患者安全目标考核标准

1、201420 1 5患者安全目标考核评分标准考核项目分值考核方法及评分标准一、严格执 行查对制 度，识别患 者身份101、健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在医生接诊、药房发药、采血、给药、 输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗、录入或发放文书报告等各项操作前，严格 执行查对制度，必须同时使用姓名、医保卡号、身份证号（年龄）、病案号（床号），（不得使用 床号、年龄）等两种以上识别患者得方法。抽查各部门1个医务人员不熟悉制度与查时流程 扣2分、发现1例不执行制度减1分;识别方法不符合要求减1分。2、对门诊就诊、住院患者确认身份（医保卡、身份证号码、病案号等3发现1例没有核准 患

2、者身份,写错患者信息得减1分。3、落实操作前识别。实施手术、介入及其她有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患 者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院规定及时做好记录。实施者未亲自沟通 减1分;不执行患者及手术或操作部位得最后识别与确认1例减1分;不及时记录1例减1分。 医技科室实施检查前，必须使用姓名、病案号、身份证号或医保卡号等，至少两种及以上（不 使用年龄、科别）识别患者，并查对检查部位与项目。抽查1人不知晓患者识别措施得减1分； 发现1例不执行识别措施,报告单写错患者信息得1例减1分;检查项目搞错得1例减1分。 严格执行标本采集、给药、输血或血液制品、发放

3、特殊饮食得患者身份确认制度、方法与 核对流程。抽查医务人员不熟悉制度与流程得1人减1分。不履行相应责任得减1分。4、建立“腕带识别制度”。全院对手术、昏迷、神志不清、语言交流有障碍、无自主能力得患者使用腕带进行识别标 示。对上述五类患者不使用腕带识别发现1例减1分。护士在为病人使用“腕带”标识时,实行双核对。ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿病房 等高危科室得患者全面使用腕带识别标示。未实行双核对得扣1分；高危科室发现1例不使 用减1分。 腕带上得字迹工整、清晰;标示内容准确无误;坚持每天24小时贴身标识;传染病、药物 过敏应有特殊标示。查腕带上书写得内容不准确，字迹不清晰各减1分;传染病、药

4、物过敏者 没有特殊标示1例减1分。24小时不贴身标识发现1例减1分。“腕带”使用正确，松紧适宜，系扣牢固，不易丢失,局部无红肿、淤痕、腕带损伤病人发现 1例减1分;系扣不牢固易丢失发现1例减1分。定期对本单位将落实情况进行督察,无督察记录扣2分。5、完善关键流程识别措施、制定与执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房之间得转科交接时得身份识别 制度与交接流程，做到病员交接规范，记录完整。不知晓关键流程识别措施1人减1分；交接 不规范1例减0、5分;无交接1例减1分;无记录1例减1分;记录不完整1例扣0、5分。 对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者

5、，有身 份识别与交接得流程,有明确得制度规定。对无名患者有身份标识得方法与核对流程,交接记 录完整。科室转科交接无记录1例减1分;交接记录不规范、完整得1例减0。5分、二、强化手 术安全核 查,防治手 术患者、手 术部位及 术式错误101、严格执行围手术期管理制度、择期手术在完成各项术前检查与评估后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检查、病情 与风险评估以及下达手术医嘱，发现1例减1分;择期手术没有与患方签署手术知情同意书就 送患者上手术室,减1分。操作或手术前确认资料、物品齐备，患者准备充分;操作者或手术者在操作或手术部位作标 记;认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士，不知

6、晓手术安全核查程序 得1人减1分;物品准备不充分减1分;不按要求作标记减1分；1人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分1分、建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估衣”，进行风险 防范,及时做好与患方得沟通。不执行制度减1分;不按要求评估并填写评估衣减1分。2、建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要得文件资料及物品（如:病历、 影像资料、术中特殊用药等），手术室护士与病房护士做好交接。检查手术室护士与病房护士 得交接情况，无交接核查表扣1分;手术所需得文件资料及物品无登记扣1分;不按照制度进 行交接,一次扣2分、3、严格执行诊疗常规及操作规程。认真

7、落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度、医务人员知晓度1 00$。抽查医务人员1人不知晓减1分;违反手术分类管理制度1例减1分;违反手术或有创诊疗操 作准入制度1例减1分;对开展各类诊疗操作有明确要求,不执行1例减1分。4、合理使用抗菌药物、严格执行卫办医政发（2009） 38号关于抗菌药物临床应用管理有关问题得通知，围手 术期预防用药选药不规范1例减1分、预防性用药一般不超过24小时,特殊病人最长不超过48小时，1例超过减1分。三、加强医 务人员有 效沟通,完 善医疗环 节交接制 度，正确及 时传递关 键信息101、建立与完善在特殊情况下医务人员之间得有效沟通，正确执行医嘱。建

8、立医嘱相关制度与规范,对模糊不清、有疑问得医嘱有澄清得流程、不知晓制度与澄清 流程得1人减1分。健全紧急抢救急危重症患者时得口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外 不得使用口头医嘱、不知晓抢救危重患者时口头医嘱执行制度得1人减1分；非抢救患者时 医生开具口头医嘱得发现1例减1分。护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述,双方确认无误后方可执行。查护士在抢救执行 口头医嘱时,就是否遵循先与医生复述核对,后执行得原则，次不合格减2分。抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱得药物名称、剂量、用法及 各项紧急处置得内容与时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。查抢

9、救用药记录 就是否齐全，口头医嘱得补记就是否全面、及时。一处不合格减1分。各医院应建立健全急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间、手术（麻醉）与病房;手 术（麻醉）与ICU之间得管理流程与交接规范，详细规定患者得识别与交接措施，并建立识别与 交接记录。四、减少医 院感染得 风险101、手卫生落实情况。在各洗手池边配备肥皂或洗手液、干手设施,肥皂保持干燥，容器定期 清洁消毒。根据具体情况按要求配备并正确使用快速手消毒液。配备不全减2分。2、正确洗手法、熟练掌握洗手指征与正确得洗手方法（包括手消毒）。未掌握洗手指征1人 减1分/项,洗手方法不正确1人减1 一2分,不执行手卫生1人减5分。3、医

10、务人员手卫生监测符合要求，不达要求每次减1分。不配合采样者，视为不合格。4、手术中使用得无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用与处理、检查手术中 无菌医疗器械得使用情况，处不合格扣0。5分。 手术后废弃物应严格按照医院感染控制 要求及废弃物管理办法进行管理、检查手术后废弃物得分类、运送、暂放与处理，处不合 格扣1分、五、提高用 药安全101、科室药柜得药品管理严格、规范。药品得品种、数量、使用、补充、核查与记录,依据各科室、病区及部门专业特点均有相 应规定并严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查;检查发现项不符合， 减1分，；发现科室药柜有过期药品得，1种药品减5分；发现

11、科室药柜有混放药品得，1种药品 减1分。注射药、内服药、外用药、消彘剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全 院规范统摆放、检查项不符合减1分、高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置,不得与其它类药品 混放，做到标识特殊、醒目、规范。检查一项不符合减1分。剧毒、精神、麻酹药品得存放与管理符合相应法律、法规与规章规定，做到专人负责、专 柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用与补充、检查项不符合 减1分、2、健全落实有误用风险得药品管理制度。认真执行有误用风险得药物管理制度，科室制定有本科室有误用风险得药物目录，科 室应有落实上述制度得措施与

12、检查情况。没有制定目录减2分，抽查医护人员不知晓制 度与目录内容或不懂识别得1人各减1分。3、准确核对处方与用药医嘱，配伍安全。所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格得核对程序与签字，所有转抄与执行人员对 核对程序熟悉，并能严格执行，签字必须及时、规范。检查门诊药房处方给药及住院护士用药 医嘱得转抄与执行过程中得核对情况，转抄错误，次扣5分;执行错误，处扣10分、 在开具与执行注射剂得医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌,按药品说明书应用配药间、 医生办公室应张贴有“注射药物配伍禁忌式”-发现发现处方或医嘱用药超剂量或超频次且 无特殊说明得，1例次减5分;发现用药有配伍禁忌或者不良相互作用得

13、，1例次减5分；医嘱 书写潦草、模糊，处经3人辨认不出，扣1分。药师调配处方时应对处方用药得适宜性进行审核，调剂药物用法不当，用药禁忌、配伍禁 忌、用量超过极量得处方给患者得，1例次减1分。4、建立药品安全性监测机制严格执行静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案，医护人员能够熟练掌握重点药物 得观察制度与程序，并认真执行。 抽查不知晓预防输液反应及处理制度与规范得1人减1 分;静脉输液速度不规范得,发现1例减1分。执行药品不良反应零报告制度、科室没有按时上交药品不良反应及，减1分；发生严重、群 发不良事件未及时报告与记录1起减10分、临床药师应对为医务人员与患者提供合理用药得知识，做好药物信

14、息及药物不良反应得咨 询服务、抽查门诊药房就是否设有药物咨询窗口，并配备有药师提供服务，有工作日志，项 不按要求执行,减1分。5、合理使用抗菌药物、临床医肺、药师时抗菌药物临床使用指导原则等相应行政规章熟悉,并能严格执行抗 菌药物临床应用管理相关制度。1人不知晓规章、制度减1分；发现越级使用1例减1分； 严格执行卫办医政发（ 2009 ） 38号关于抗菌药物临床应用管理有关问题得通知，围 手术期预防用药选药不规范1例减1分。清洁切口手术侦防用药率30%,不达标减1分；侦防性用药般不超过24小时，特殊病人不 超过48小时，1例超过减1分。住院患者抗菌药物使用强度40DDD,门诊患者抗菌药物使用率

15、2 0 %,不达标扣减1分。 对严重违反抗菌药物临床应用管理制度得处方或医嘱，经医院抗菌药物合理使用专家 组裁定属不合理使用抗菌药物得,每例次扣2分。六、强化临 床“危急 值”报告 制度10医院建立有“临床实验室危急值报告制度，并适合本单位得临床工作得需求、医务人员1 00%知晓临床危急值报告制度与工作流程,抽查未建立制度扣5分，1人不知晓,减1分、 时于危急值报告得项目，实行严格得质量控制。各医院应根据医院得实际情况,开设包括血 钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酗时间等 检查项目，并明确规定各项化验得“危急值”，为临床诊断提供侦警提示。接获非书而得患者

16、 “危急值”或其她重要检查结果时，接获者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果与报告者得信息，复述无误后方可提供医师使用。不知晓制度与处理流程得各减1分；1 例记录不完整扣0。5分；1例无记录减1分;病埋、影像、心电图、检验报告单中发现“危急 值”，应立即检查前质控就是否在控;操作就是否正确；仪器传输就是否有误;确认标本采集就 是否符合要求;察瞧近期相应检验、检查结果;追询与病情就是否相符。必要时重新采集标本 进行检测，确认“危急值”后，应尽快发出报告，并将病人检查结果或与标本及检验结果等相 关信息及时记录在危急值报告登记本上，报告人签全名。查辅助科室危急值登记本，发现 缺登记1例次,

17、减1分，登记不全1例次减0。5分;没有准确登记接获电话人姓名得，1例次 减1分;发现临床危急值没有及时将报告交临床科室得，1例次减1分;没有对临床检查危急值 进行质量控制得，1例次减1分。七、防范与 减少患者 跌倒、坠床 等意外伤 害10对患者进行跌倒、坠床等风险评估,并采取措施防止意外事件得发生、对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不使得患者，提供推车、轮椅或用语言提醒、搀 扶、请人帮助与警示标识等办法防止患者跌倒事件发生。不提供相关服务得1例减1分;没 有警示标识1例减1分;造成跌倒得1例减1分。认真实施有效得跌倒防范制度与措施。不知晓制度1人减1分;患者入院时对住院患者跌 倒、坠床风险进

18、行评估，入院后能根据病情、用药变化进行再评估，并在病历上有记录，没有 落实一项1例各减1分。诊疗区地面保持干燥,有防滑性能或设施，地面湿滑没有防滑设施减1分。病区为老年人、儿童、意识障碍患者妥善安置床栏，淋浴室有扶手及坐凳。没有床栏1例 减1分;没有淋浴扶手及坐凳1例减1分、诊疗区设置防范患者跌倒警示标识、除高危易跌倒得患者床头标识外，根据诊疗流程及环 境状况设置区域、引导、提示、防意外及环境危险等警示标识与温馨标识语；使用标牌、标 签、标语等多种形式进行警示，必须做到标志醒目、内容正确、地点恰当、不易损坏、不易 移动、同警示、全院规范统、没有标识、标牌、标签、标语减1分;标识补醒目、不规 范

19、、不符合要求减1分。制定与执行跌倒、坠床报告与伤情认定制度与工作程序，不知晓制度与处理流程1人减1 分;没有按程序执行1例减1分、制定与执行病人跌倒得处理预案与流程。不知晓处理侦案、流程1人减1分;不执行1例 减1分。八、加强医 院全员急 救培训，保 障安全救 治10建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并组织相关机构。医院应建立本单位 得急救培训方案激突发事件应急处理侦案，并列入年度工作计划，年内至少开展次覆盖全 员得急救培训。未制定方案得扣5分，未开展全员培训得扣2分。医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定得地点部署并实施统得管理。现场检 查抢救车得放置情况,不按规定放置扣

20、1分。每年开展不少于2次得应急医疗救援演练，并落实考评及反馈制度。少次扣1分。加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全、现场抽查医院工作人 员对心肺复苏、气管异物、中暑、中毒等急救知识得掌握程度，回答不出扣2分,不全扣1分。九、鼓励主动报告 医疗安全 （不良）事 件,构建患 者安全文化101、建有医疗隐患与医疗不良事件报告与分析处理机制。医院建有医疗隐患、医疗不良事件报告制度、不知晓医疗隐患报告制度1人减1分;不知 晓医疗不良事件报告制度1人减1分。发现有医疗隐患、医疗不良事件能按制度要求及时报看科室负责人，必要时报告相关职能 部门、不及时报告1例减1分;没有记录1例减1分。及时分析处理医疗隐患信息，从医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有针对性得 持续改进。不及时分析、处理减1分;没有进行针对性得改进得减1分、2、鼓励主动报告医疗安全、医疗不良事件鼓励员匚主动报告医疗安全隐患并提出改进建议，被医院采纳得建议可予奖励、对于主动 报告隐患并提出改进建议被医院采纳、必要时给予奖励1分。有鼓