痔病(混合痔)中医诊疗方案

1、痔病（混合痔）中医诊疗方案.中西医病名（一）中医病名：痔（TCD编码：BWG001）（二）西医病名：混合痔（ICD-10编码：184.201）内痔、外痔二、诊断（一）疾病诊断1. 临床表现（1）.内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无内痔脱出。II度：常有便血；排便时有内痔脱出，便后可自行还纳。III度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有内痔脱出，需用手还纳。IV度：可有便血；内痔持续脱出或还纳后易脱出。急性炎症时可出现嵌顿。（2）.外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不

2、适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔和炎性外痔4类。（3）,混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，内痔部分与外痔部分形成一整体。2. 检查方法（1）.肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。（2）.肛管直肠指诊：是重要的检査方法。I、II度内痔指诊时多无异常；对反复脱出的III、IV度内痔，指诊有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊能够及时发现大多数中低位肛门直肠肿瘤和其他

3、疾病。（3）.肛门直肠镜检查：能够明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。（4）.对疑有消化道肿瘤等患者，建议选作结肠镜检查。（二）证候诊断（辨证分型）（1）风热肠燥证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。（2）湿热下注证：便血色鲜红或暗红，量较多，肛门肿痛，肛缘有肿物隆起，表面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，伴肛门下坠，灼热。舌质红，苔黄腻，脉濡数。（3）气滞血瘀证：肛门疼痛，如胀如刺，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，或肛内肿物脱出坠胀疼痛，伴有便秘。舌质暗红

4、有瘀斑、苔白或黄，脉弦细涩。（4）脾虚气陷证：肛门坠胀，肛内肿物脱出需手托还纳，活动劳累之后更甚，便后出血，血色淡红，伴有头晕，面色无华，神疲乏力。舌质红，苔薄白，脉细弱。三. 治疗方案（一）、中医治疗方法1. 内治法（1）.辨证论治（中药内服）多适用于I、II期内痔；或内痔嵌顿伴有继发感染；或年老体弱；或内痔兼有其他严重慢性疾病，不宜手术治疗者。 风热肠燥证：治宜清热疏风，凉血止血。方用凉血地黄汤加减。鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄（后下）。 湿热下注证：治宜清热利湿，凉血止血。方用龙胆泻肝汤、秦充苍术汤加减，秦充、苍术、泽泻、黄柏、生地黄、当归、

5、梔子、黄苓、地榆炭、槐花、甘草（优化后）。 气滞血瘀证：治宜活血化瘀。方用血府逐瘀汤、桃红四物汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦充、苍术、甘草。 脾虚气陷证：治宜补气摄血。方用补中益气汤加减，血虚者合四物汤。党参、黄英、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。（2）常用口服中成药当前临床上经常用到的内服中成药有：槐角丸、龙血竭、痔根断等。另外单纯止血的药物也可配合应用，如三七粉、云南白药、白芨粉、维生素K、维生素C等。2. 外治法（1）.熏洗法熏洗法为中医治痔的特色之一，既可作为保守疗法，又可用于手术后治疗。我院常用方剂：芒月散、复方荆芥熏洗

6、剂、花子叶汤、硝矶散等。（2）.外敷法膏剂最常应用，临床有太宁乳膏、马应龙痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等多种膏剂。这些药物多具有润滑、消肿、止痛、止血的作用。也能够配合中西药散剂如云南白药、珍珠粉等，中医称之为掺法。适用于各期内痔及手术后换药。（3）塞药法栓剂是肛门给药，直接作用于痔疮部位，吸收比口服药快，效果也能得到更大发挥。如马应龙痔疮栓、肛泰栓、太宁栓等，适用于各期内痔。具有清热消肿、止痛止血等作用。（4）.肚脐贴药脐贴药是中医传统疗法之一，如：荣昌肛泰，具有抗炎、止血、镇痛等作用，用于内痔、外痔、混合痔等肛门疾病的辅助治疗及预防。（二）、中医技术疗法1. 手法治疗（1）.手法复位适合症：

7、内痔脱出嵌顿、外痔未形成明显充血水肿者。操作手法：患者选取一定体位（如骑俯位或侧卧位），嘱患者均匀呼吸，勿增大腹压。医者戴手套后拿取蘸有马应龙痔疮软膏的纱布垫，五指放在肛周包裹好脱出的内痔，稍用力向肛门中心按压并回纳推入，外包纱布并塔形包裹，加压压迫固定。嘱患者收腹提臀平卧或俯卧于床上。尽量保持收肛动作并减少活动,卧床休息，避免咳嗽及大声喧闹。（2）.扩肛疗法一般认为该法只适用于肛管高压或疼痛剧烈的绞窄性痔，不适用于老年人、肠炎和腹泻患者。2. 注射疗法注射疗法是通过对内痔注射硬化剂造成局部无菌性炎症，导致黏膜下组织纤维化，将脱出的肛垫黏附在肌面上而不再出血或脱出，从而达到使痔萎缩或不再脱出的

8、目的。常用药物：消痔灵注射液、芍倍注射液、4%6%明矶液、矶藤痔注射液等。适合症：I、II、1【1度内痔；内痔兼有贫血者；混合痔的内痔部分。禁忌症：外痔及妊娠期痔。并发症：肛门局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、黏膜下脓肿与硬结。3. 结扎疗法结扎疗法是中医传统治疗痔疮的方法，最早始见于太平圣惠方。除丝线结扎外，也可用药制丝线、纸裹药线缠扎痔核根部，以阻断痔核的气血流通，使痔核坏死脱落，遗留创面修复而愈。（1）.中药线结扎：用丝线或药制丝线、纸裹药线缠扎在痔核的根部，使痔核坏死脱落，创面经修复而愈。（2）.贯穿结扎法适合症：II、III度内痔，对纤维型内痔更为适宜。操作

9、要点：麻醉后，常规消毒肛管及直肠下段，暴露痔核。弯血管钳夹住痔核基底部，用左手向肛外牵引，右手用持针钳夹住已穿有10#丝线的缝针,从痔核基底部中央稍偏上穿过。将已贯穿痔核的双线交叉放置，并用剪刀沿齿线剪一浅表切口，再分段进行“8”字形结扎或作“回”字形结扎。将存留在肛外的线端剪去，将痔核送回肛内，无菌纱布覆盖固定。缝针穿过痔核基底部时，不可穿入肌层，否则结扎后可引起肌肉层坏死或并发肛门直肠周围脓肿。（3）.胶圈套扎法适合症：II、III度内痔及混合痔的内痔部分；对PPH或其他疗法治疗后痔块或肛垫回缩不全者，可采用本法作补充治疗；其他如直肠息肉、直肠血管瘤（血管畸形）等。操作要点：取骑俯位或截石

10、位，常规消毒、铺巾。插入肛镜，消毒直肠与肛管，显露齿状线和内痔。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接；确认负压释放开关处于开放状态。经肛镜置入枪管，管口对准目标，在负压抽吸下组织被吸入枪管内，扳动转轮，释放胶圈。部分患者术后有坠胀感，经对症治疗可缓解。如偶遇术后出血，宜在肛镜下作重新套扎止血或缝合止血。禁忌症：外痔；混合痔的外痔部分；肛乳头肥大（特别提醒：切勿将肛乳头肥大认为是息肉或内痔而进行套扎）。并发症：有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。（4）.吸注套扎法适合症：II期以上内痔。操作要点：先将吸注套扎吸盘和相对应的推圈套分别安装

11、于器械吸杆前端的螺纹处和外推杆前端，密封好。用碘伏棉球对吸盘由内向外进行整体消毒后，再应用扩锥将己消毒的乳胶圈置于吸注套扎吸盘的外壁上。对吸盘外壁、乳胶圈和前推圈再次进行消毒处理。用2-5毫升注射器抽取稀释过的消痔灵后与5-6号头皮针的注药软管紧密连通。待排尽空气后，将其卡压在器械上壳体的固定卡内，同时把一次性头皮针针体，从可视性透明的吸盘底部的TPE热可塑性橡胶软塞的中心点一次性全部刺入吸盘内。用碘伏棉球对脱出痔核进行消毒，将吸盘贴于痔核表面，抠压扳机行程约2/3,痔核进入吸盘内，抽吸无回血即可推药，待药液注射约2/3时再进一步抠压扳机，将乳胶圈推下套扎在痔核基底部。然后边松扳机边注药，药液

12、注完，扳机松到底，取下器械，治疗结束。一般6-8天痔核即可脱落。(5) .多谱勒引导下痔动脉结扎术：利用多谱勒专用探头，于齿状线上方23cm探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的I【IV度内痔或混合痔的内痔部分。4. 注射加结扎疗法适用于各期内痔同时并存者，一般先进行贯穿结扎，然后行注射术。详细内容和步骤请参阅贯穿结扎法和注射疗法的有关内容。5. 中医手术疗法适合症：内痔已发展至III、IV度，或II度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔；非手术治疗无效且无手术禁忌症者。(1) .单纯切除术适合症：单发的静脉曲张性外痔

13、、结缔组织性外痔和炎性外痔。操作要点：麻醉后常规肛门消毒。用组织钳提起外痔组织，以剪刀环绕其痔根四周作一梭形切口，切口上端指向肛门中心呈放射状。用剪刀分离皮下曲张的静脉团及增生的结缔组织，将皮肤连同皮下组织一并切除，创面开放或对位缝合。(2) .外痔剥离术适合症：静脉曲张性外痔、血栓外痔较大血块不易吸收、炎性外痔水肿局限者和混合痔中的炎性外痔。操作要点：麻醉后常规肛门消毒。用血管钳夹起肿块表面的皮肤，在肿块中央作放射状或梭形切口。用止血钳将血块分离，并摘除。修剪创缘使创面应为梭形，边缘整齐。修剪伤口两侧皮瓣，使创口敞开，或缝合12针。(3) .混合痔外剥内扎术(经典术式)操作要点：麻醉后常规肛

14、门消毒。将混合痔充分暴露，在其外痔部分作“V”字形皮肤切口，用血管钳钝性剥离外痔皮下静脉丛，至齿线稍上。用弯形血管钳夹住被剥离的外痔皮瓣和内痔基底部，在内痔基底正中用圆针粗丝线贯穿作“8”字形结扎，剪去“V”字形内的皮肤及静脉丛，使在肛门部呈一放射状伤口。同法处理其他痔核。(4) .痔上黏膜吻合器环切钉合术(PPH)+外痔剥离缝合术(我院特色)用吻合器经肛门环形切除部分直肠黏膜和黏膜下组织。适用于环状脱垂的III、IV度内痔和反复出血的II度内痔。针对不能完全上提的外痔组织，给予术后剥离缝合。同时应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染等并发症。6. 热敏灸技术热敏灸，又称热敏悬灸，全称“臘穴热敏

15、化艾灸新疗法"，简称“热敏灸”，属于针灸的一种，因不用针、不接触人体，无伤害、无痛苦、无副作用，效果却超过临床针灸而出名。采用点燃的艾条产生的艾热悬灸热敏态穴位，激发热敏灸感和经气传导，并施以个体化的饱和热敏灸量，从而能大幅度提高艾灸疗效的一种新疗法。热敏灸特点：灸在体表，热在体内。灸在局部，热在远部；操作技术特点概括“探感定位、辩敏施灸、量因人异、敏消量足”十六字。7.其他疗法我科多功能肛肠综合治疗仪：适用于各期内痔、外痔、混合痔、直肠息肉、肛乳头肥大等肛肠疾病的治疗。(三)、痔的术后处理1. 中药熏蒸、坐浴复方荆芥熏洗剂：治则：清热利湿，方中秦充、防风、泽泻、苍术祛风胜湿,龙胆草

16、、黄苓清热利湿，当归、桃仁和血润肠，皂角刺除风燥，黄柏清下焦湿热，大黄清热通便，联炒枳实、槟榔下气导滞，具体整方如下：秦%12g泽泻9g防风12g当归12g黄柏9g桃仁12g埶炒苍术12g皂角刺9g槟榔9g大黄6g龙胆草12g埶炒枳实12g用法：上药水煎400ml,分两次早、晚温服，每次200ml,日一剂2术后换药复方多粘菌素B软膏：具有生肌收口作用。适用于痔病及术后换药。(四)、护理调摄1. 定时排便，保持大便通畅，养成良好的排便习惯。2. 清淡饮食，多食富含膳食纤维的蔬菜，慎食辛辣刺激食物。3. 勿过劳、久蹲。4. 发现症状，及早治疗，防止进一步发展。四、难点分析及应对措施痔疮治疗首先分清

17、证候，辨证施治，根据不同临床表现，痔疮不同时期不同分类，采用不同方剂对症治疗。有时单一证候有时相兼并见，治疗时灵活使用采用不同方法治疗。必要时能够采用中药熏洗坐浴及中药保留灌肠配合治疗。术后常见难点的应对措施：1. 昏厥(1) 迅速平卧，头高脚低位仰卧，松解领扣。监测生命体征，直到清醒复原。(2) 饮少量温糖水或温开水。(3) 检查肛门部伤口有无活动性出血的征象，并予及时处理。(4) 检查身体各部位有无摔伤(如头颅损伤、内脏损伤、骨折、皮外伤等)，及时处理。2. 排尿障碍(1) 非药物疗法：安慰：稳定患者的情绪，消除紧张，鼓励适量饮水。冷热敷：在小腹部交替冷热敷，以刺激排尿。诱导：打开水笼头，

18、听流水声，通过第二信号刺激排尿。在创面无明显出血的前提下，适当松解压迫的敷料或用手托敷料，可缓解疼痛。(2) 针灸：中极、足三里、三阴交、血海、委阳、水分、关元、合谷、曲骨、阴陵泉、气海、风市、长强。任选三至四个穴位，重刺留针刺1530分钟。(3) 耳穴：泌尿区(肾、膀胱)、交感、神门、皮质下、心、直肠下段，强按压。(4) 中药内服：清心利尿除烦饮水煎服或代茶饮；八正散加减。(5) 西药：疼痛剧者应用镇痛剂等。新斯的明0.5lmg,肌肉注射。(6) 导尿：如采用上述方法无效，患者膀胱充盈平脐，或术后己超过12h尚未排尿，自觉症状明显者，可予以导尿。首次排尿量W500ml,以防止导尿性尿失禁。3

19、. 排便困难口服中药方剂以促进排便。(2) 开塞露12枚注入肛内，便欲强时，然后排便。(3) 灌肠：生理盐水、石腊油或50%甘油灌肠致粪便排出。(4) 手法抠便，必要时可在局麻下，用手指将粪块捣碎挖出。4. 疼痛(1) 内服法：见辨证论治之湿热下注型用止痛如神汤；便干，加厚朴6g、枳实9g、芒硝6g(冲)；便稀、腹泻，加黄连9g、黄苓9g；组织水肿，加猪苓15g、泽泻10g、麻黄3g、石膏30g；渗出过多，加云苓15g,白术15g。(2) 中药熏洗：同术后处理之中药熏洗。(3) 耳穴压豆：取肺、大肠及疼点，左右交替，2d更换1次。针灸：取长强、承山、足三里、气衡、八修，电针刺激日1次。针刺龈交

20、、二白、白环俞或肛周电刺激治疗。(5) 其他：可选消炎止痛的栓剂纳肛，镇痛药物如口服、肌注、静滴、穴位注射或自控镇痛泵等。5冰肿(1) 高渗液湿敷法：硝矶洗剂湿敷水肿处，详细参见疼痛为主混合痔的治疗。也可用50%硫酸镁或10%热盐水湿敷。(2) 局部熏洗法：可用花子叶汤或芒月散水煎熏洗局部，日12次。(3) 膏涂法：马应龙麝香痔疮膏外涂，需配合熏洗法。(4) 理疗法：可用肛肠腔内治疗仪、频谱治疗仪治疗。(5) 中药内服：秦充苍术汤加减，水煎服，日1剂。茵陈赤小豆汤加减,水煎服，日1剂。(6) 中药内服合外洗：麻杏石甘汤加减以提壶揭盖法宣肺利尿。适用于痔术后水肿及嵌顿痔。用法：1料水煎服，2料外洗局部。(7) 皮下如有较大的静脉丛或血栓应及时摘除。修剪创面、拆除缝线。水肿性肉芽影响引流，应及时修剪。6. 出血(1) 中药外用止血：选用云南白药、三七粉、止血散、明矶粉等。将药粉敷于出血部位，重新压迫包扎。