急性上消化道出血的诊治流程实用教案

1、目的(md)和要求1. 掌握上消化道出血的常见病因2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则3. 了解上消化道出血的主要诊断(zhndun)方法第1页/共32页第一页，共33页。主要(zhyo)内容定义病因(bngyn)临床表现诊断治疗第2页/共32页第二页，共33页。定 义 上消化道出血上消化道出血 TreitzTreitz韧带以上的韧带以上的消化道，包括食管、消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出胆等病变引起的出血。血。 大量出血大量出血 短期短期内失血内失血(shxu)(shxu)量量1000ml1000ml或失去循或失去循环血容量的环血容量的20%20% 表现

2、：呕血和表现：呕血和/ /或黑粪，常伴有血或黑粪，常伴有血容量减少引起的急容量减少引起的急性周围循环衰竭。性周围循环衰竭。第3页/共32页第三页，共33页。病 因上消化道疾病门脉高压(goy)引起的食管胃底静脉曲张破 裂或门脉高压(goy)性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病第4页/共32页第四页，共33页。食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等） 胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见）Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害(snhi)胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等

3、)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤) 上胃肠道疾病(jbng)无呕吐(u t)，则无撕裂！第5页/共32页第五页，共33页。胃窦溃疡(kuyng)并活动性出血第6页/共32页第六页，共33页。胃溃疡并血痂附着(fzhu)第7页/共32页第七页，共33页。胃溃疡并血痂附着(fzhu)第8页/共32页第八页，共33页。胆道出血(ch xi)胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官(qgun)或组织的疾病第9页/共32页第九页，共33页。血管性疾病(jbng)：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细 血管扩张等 血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔

4、组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤建立和完善(wnshn)临床思维：避免头痛医头，脚痛医脚！全身性疾病(jbng)第10页/共32页第十页，共33页。临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象(xuxing)变化发热氮质血症第11页/共32页第十一页，共33页。诊断(zhndun)思路5.鉴别(jinbi)诊断6.预后估计消化道出血急诊入院的患者首先想到的是挽救生命(shngmng)，而不是寻找病因！第12页/共32页第十二页，共33页。呕血、黑粪失血性周围(zhuwi)循环衰竭的临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降病史采集对于寻找病因、正确

5、(zhngqu)诊断和合理治疗至关重要！第13页/共32页第十三页，共33页。每日出血510ml OB(+)50100ml 黑粪胃内储积血量在250300ml可引起呕血一次出血量400500ml可出现心、血管反应短期出血1000ml，可出现周围循环(xnhun)衰竭表现第14页/共32页第十四页，共33页。反复呕血(u xu)，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高第15页/共32页第十五页，共33页。临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，

6、最常用，最可靠，病变部位、病因、出血情况；提倡(tchng)急诊胃镜：出血后2448h内进行，必要时可行内镜下治疗X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血第16页/共32页第十六页，共33页。 （1 1）排除消化道以外的出血(ch xi)(ch xi)因素 呼吸道出血(ch xi)(ch xi)（咯血） 口、鼻、咽喉部出血(ch xi)(ch xi) 进食引起的黑粪 （2 2）判断上消化道还是下消化道出血(ch (ch xi)xi) 5.注意鉴别(jinbi)诊断：第17页/共32页第十七页，共33页。呕血与咯血(k xi)的鉴别 咯 血 呕 血 病因 肺结核

7、、支扩等呼吸道疾病 消化性溃疡等消化道疾病 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐 出血方式(fngsh) 咯出 呕出，可为喷射状 血色 鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 反应 碱性 酸性 黑便 除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰第18页/共32页第十八页，共33页。6.预后(yhu)不良危险性增高主要因素高龄患者（60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）本次出血量大或短期内反复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂(pli)出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象第19页/

8、共32页第十九页，共33页。治 疗第20页/共32页第二十页，共33页。 卧床(w chun)休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等第21页/共32页第二十一页，共33页。 估计失血量全身血容量(rngling)的15 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克 血红蛋白70g/L 或血细胞比容 6 , 是促 进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。Sung JJ，Chan FK，Chen M，et a1AsiaPacific Working Group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleedingGut. 201

9、1. 60 11170-1177第25页/共32页第二十五页，共33页。静脉注射静脉注射(jn mi zh sh)PPIs(jn mi zh sh)PPIs剂量的选择剂量的选择 大剂量PPIs治疗(808方案): 如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h速度持续输注72小时，适用于大量出血(ch xi)患者； 常规剂量PPIs治疗: 如奥美拉唑 40mg 日2次静点，实用性强，适用于基层医院开展。Barkun AN，Bardou M，Kuipers EJ，et a1International consensus recommendations on the management of patie

10、nts with nonvariceal upper gastroIntestinal bleedingAnn Intern Med2010152: 1101-113第26页/共32页第二十六页，共33页。急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物。有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议(jiny)PPI剂量为大剂量(强烈推荐)。对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议(jiny)大剂量静脉注射PPI；低危患者给予大剂量PPI口服；如大剂量PPI治疗72 h后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。3.3 溃疡出血患者(hunzh

11、)的处置袁耀宗，杨云生，吴开春. 2012年溃疡出血患者处理指南的解读与质子泵抑制剂的临床应用 J 中华消化(xiohu)杂志, 2012, 32(7): 487-489.但是目前PPI大剂量使用的循证证据主要为国外人群，是否适用于国内患者，还需要临床进一步证实。第27页/共32页第二十七页，共33页。3 3. .4 4 AMI PCI术后 PCI术后人群中接受阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板（双抗）治疗，增加了PCI术后出现UGH的风险。 PCI后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展迅速，治疗矛盾，后果严重。 治疗过程中权衡利弊：PCI术后防止冠状动脉支架内血栓形成预防性应用抗凝药所带来的诱发(

12、yuf)严重消化道出血危险和应用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发(yuf)冠状动脉支架内血栓形成的风险。 大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶，从而延缓肝脏氧化酶（肝药酶）对抗凝药在体内的代谢清除，诱发(yuf)出血。 而泮托拉唑、兰索拉唑通过细胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4双通道代谢，可减小药物间的相互作用。 Angiolillo DJ，Gibson CM，Cheng S，et a1Differential effects of omeprazole and pantoprazole on the pharmacodynamics and pharmaeokin

13、etics of clopidogrel in healthy subjects：randomized，placebo-controlled，crossover comparison studiesCIin Pharmacol Ther，20ll，89：5574第28页/共32页第二十八页，共33页。3.5 溃疡(kuyng)再出血的长期预防 Hp相关的出血性溃疡患者应接受Hp根除治疗。在证实Hp根除后不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药(NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。 有NSAID相关性溃疡出血的患者，应接受认真评估以确定(qudng)是否需要继续使用 NSAID 。如

14、果可能，应尽量避免再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，建议使用最小有效剂量的选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI(强烈推荐)。 对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血的患者，应评估使用阿司匹林的必要性。如果是二级预防(即有明确的心血管疾病)，大多数患者应在出血停止后尽快恢复使用阿司匹林，最好是l3 d内，最长不超过7 d。同时应给予长期的每日PPI治疗。上消化道出血国际共识会议组非静脉曲张性上消化道出血处理(chl)共识意见胃肠病学，2010，15（6）：348-352第29页/共32页第二十九页，共33页。中国医师协会急诊医师分会急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(n sh)修订稿中国急救医学，2011，31：l一8.第30页/共32页第三十页，共33页。复习(fx)思考题1.上消化道大出血的常见病因有哪些？2.如何判断上消化道大出血是否停止？3.上消化道大出血的紧急处理(chl)原则和主要处理(chl)措施有哪些？第31页/共32页第三十一页，共33页。感谢您的观看(gunkn)！第32页/共32页第三十二页，共33页。NoImage内容(nirng)总结