无公害农产品产地认定与产品认证一体化申请书

1、附件1:无公害农产品产地认定申报函（格式）河南省无公害农产品产地认定委员会：本单位 （全称） 的 （产品名） 产地申请无公害农产品 产地认定，现提交申请书（一式两份）和其他相关材料，请予审定。1. 本单位愿意向认定委提供一切与申报工作有关的数据和资料， 并接受检查和复核。2. 本单位对申请书内所填报内容及相关材料中内容的真实性负 责，如有差错，承担相关法律责任。法人代表 （签字）申请人 （盖章）附件2 :无公害农产品产地认定申请书申请人：（盖章）法定代表人：（签字.盖章）产地名称：填报日期:年月农业部农产品质量安全中心印制(1) 产地的区域范围、生产规模；(2) 产地环境状况说明(产地环境空气

2、、水、土壤及距周围工厂、公路、污染源情 况，产地施肥、用药(或饲料、防疫)及生产管理措施、环境保护情况)；(3) 无公害农产品生产计划(三年内主要品种的生产计划，面积(公顷、万头、万 只)，种植(养殖)开始日期，生长期，产品产出日期和产品数量)；(4) 无公害农产品质量控制措施(申请人制定的本单位的质量控制技术文件)；(5) 专业技术人员的资质证明(专业技术职务任职资格证书复印件)；(6) 保证执行无公害农产品标准和规范的声明；(7) 产地认定部门要求提交的其它材料。(8) 申报材料一式两份，至少有1份原件，复印件应加盖申报单位的红章；产地 环境检测报告和产地环境现状评价报告的复印件必须按规定

3、加盖检测机构的红章。(9) 申报食用菌的单位应附报表5。食用菌的产地规模，按投料以“吨”为单位。(10) 申报水产养殖的单位应附报表6,表3、表4不用填报。填表说明1、申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用a4纸打印，字迹整洁、术语规范； 一式2份,每份加盖红章，印章清晰。2、表内1至7页由申请人填写，可附页。 法定代表人、填表人签字一律手签。 申请人全称须与所盖印章一致。 联系电话须注明区号。3、申请人资格： 具有法人资格，能够独立承担法律责任； 生产实施无公害农产品认证的产品目录内的产品； 直接从事生产、经营的单位(包括企业、事业、社团)或个人； 行政部门、只具有管理职能的事业单位和纯流通

4、企业不具备申请 资格，不能作为申请人。5、主要产品种类和产量：产量填写年产量。6、生产管理形式：在表内所列形式“”内划“丿”，并填写栏内内容。7、防疫条件与设施：指养殖场所拥有的条件与设施，如消毒池、兽医室等相关设 施、仪器。8、渔药名称，请填写通用名称和商品名称。9、渔药及其它化学剂(第6页)栏要填写规范，不得缺项。10、饲料添加剂：自产自用的饲料添加剂需附详细配方及生产许可证。照码执营号人 系 联机 手真 传11 1x ae管理 人员数术数员 技人淮) 1兀 津万 年售元 销万/x额丿 口元 出万 年域 区 售 销申请人基本情况概述型 合 混编 由话 电|7 二 只舒 万躺主要产品种类和产

5、量量 产生产管理形式m 二 理 管 产 生 中 集m 二 理 管 一统数 户它执行标准表六渔业生产情况模1 规顷 殖公 养养殖方法饲 料称 名饲料添加剂称 名渔药及其它化学剂称 名害 病 治 防 要 ±-表七县级 渔业 行政 主管 部门 意见签名（公章）年月日市级 渔业 行政 主管 部门 意见签名（公章）年月日省级 农业 行政 主管 部门 意见负责人（签字）：年 月 日保证执行无公害农产品标准和规范的声明本单位在生产无公害产品过程中，严格执行 有关无公害农产品标准，现就此作如下声明：(1) 本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握 无公害产品标准，并保证在生产过程屮落实无公 害农产

6、品质量控制措施，确保申请认定的产地符合无公害农 产品产地标准的要求。(2) 本单位管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握 并严格执行无公害生产技术规范，决不使用国家禁 止使用的各类农业投入品，规范使用国家限用的各类农业投 入品。(3) 本单位申请认证的产品，如果获得 无公害农产品产地认定，保证严格按照无公害农产品管理 办法(农业部、国家质量监督检验检疫总局第12号部长令) 的规定。(4) 接受农业部农产品质量安全中心、河南省无公害 农产品认证委员会及有关部门对我单位无公害农产品生产 的监督检查。申报单位：(盖章)法人代表：(签字)日 期：附件3 :报告编号无公害农产品产地环境检测报告申请人（受检

7、者）认定品#中检测机构名称（盖章）检测类别报告日期年月日农业部农产品质量安全中心印制注意事项1、报告无“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境 检测机构印章无效。2、复制报告未重新加盖“无公害农产品产地认定机构”授 权的产地环境检测机构印章无效。3报告无制表、审核、批准人签章无效。4、报告涂改、骑缝章不完整无效。5、对报告有异议，应于收到报告十五日之内向产地环境检 测机构提出，逾期不予受理。6、未经产地环境检测机构同意，受检单位不得利用木检测 报告作商业性宣传。检测机构地址:电话：邮政编码：传真：开户银行： 银行帐号：无公害农产品产地环境检测报告共页第页受检单位检测类别产地地点检测目的抽检样

8、品种类 及样品数量委托日期年 月曰认定品采样日期年 月曰检测依据（标准编号及名称）检测项s（参数）主要检测仪器实验 环境 条件温度°c湿度%检测结论签发人：（检测专用章）年月日备 注样品检测结果见附表批准审核制表附表共页第页样样品总数判定依据采检测则凝要求vl*w检赃吉果単剧定备注报告编号无公害农产品产地环境质量现状评价报告申请人认定品种检测机构名称（盖章）报告口期年月口农业部农产品质量安全中心印制注意事项1、报告无“无公害农产品产地认定机构”授权的产地环境 检测机构印章无效。2、复制报告未重新加盖“无公害农产品产地认定机构”授 权的产地环境检测机构印章无效。3、报告无制表、审核、批准人签章无效。4、报告涂改、骑缝章不完整无效。5、对报告有异议，应于收到报告十五日之内向产地环境检 测机构提出，逾期不予受理。6、未经产地环境检测机构同意，受检单位不得利用本检测 报告作商业性宣传。检测机构地址:电话：邮政编码：传真：开户银行： 银行帐号：一、前言（包括评价任务的来源，申报企业基木情况的概述，以及主要农产品的 名称、年产量，投入品的名称、来源、使用情况等）二、产地概况（包括产地规模；产地自然环境与周閑资源概况：地理位置、 地形地貌、