我院静脉用药不合理医嘱的监测、调查与分析

1、我院静脉用药不合理医嘱的监测、调查与分析摘要目的：提高我院静脉用药 的合理性和安全性。方法：对我院静脉 药物配置中心（pivas）2014年1月一2014年12月的用药医嘱进行逐一审核，收集 药师审核并建议修改的不合理医嘱进行 分类并统计，分析不合理用药原因，并 就干预、改善不合理用药的对策进行总 结。结果：发现不合理医嘱1502组，占 全部医嘱的0.12 %，包括载体种类不合 理、载体量不合理、配伍禁忌、给药剂 量不合理、给药时间不合理、给药途径 不合理、给药顺序不合理、重复给药这8 类。结论：pivas药师的医嘱审核促进了 静脉输液的合理使用，目前我院pivas 不合理医嘱比例较低。关键词

2、静脉药物配置中心不合理 医嘱医嘱审核中图分类号：r969.3文献标识码:c 文章编号:1006-1533 (2016) 21-0057-06monitoring of irrational doctor' s advice on intravenous medication at pivasxiao lina, zhang jianzhong，wang chunhui (department of pharmacy， zhongshan hospital affiliated to fudan university, shanghai 200032， china)abstract ob

3、jective： to improve the rationality and safety of intravenous medication at pharmacy intravenous admixture services (pivas) in our hospital. methods： the doctor's advices on intravenous medication in 2014 were reviewed one by one and the irrational doctor' s advices needed to be revived base

4、d on pharmacists suggestion were collected and statistically classified and the reasons of irrational medication were analyzed， and meanwhile the countermeasures to intervene and improve the irrational medication were summarized. results： fifteen hundreds and two pieces of irrational medication orde

5、rs were found，accounting for 0.12% of the total， which could be divided into 8 categories including improper type and volume of solvents， incompatibility， improper dosage， improper time of delivery， improper route and order of administration, and repeated dosing. conclusion： the review of medication

6、 orders by pharmacists at pivas can promote the rational use of intravenous infusion and our pivas has a relatively lower ratio of irrational medication orders at present.key words pivas； irrational medication orders； review of doctor s advice静脉给药是重要的药物治疗途径， 但调配不当可能引起药品理化性质变化， 如沉淀、浑浊、变色、ph改变、不溶微 粒增加

7、、热原超标等，导致过敏、恶心、 呕吐、胸闷、头晕、心悸、寒战、发热 等不良反应，严重影响治疗效果，甚至 可能危及患者生命。2014年我国药品不 良反应/事件报告中静脉注射给药占57.8%,占比较2013年升高2.1 %1。 静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture service, pivas）对于审核临床不合理用药医嘱、保障药品 调配质量、提高静脉用药安全性具有重 要作用。为提高我院静脉用药的合理性 和安全性，我们对静脉用药调配中常出 现的问题进行了监测、调查与分析。1资料与方法根据药品说明书、中华人民共和国 药典?临床用药须知（2010版）、新编 药物

8、学（第17版）、临床静脉用药调 配与使用指南、临床静脉用药调配方 法与配伍禁忌速查手册、抗菌药物临 床应用指导原则（2015年版）以及相关 文献，对我院pivas2014年1月一2014 年12月的用药医嘱进行逐一审核，收集 药师审核并建议修改的不合理医嘱进行分类并统计，分析不合理用药原因，并 就干预、改善不合理用药的对策进行总 结。2结果共审核用药医嘱1287 987组，发现 不合理医嘱1502组，占全部医嘱的 0.12%,具体不合理医嘱情况详见表1。3讨论3.1载体种类不合理ph是影响载体选择的重要因素之一，常见载体如葡萄糖注射液（gs）为3.2 5.5,葡萄糖氯化钠注射液（gns）为3.

9、5 5.5，氯化钠注射液（ns）为4.57.0, 复方乳酸钠注射液（乳酸钠林格氏注射 液）为6.07.5,复方氯化钠注射液（林 格氏注射液）为4.57.5。每种药物都有 最适宜的载体，如果选择不当，药物与 载体混合后会发生相互作用，出现变色、 浑浊、结晶、盐析、沉淀、聚合、氧化、 水解等现象而失活，不但无法保证治疗效果，严重的甚至导致药物不良事件的 发生。对于已用载体溶解的注射液如左氧氟沙星氯化钠、奥硝唑氯化钠等可以 直接滴注，无需也不应再用载体进行稀 释。我院pivas常见载体种类选择不合 理主要为抗菌药物、抗肿瘤药物和中药 注射液这3类，详细情况和适宜载体见 表2。3.2载体量不合理药物的

10、治疗效果与给药浓度密切相关，若载体量过大，药物浓度低于有效 血药浓度而无法充分发挥疗效，部分药 物则增加耐药可能性；若载体量过小， 则药物局部浓度过高或血药浓度快速升 高，易增加不良反应的发生率，且稀释 时药物溶解不完全，也影响其使用的安 全性。有些药物则因自身稳定性较差或 药代动力学特点（如半衰期短）的原因， 需在短时间内输注完毕，如兰索拉唑、 依达拉奉、吉西他滨、培美曲塞应在30 min内滴完，选择的溶媒用量不应超过 100 mlo电解质如k+，一般要求浓度 0.3%，在选择转化糖电解质、混合糖电 解质、复方氯化钠作为载体，或与门冬氨酸钾、复合磷酸氢钾配伍时，由于以 上载体或药物中也含有k

11、+，计算浓度时 应考虑在内。我院pivas常见载体量选 择不合理情况和适宜载体量见表3。3.3配伍禁忌病情复杂的患者往往需要使用多种 药物来治疗，而有些患者（如高血压、 充血性心衰、肾衰）对补液量有限制，不宜输液过多，因此同一袋输液中多种 药物配伍或联合用药情况相当普遍。随 着输液中药物种类的增多，药物间发生 相互作用、配伍禁忌的可能性也随之增 大，配伍禁忌主要分为理化性质和药理 作用二类。而且输液中加入多种药物以 及反复穿刺补液加药均可能导致微粒数 量倍增或热原量超标而出现输液反应。3.3.1理化性质配伍禁忌药物由于彼此间理化性质的特点， 导致配伍后因氧化、还原、水解、络合， 出现浑浊、沉淀

12、、变色、产生气泡等现 象，有时甚至是肉眼无法观察到的物理 化学变化：地塞米松+甘露醇：甘露醇 为过饱和溶液，加入其他物质会加速析 出结晶；维生素c+维生素k1/维生素 b12/甲钴胺/胰岛素：维生素c含烯二醇 结构具有强还原性，与氧化性物质配伍 会发生氧化还原反应导致彼此含量降低 作用减弱甚至失效；维生素c+胞磷胆 碱钠：维生素c呈酸性，胞磷胆碱钠 ph >5.5,因酸碱中和作用，两者将失效。全静脉营养液应注意按正确的混合 顺序配置，如电解质应加入葡萄糖或氨 基酸中，若将氯化钾加入中/长链脂肪乳 中，电解质阳离子将中和脂肪乳颗粒的 磷脂负电荷，使乳剂破裂，脂肪颗粒相 互聚集而发生油水分层

13、；又如微量元素 和电解质应加入不同袋/瓶的葡萄糖或 氨基酸中，否则多种微量元素含有氯化 铜、六水氯化铁、四水氯化锰等多种元 素，可与氯化钾反应而变色。制剂中的辅料也可能影响药物稳定 性，如葡萄糖酸钙+地塞米松磷酸钠/克 林霉素磷酸酯：钙离子可与磷酸盐生成 磷酸钙沉淀，药效降低，甚至可能导致静脉栓塞。3.3.2药理作用配伍禁忌 药物由于其作用特点，配伍使用可 能产生协同或拮抗作用，导致药品疗效 增强或减弱甚至消失，也可能导致不良 反应的增加：维生素b6+地塞米松：地 塞米松可拮抗维生素b6或使维生素b6 经肾排泄，引起贫血或周围神经炎，因 此二者不宜配伍使用；山莨菪碱+甲氧 氯普胺：山莨菪碱为抗

14、胆碱药物，会影 响甲氧氯普胺发挥增强胃肠蠕动的功能。中成药临床应用指导原则和中 药注射剂临床使用基本原则均明确要 求，中药注射剂应单独使用，严禁与其 他中药或西药注射剂混合配伍使用；确 需联合用药时，应谨慎考虑给药间隔时 间以及药物相互作用等问题。中药注射 液多为复方制剂，成分复杂，目前还较 难做到提取有效成分单体，在提取、精 制等过程中色素、鞣质、淀粉、蛋白等 杂质以胶态形式存在，一旦与其他药物 配伍后发生氧化、聚合；生物碱、皂苷等在配伍后由于ph改变而析出，导致不 溶性微粒增多，易引起过敏反应。抗菌 药物性质不稳定、且存在致敏可能性； 抗肿瘤药物不良反应多且常见，若加入 电解质或胰岛素容易

15、引起其理化性质改 变，溶解度、稳定性的变化将导致不良 反应发生率的上升，因此均推荐单独使 用，避免与其他药物配伍。3.4给药剂量不合理药物治疗的安全性和有效性在很大 程度上取决于给药剂量的选择是否合理 无论是对于老人、儿童、肝肾功能异常 患者、营养状况不佳等特殊人群，还是 对于治疗指数低、安全范围窄、毒副作 用强、具有非线性药物动力学特征的药 物，药师在审方过程中应综合考虑患者 和药物的各方面因素，以期实现个体化 给药。我院给药剂量不合理主要表现为给 药剂量过高，比较典型的是辅助用药（增 强组织代谢类、活血类中药、维生素类、 免疫调节类等）超剂量使用，如鸦胆子油乳40 ml (说明书规定每日最

16、大剂量为 30 ml,下同)、红花黄色素300 mg (150 mg)、七叶皂苷钠100 mg (20 mg)、磷酸肌酸钠4 g (1 g)、环磷腺苷80 mg (40 mg)均属于超剂量使用，将导致输液不 溶性微粒增多，使血管栓塞、局部循环 障碍、水肿、静脉炎等输液反应发生率 升高，甚至引起疼痛、休克、肝肾功能 损害等较严重的药品不良反应。对于复 方维生素、12种复合维生素、脂溶性维 生素、复合辅酶等给药剂量过高，尽管 水溶性维生素过量摄取时多余部分会迅 速排泄，但造成了药品浪费，而脂溶性 维生素不易排泄，过量补充将蓄积于肝 脏，导致中毒。3.5给药时间不合理 给药时间不合理主要为抗菌药物给

17、 药频次不合理。内酰胺类抗菌药物多 为时间依赖性药物，应尽量延长血药浓 度达到或超过最低抑菌浓度(mic)持续 的时间，因此宜一日多次给药，单次大 剂量给药反而可能增加病原菌的耐药性。而氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌药物和 头孢尼西、头孢曲松属于浓度依赖性抗 菌药物，半衰期长且具有较长的抗生素 后效应（pae），可一日1次给药，保证 药物的疗效的同时，减轻不良反应。3.6给药顺序不合理给药顺序不合理最常见的为抗肿瘤 药物。为提高治疗效果，减少或避免毒 性，消除或延迟耐药性，临床上多采用 两种或两种以上药物联合的化疗方案。如tp方案:先用紫杉醇，促进微管聚合， 阻滞细胞增殖于62和1/1期，杀灭更多

18、 增殖期细胞；若先用顺铂，影响细胞色 素p450酶代谢，紫杉醇清除率约降低 33%,骨髓毒性更为严重。又如奥沙利铂 为细胞周期非特异性药物，杀灭肿瘤细 胞的同时，驱动go期细胞进入增殖周期 再使用作用于s期的氟尿嘧啶，产生协 同作用；若先用氟尿嘧啶，s和g2期细 胞锐减，奥沙利铂疗效降低，并且奥沙 利铂降低氟尿嘧啶清除率，此效应不仅 迟发且持续较长时间，增加氟尿嘧啶的 毒性。3.7给药途径不合理维生素b1和维生素b12 （包括活性 辅酶形式的甲钴胺和腺苷钴胺）肌注吸 收很好，无需静脉给药，且静脉给药时 间长，见光易分解，同时可能引起过敏 反应，甚至过敏性休克。奥美拉哇冻干制剂分为供静脉滴注 和

19、供静脉推注两种配方，静脉滴注用制 剂为避免稀释时氧化，配方中加入了稳 定剂edta;而静脉推注用制剂有专用溶 剂：助溶剂聚乙二醇和ph调节剂枸橼酸。 当静脉滴注用制剂用于静脉推注时，只 用少量载体稀释，往往配制后ph>10, 易造成局部刺激性；而静脉推注用制剂 用于静脉滴注时，先用专用溶剂溶解后 再稀释，往往ph偏低，且制剂中不含有 edta，在配制和使用过程中易氧化变质。血凝酶类静脉滴注给药时间较长， 药物稳定性下降，疗效无法保证，且稀 释后药物浓度较低，静脉滴注时血药浓 度达峰时间比较长，不能很快达到有效 血药浓度，起效较慢。通过静脉注射、 肌肉注射或皮下注射即可。3.8重复给药我院

20、重复给药主要为维生素类和辅 酶类，如复合维生素和脂溶性维生素合 用（均含维生素a、d、e、k1），维生素 k1和复合维生素合用，12种复合维生素 和水溶性维生素合用（均含维生素b1、 b2、b6、b12、c），复合辅酶和辅酶i合 用（均含辅酶i）。通过审方杜绝此类现 象，在减少药品浪费的同时，可避免给 患者带来潜在的危害。4结语从药品角度来说，一方面临床应用 的药品种类繁多，新药层出不穷，另一 方面药物间配伍的安全性和稳定性相关 资料却不足。从医师角度来说，一方面 临床医师往往更注重治疗药物的选择， 而忽视其理化性质、药代动力学特点， 药物与载体的配伍相容性，另一方面录 入医嘱过程中的失误和差

21、错也难以完全 避免。药师主要通过电话联系的方式与开 具医嘱的医师沟通，确认是否属于特殊 用法、用量，如无充分合理的循证依据， 将予以撤销，并对医师准确开具医嘱提 出修改建议，对不合理医嘱的事前干预 可以减少退药数量，提高工作效率，目 前我院pivas不合理医嘱比例较低。此 外，每月统计分析当月的不合理医嘱， 通过院内网和医院办公系统公示，对医 护人员进行宣教，也有利于降低不合理 医嘱比例。部分药品说明书对用法用量、相互 作用等方面信息不全或滞后，指导临床 治疗的价值有限，为了更好地审核医嘱， 药师应查阅文献、专著、指南等资料， 全面掌握和及时更新药物配伍和相互作 用、药代动力学特点、不良反应的知识， 以便从载体种类、载体量、给药剂量、 给药时间、给药顺序、给药途径、是否 配伍禁忌和重复给药等方面判断其合理 性并干预不合理医嘱。目前pivas的医 嘱审核促进了静脉输液的合理使用，今后通过整合医院信息系统，如能实时查 阅到患者的完整信息，将有利于药师更 全面地审核医嘱。而药师也可进一步拓 展宣教内容，如输液的滴速、特殊使用 条件（如避光）、稳定储存时长、多组输 液序贯