新版护士延续注册申请材料

1、护士延续注册申请行政许可材料清单序号材料名称数量备注1234567891011行政许可申 请 人行政许可受理机关申请护士延续注册的正式文件（由注册护士2所在医疗机构出具正式文件）一式二份护士延续注册申请名单 （医疗机构加盖公章）2哈尔滨市护士延续注册申请审核表一式2二份（在一页纸上反正面打印）申请人身份证明（验原件交复印件）1申请人的护士执业证书1二级及以上医疗机构出具的申请人6 个月内健康体检证明原件1医疗卫生机构录用或聘用证明1黑龙江省卫生技术人员继续教育学分登记册（审原件）1注册所在医疗机构执业许可证副本复印件1承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）1授权委托书1申请人：（印章）法定代表人（

2、或委托代理人）：年月日承办人：年月日附件 2护士延续注册0 / 8申请审核表申请人：身份证号：护士执业证书编号：医疗机构名称：中华人民共和国卫生部制1 / 8填表说明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第4 项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任

3、护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。编号（注册机关填写） ：哈尔滨市护士延续注册申请审核表填报日期：年月日1申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2 / 82申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省( 自治区 /直辖市 )地区 (市 )县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3申请人签名4申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：单位盖章同意不同意单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册不准予延

4、续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期年月日附件：护士执业注册聘用证明3 / 8甲方（聘用单位）甲方名称 :哈尔滨市阿城区中医医院法定代表人（签名） ：职务：院长甲方医疗机构登记号：黑卫医证非字哈第0042 号地址：阿城区通城路81 号 邮政编码： 150300联系电话：53735703乙方（受聘护士）姓名：性别：民族：出生年月：学历：专业：身份证号码：住址：联系电话：一、聘用合同期限( 一 ) 本合同期限为年或月，自年月日起，至年月日止。试用期为个月，自年月日起，至年月日止。二、聘用岗位甲方聘用乙方在科从事岗位的工作。甲方（加盖公章） ：乙方签名：年月日附件：护士执业注册健康体检表体

5、检医院名称：体检日期：年月日姓名性别出生日期近期二寸身份证号免冠正面4 / 8工作单位出生地既往病史家族史身高眼耳鼻咽喉口腔半身彩色照片民族婚否厘米体重千克（盖体检医院公章）裸眼视力医师意见：矫正视力签名：左右年月日眼疾色觉听力医师意见：签名：耳疾左右年月日鼻及鼻窦嗅觉咽喉粘膜医师意见：签名：牙及牙龈年月日舌呼吸次 / 分脉搏次/ 分 血压/ mmHg医师意见：发育及营养签名：年月日神经及精神内肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他皮肤淋巴结医师意见：签名：头、颈甲状腺年月日外脊柱四肢科肛门生殖器其他5 / 8辅胸透或胸 X 片签名：助心电图签名检查肝功能签名附乙肝表面抗原签名报告血常

6、规签名单尿常规签名结果（请在以下项目序号前打“”表示体检结果）：1、良好2、一般3、有精神病史4、色盲5、色弱6、双耳听力障碍7、传染病传染期8、其他残疾或功能障碍体 9、有慢性病：心血管病；脑血管病；慢性呼吸系统病；慢性消化系统病；检慢性肾炎；结核病；糖尿病；其它慢性病（具体） ：结如属上述结果第 6、7、8 项之一者，请具体说明：（体检医院盖章）果主检医师签名：年月日用（对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）盖 章人负责人签名：年月日单位意见注：1、体检医院为二级以上综合医院。二级以上综合医院由各地卫生行政部门指定。2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。3、 X 线、心电图、肝功能、乙肝表面抗原、血常规、尿常规报告单请粘贴在A4 纸上。4、用人单位签署意见后，此表随注册申请材料交注册机关。5、此表用 A4 纸双面印制。附件：授权委托书兹委托（身份证号码：）代表本单位全权办理相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。委托单位（签章） ：委托人（签字） ：6 / 8受托人（签字）