ： ()國小年級 國中年級 非應屆生（畢業日期：年 月）就學 未接受特殊教育類型 接受特殊教育（資源班自足式啓智班自足式啓聰班其他）若鑑定爲特教學生同意進入原校資源班接受特殊教育服務安置意願原校無資源班，申請不分類巡迴輔導（國中無此班型）原校無資源班，第一志願：第二志願：不同意入資源班，安置原校普通班接受特教服務。本人同意敝子弟接受就讀學校及家長或監護人簽章:鑑定安置同意書桃園縣特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會因鑑定與安置需1

18、s要'而進行之各項相關鑑定與評量工作。弓身影架7檢附證件學生健康檢查紀錄表影本國中、小相關測驗紀錄影本（若無則免附） 鑑定醫療院所開立之病歷摘要暨相關診斷資料（診斷 歷年學業成績證明正本（或學籍資料卡影本） 學生歷年輔導資料紀錄表（含iep資料）影本 學生情緒行爲表現觀察記錄表)請表歷年輔導室認輔記錄本（請以a4裝訂成冊，附於本報名冊之後） 相關評量測驗正本（需包含特殊需求學生轉介表、八青緒障礙量表及問題行爲篩選量表'請依序附於本報名冊之後）民中小學學習行爲特徵檢核表、上述證三丰國中（小）是否曾經做過任何測驗：是（請塡寫下表）否（以下免塡）測驗名稱測驗日期 測驗原始分數 百分等

19、級測驗結果 施測者測驗紀錄翳畫學業家庭社區塡寫者特殊需 求學生 轉佶疑似情障題號三（型、四（42）五（52厂六（60.616263.6566）八 （80,82,83,87.91）原始分數： ” 一一（勾選符合左項未劃底線題號 者得一分，劃底線者計二分） 疑似情障（分數n4） 口非情障疑似adhd題號三（20 ）、四（42-43 ）、r（60-63）、七（75-76）、八（80, 89）國民中小 學學習行 爲特徵檢 核表分測驗名稱原始分數換算pr値切截點（pr値）注意與記憶（a ）83理解與表達（b）81知動協調（c）86社會適應（d）80情緒表現（e）87全量表83原始分數：.（勾選符合左項未

20、劃底線題號 者得一分，劃底線者計二分） 疑似adhd （分數z4） _1 非 adhd結果疑似情障（至少一項2切截分數）非疑似情障如az切截分數,需施測問題行 馬篩溪星表女ud或en切截分數，需施測情緒障礙量表數情緒障礙量表無能力學習（il） 人際關係問題（rp） 不當行爲（ib） 不快樂或沮喪（ud） 生理症狀或害怕（pf） 情障簡數分測驗名稱1-9不專注行爲得分篩選標準adhd第一部份不專注型 過動/衝動型1018過動/衝動行爲混合型odd疑似情障（標準分數n14或情障商數n120） 非情障結果施測者塡寫者問題 行爲 篩選 量表第二部份部份18功能受損其他型小一 三1-9題n6分10-18

21、26 分1-9題全6分且10-18n6 分1-187 分小四六20國一三201-8對立性違抗疾患cd第四部份115品性疾患第五部分第一題嗨 b tlh第二題1-3 （青少 年版）23分（國中青少年版之13.14.15題需同時第 五部分第123題爲1分方計1分）1-9不專注行爲疑似adhd（第一部分及第二部分同時達 到篩選標準）非 adhd疑似odd （達到篩選標準）非 odd疑似cd （達到篩選標準）非cdadhd第部份不專注型過動/衝動型10-18過動/衝動行爲混合型odd第二部份部份1-8功能受損其他型小一 三201-8對立性違抗疾患1-9題26分10-18全6分1-9題26分且10-1826 分1-187 分小四-六19國一-三18疑似adhd（第一部分及第二部分同時達 到篩選標準）非 adhd疑似odd （達到篩選標準）非 oddcd1-15品性疾患n3分（國中青少年版之13.14.15題需同時第 五部分第1.2.3題爲1分方計1分）疑似cd （達到篩選標準）非cd第五 部分1-3 （青少 年版）弟一題第二題 第二:題二、戶口名簿影本三=身心障礙手冊影本（正反面）