第九节纤维内镜检查

1、第九节纤维内镜检查一、纤维支气管镜检杏（一）纤维支气管镜检查申请单、报告单的内容及书写要求1. 纤维支气管镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号工作单位及职务、 住址、电话、邮政编码、申请h期、申请医师姓名等。（2）简要病史 写明发病年月、病程时fi,记述有无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸 困难及发热等。（3）体检 重点描述胸部阳性体征，并记录具他重要脏器情况。（4）胸部x线检査h期，病变所在肺叶、肺段部位、病变大小、范围、形态、密度 及边缘等特征。（5）辅助检查记明心电图，出血、血凝时间，hbsag、hbeag等肝炎标志

2、及痰细菌 学、细胞学检杳结果。（6）临床诊断及巾请检查冃的应填写清楚。（7）屮请医师用正楷签署全名及屮请日期。2. 纤维支气管镜检查报告单山检查医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科別、病区、床号、中请医师、中请日期、 报告日期、支气管镜检号、住院号、门诊号、检查医师姓名等。（2）检查所见应详细记录，包括喉入口情况，声带活动度、有无麻痺，气管软骨环、 气管粘膜皴製是否清晰，气管隆突是否锐利、活动；各叶、段支气管粘膜色泽、光滑度，有 无粘膜溃疡、出血，管口是否通畅，管壁有无浸润、肿胀、粗糙不平，管腔有无受压变形、 新生物、分泌物或界物阻塞等。（3）如作刷检或活检，应注明取材

3、部位、数量；所送检查项目（如病理检查、涂片细 胞学检查、耐酸杆菌检查、细菌培养等）。（4）检杳过程如遇到特殊悄况，如分泌物多少、出血多少、病人配合悄况、处理悄况 等，应作记录。（5）提出检查结论及诊断意见。（6）术者用正楷签署全名，注明检杳口期。（二）纤维支气管镜检查申请单、报告单举例x线片号921138 收费全费7部分超声号纤维支气管镜检查申请单门诊号心电图号住院号姓名贾设性别男年龄62岁送检医院 木院 科别呼吸病区内六床号34工作单位及职务地址电话邮政编码简要病史刺激性咳嗽进行性加重二个月，无明显胸痛，不发热。痰极少。近一周来偶见痰屮带少 量血丝，月登三楼感轻度呼吸因难，发病后无明显消瘦。

4、体检 呼吸平稳，18/min,膚不发纽，右锁同上淋巴结未触及，气管居中，心率68/m in,律齐，无杂音，右胸前第二肋间叩诊浊音。该处呼吸音低，语音传导减弱。腹部无异常。胸部x线检查（199295）右上肺纵膈旁见3x4cm致密影，密度尚均匀，边缘模糊。侧位片示病变在右上叶前段。检验血小板150xi09/lalt (gpt) <40u痰液耐酸杆菌a出血时间1.5minhbsaga脱落细胞、血凝时间2minahbeag、a普通培养、心电图大致正常临床诊断支气管肺癌，右肺上叶？中请冃的与要求明确诊断，重点观察右上叶支气管，并作活组织送病理检查申请医师李木（f联复印-份送申请科纳入病案）纤维支气

5、管镜检查（1992-9-10）结论右肺上叶前段支气管肺癌纤维支气管镜检杳报告单门诊号支气管镜检号921342住院号姓名贾设性別男年龄62岁送检医院本院科别呼吸病区内八床号34审请医师 李木 审请日期1992年9月7日报告日期1992年9月10日检查所见喉部会厌光滑，声带活动自由，无麻痺。气管软骨环清晰，粘膜光滑完整，管腔通畅。隆突锐利，活动良好。左侧上叶 舌叶 卜叶i训竹段粘龍光滑色浪e常 段符吸符腔通畅.未见溃疡出血点及 新生物上叶中叶下叶病变外'、（见下述）.余均止常阳性所见右上叶支气管粘膜轻度充血，肿胀。前段支气管开口处被灰白色新生物阻塞, 表而呈菜花状，组织较脆，易出血。后段管

6、口受压变狭，尖段管腔通畅。检查结论右肺上叶前段支气管肺癌送检项fi活检 部位右上叶前段 刷检 细胞学7其他数量3块耐酸杆菌7检查医师本仁（招镜尧）二、纤维上消化道镜检查（一）纤维上消化道镜检杳申请单、报告单的内容及书写要求1. 纤维上消化道镜检查申请单由主治医师授意经治医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、工作 单位及职务、住址、电话、邮政编码、中请日期、中请医师姓名等。（2）简要病史 写明发病年月、病程长短、疼病部位、性质、有无周期性及其与饮食 等的关系，出血次数、时口，过去内镜检查所见。（3）体检阳性体征及重要的阴性体征。重点为腹部器官

7、及淋巴结等有何界常表现。（4）辅助检查 是否做过x线胃肠检杳、胃液分析、人便隐血、出血时间、血凝时间、 hbsag、hbeag等检验，英结果如何。（5）临床诊断及检查冃的与要求2. 纤维上消化道镜检查报告单山检查医师填写，内容包括：（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、上消 化道镜检号、报告口期等。（2）内镜所见 说明病变的部位、人小、深浅、形态、性质、注意可用于鉴别良性与 恶性病变的特点。（3）注明活检部位及数量。刷检者应记明涂片种类及张数。（二）纤维上消化道镜检申请单、报告单举例x线片号 收费全费7部分超声号纤维上消化道镜检查申请单门诊号心电图号住院号20

8、8407姓名吴国平性别男年龄30岁送检医院本院科别消化病区二西 床号11工作单位、职务上海东海造船厂冷作工住址上海市天徳中113弄26号电话564310邮政编码病史主诉上腹痛7年，加重伴黑便5天。疼痛（写明部位、性质、周期性、节律性及与饮食、气候、情绪的关系）7年來上腹部 剑突卜常胀痛，空腹时及夜间发作，进食后可缓解，不向他处放射，秋冬季发作频繁。近5 天来疼痛加重，并发现大便发黑。反酸有暧气有上腹饱胀有食欲佳呕吐 有呕血及/或黑便过去无体重56.5kg,无明显减轻其他无过去内镜检杳结果及病理报告1990-9-20纤维胃镜示：十二指肠球部溃疡体检 一般悄况 良好，血压16/9.3kpa（120

9、/70mmhg）。左锁骨上淋巴结未触及。心肺心率80/min,律齐，未闻及病理性杂音。双肺呼吸咅清晰。腹部平、软，剑突下偏右压痛，无肌卫及反跳痛，肝、脾未触及，肠鸣音正常。脊林无畸形。其他未见界常。辅助检查x线检查 十二指肠球部溃疡（1991年3月）胃液分析未查血红蛋白100g/l人便隐血+出血时间3/2min 血凝时间2min hbsag hbeagalt 26u 其他临床诊断 急性上消化道出血十二指肠球部溃疡检查目的明确诊断及出血原因内镜检査诊断（1991820） 1.复合性溃疡，伴球部溃疡出血（非活动性）2. 慢性表浅性胃炎（胃窦部）纤维上消化道镜检查报告单门诊号上消化道镜检号91058

10、8住院号208401姓名吴国平性别男年龄30送检医院本院科别内病区西二床号11内镜所见内镜型号xs-4食管正常贲门正常胃底正常胃体正常胃角胃角正中胃窦侧冇0.7x1.0cm的闘形溃疡，稍凹陷，表面被覆薄白苔，周围粘膜 轻度充血，无隆起及糜烂。胃窦胃窦粘膜较粗糙，红白相间，未见血管显露，幽门前区皱製增粗，充血较明 显。幽门幽门孔欠圆。十二指肠球部人弯侧有一纵行粘脫皱舉，近幽门处有0.5cm之浅溃疡，类圆形，覆薄 口苔，中央有针帽大棕黑色陈旧血痂，无活动性出血。周围粘膜充血。照像部位张数活检部位胃角溃疡处块数4块刷检涂片/张内镜诊断1.复合性溃疡伴球部溃疡出血（非活动性）2.慢性表浅性胃炎,胃窦部

11、三、纤维结肠镜检查（一）纤维结肠镜检查屮请单、报告单的内容及书写要求1纤维结肠镜检杳申请单由经治医师填写，内容包括（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、工作单位及职 务、住址、电话号码、邮政编码、申请日期、申请医师姓名。（2）简要病史临床症状及体征、有关阳性发现应详细记明，有鉴别诊断价值的阴性 结果亦应列入。检验、各项辅助检杳应尽可能记明时间及施检单位，记明有无心肺疾患及功 能情况，腹部手术史须明示名称及时间。（3）临床诊断要求详尽明确，对未能确诊的病例，应按主次列出拟依疾病名称，避免 含糊具词。2.纤维结肠镜报告单由检查医师填写，如由助手填写，须经检查医师审阅并签名

12、方可发 出。内容包括（1）患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、住院号、检查号、检查 日期、检查医师姓名等。（2）检查结果 应准确、详细、字迹清楚，对病变的描写应定位准确、范围明确、大 小精确、抓住特点，突出性质。对分部位描述，也对根据病情进行总体描述，但必须写明所 到达的部位，以便临床医师能准确判断和恰当选择下一步诊疗措施。（3）诊断应正确及合科规范，避免使用“待定”、“待排除”等字样。对一时尚难确定诊 断的病例，可请示上级医师或待病理检查结果再下结论。（4）报告单一式两份，一份送申请科纳入病案，一份检查室存档。此份尚应被充记录 检查的全过程，包括术前准备、肠道清洁情况、检査经过

13、、具体操作内容、病理检查具体资 料、检查的补充说明等内容。（-）纤维结肠镜检查屮请单、报告单举例x线片号368571 收费 全费7部分超声号纤维结肠镜检查中请单门诊号心电图号住院号211474姓名 吴国光 性别男 年龄47岁送检医院本院科别普外病区12床号35工作单位及职务 上海东风机床厂车工住址上海市风阳路408号 电话号码3274274邮政编码200003简要病史 大便习惯改变11月，便血2月余。患者自1991年8月起，无明显诱因出现腹泻与便秘交替，有左下腹隐痛不适，未了重 视，至92年4月下旬起，发现便屮带血，量不多，血呈鲜红或暗红色，与大便不相混，覆 于大便表面,伴有粘液,有轻度里急后

14、重感,曾按“内痔"治疗，效果不佳。入院体检直肠指诊未及肿块，指套有血染，余未发现阳性体征。结肠气领双重造影（本院）直肠与乙状结肠交界入恶性肿瘤（1991-6-26）乙状结肠镜检查距肚缘1520cm处可见一菜花样肿块，占据1/2周径，表面糜烂，冇 出血。其他有关检查粪常规检查（1991628）红细胞40-60/hp临床诊断直肠乙状结肠交界处癌有否心脏病史及腹部手术史无纤维结肠镜检查志愿单已由患者家属签字附纤维结肠镜检查志愿卩1992 年 7 刀 2 u纤维结肠镜检杳在诊断人肠疾病上具有准确、肓观等优点，并能在锐下进行一系列治疗 工作如息肉的圈套等，因而在临床上冇很大的实用价值，成为一项

15、必不可少的诊治手段。但 是在它的实际诊治过程屮极个别病人可能会岀现肠穿孔、出血等并发症，而且有一定的危险 性，特此事先交代，若能理解并同意接受检查，请了签字为证病员家属纤维结肠镜检查预约单患者姓名性别年龄送检医院科别病区床号请于1992的7月14日（星期三）上午8： 30时來上海长征医院纤维结肠镜检查室进行检查。检查前准备及注意事项一、检查前一h （7月13日）1.中午开始用开水冲泡番泻叶9克，每次冲水500ml, 30分钟后饮完再冲，共3次。2.中餐、晚餐吃流质饮食。二、检杳当口（7月14 u）1. 早餐可吃流质饮食2. 清洁灌肠：住院患者在來检查室前在病房做好清洁灌肠。 门诊患者于& 00凭此单來门诊治疗室作盐水清洁灌肠（此次1000ml）。 灌肠后解净大便，直至排出物完全为清水。3. 于约定时i'可由家属或医护人员陪同來检查室检杳。4. 前來检查时，请随带病历及有关x线片（包括cu+）o注：番茄叶凭此单向中药房领取x线片号368571门诊号ct号纤维结肠镜检查报告单住院号211474患者姓名 吴