浅谈RBRVS在公立医院绩效分配中存在的问题与应对措施

1、    浅谈rbrvs在公立医院绩效分配中存在的问题与应对措施    随着医药体制的逐步深入，医院运营面临着日益严峻的挑战，以收支核算为导向的绩效奖金分配模式不能体现医务人员劳动的复杂程度和技术难度，不能充分调动职工的积极性和主动性，已不能适应深化医改和医院发展的需要。rbrvs作为医务人员劳务价值单独定价的公允系统，与drgs相结合的绩效分配模式以工作量为核心，体现医护人员的劳动价值、风险、技术难度以及人力成本等因素符合新医改的精神，在此形势下，应运而生。rbrvs（以资源为基础的相对价值比率）是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的

2、方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。而rbrvs方案（工作量×计奖系数-可控成本）设计时考虑了每一项业务操作的风险、难易程度、成本及时间等，可以说rbrvs在绩效方案设计上充分体现了医疗业务的复杂性特点，较传统绩效核算方案更科学、合理、精细化。现阶段公立医院绩效分配中应用rbrvs方案将会产生诸多问题。（一）推动医疗费快速增长rbrvs方案让临床医务人员认识到，在可控成本固定的情况下，每做一项操作、开一张检查单（在rbrvs核算中稱“判读费”）都有固定金额的奖励，充分体现了多劳多得、优劳多得的政策导向。因此，rbrvs方案的激励性较传统方案更高

3、，更能激发临床医生多开检查、化验的积极性，在没有其他限制政策时会引导医护人员在门诊人次或住院人次不足的情况下，通过开展过度检查、治疗来增加部门和个人的绩效收入，不利于医疗费用控制。（二）影响医院团队建设医院是集技术、资本、劳动密集型的特殊组织，而医生又是追求团队协作的职业，医护人员在医疗服务链条中的作用、贡献存在差异，其绩效薪酬水平存在差别也是客观的。但任何一个团队内需要有人参与团队管理、协调团队的有效运转，做好保障工作，這都会占用一部分人员的工作时间，而且这部分工作量往往无法衡量和统计。以往的绩效分配方案注重科室团队绩效、淡化个人贡献，通过科室二次分配来平衡团队内部岗位分工造成的差异，实现团

4、队共同发展。（三）影响医院学科发展与人才培养卫生事业发展需要综合性公立医院各学科共同发展，每一个学科都是不可或缺的，但每种疾病的发病率、病人数、危重程度都不一样，以及治疗手段也各不相同。对于诊治低发病率疾病、从事传染病治疗的临床专科，其工作量受不确定性因素影响较大，但在治疗方法、手段的研究需要投入大量的时间，按rbrvs方案核算的绩效收入将会低于其他专科。如：不发生重大传染病疫情时，从事传染病诊冶的医护人员可能会没有或很少的绩效收入。这将影响医护人员从事这些工作积极性，学生也会失去把这些专科作为自己的研究方向和以后的从业选择，从而给综合性公立医院学科发展与人才培养造成不利影响，从而损害卫生事业

5、的健康发展。（一）加快推进医保支付制度改革国务院于2012年3月印发了“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，明确指出要改革完善医保支付制度，积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。通过改革，医保部门建立drgs、总额预付等支付方式替代原有按项目支付模式，将控制医疗费用增长的压力与责任落实到医院，让医院主动采取措施限制rbrvs绩效核算方案产生过度检查、过度治疗的副作用，给rbrvs无限制的激励性套上缰绳，将医院绩效分配引导到公益性轨道上，避免发生为了增加部门或个人收入，将住院费用转移到门诊、借口不认同其医院的检查检验结果而重复做同样项目等行为的

6、发生，造成医疗费用的不合理增长。所以，医保部门推进医保支付制度改革是确保rbrvs在医院绩效分配改革中成功的前提条件。（二）积极推进公立医院加快临床路径建设公立医院推进临床路径工程建设是新一轮医改中关于公立医院改革试点工作的主要内容之一，通过实施临床路径可规范医疗行为、提升医疗质量，提高医疗安全与医疗效率。自2009年国家颁布临床路径管理指导原则（试行）、卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知和临床路径管理试点工作方案等文件以来，各省、市也出台了相应实施与考核措施，但实施效果值得商榷，主要原因是没有医保支付改革的压力，对推动临床路径工作积极性不高。随着drgs、总额预付等医保支付方式的实施，

7、医院将要承担医疗费用控制的责任，超过医保支付標准部分的费用将由医院承担。医院要取得良好运营效益就必须规范医疗行为，统一病情相同病人的治疗方案，控制不必要的治疗、检查检验。预防在rbrvs方案下医护人员为追求部门和个人利益，过度检查治疗造成医院支出的增加。诊断相关疾病组（drgs）的主要特点是以病例的诊断和（或）手术操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（diagnostic related group，drg）中。在drgs系统的帮助下，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医

8、疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。更重要的是各医院内部也可利用诊断相关疾病组分组的方法，对医院内部开展服务绩效等相关评价，应用于医院的自我管理，即科室与科室之间，同一科室不同时间段、同一科室内每位执业医生之间的工作量、服务绩效等相关指标进行评价。基于drgs的相关医院绩效评价和测评指标及其意义：1. 出院病例数：表示该专科的“产量”。2.drgs数量：表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围，为医疗服务广度指标。3. 病例组合指数（cmi）值：表示该专科收治病例的平均技术难度。4. 医生工作量：每个执业医生年承担drgs权重数。数量愈大，说明医生工作效率愈高。（三）健全公立医院成本管理体系医改政策中明确指出医改的目标是要为患者提供“质优、价廉”的医疗服务，公立医院是医疗服务的主要提供者，其医疗服务的价格决定了医疗市场价格水平高低。加强公立医院成本管理降低医院运行成本，才能向社会提供“价廉”的医疗服务，但“价廉”的前提是要保证医疗服务的“质优”，这需