高危儿脑损伤的心理行为早期干预

1、 高危儿脑损伤的早期发现与高危儿脑损伤的早期发现与 心理行为干预心理行为干预 1.婴儿脑损伤的发生率呈逐年增高的趋势婴儿脑损伤的发生率呈逐年增高的趋势： 研究报告高危儿研究报告高危儿 -5%10%脑性瘫痪、脑性瘫痪、 智力低下智力低下、癫痫等神经系统后遗症癫痫等神经系统后遗症 单脑性瘫痪单脑性瘫痪-每年每年4.6万的速度递增万的速度递增 2. 容易误诊、忽略延误病情容易误诊、忽略延误病情 3. 早期发现和早期干预非常重早期发现和早期干预非常重u 系统工程（新）系统工程（新）u 评估方法（新）评估方法（新）u 干预方法（新）干预方法（新）讲课内容：讲课内容：l 明确定义明确定义l 认识早期干预的

2、重要性认识早期干预的重要性l 如何早期发现如何早期发现l 如何干预如何干预高危新生儿的定义高危新生儿的定义 高危新生儿是指高危新生儿是指已经发生已经发生或或可能发生可能发生危重疾病的新生儿危重疾病的新生儿 存在存在-潜在潜在脑损伤的定义脑损伤的定义 小儿脑损伤是指小儿脑损伤是指出生前、中、后出生前、中、后，由于中枢神经损伤而引起的具有脑性瘫由于中枢神经损伤而引起的具有脑性瘫痪、智力低下、癫痫、听觉障碍、视觉痪、智力低下、癫痫、听觉障碍、视觉障碍、心理行为异常、导致肢体残障等障碍、心理行为异常、导致肢体残障等的主要原因，甚至危害终身等症状或症的主要原因，甚至危害终身等症状或症候群候群. 前前 中

3、中 后后危险因素危险因素胎儿期因素胎儿期因素(产前因素产前因素)分娩时因素分娩时因素（产时因素）（产时因素） 新生儿期因素新生儿期因素(产后因素）产后因素） 胎儿期因素胎儿期因素(产前因素产前因素)l6岁岁35岁分娩初产妇；岁分娩初产妇； 既往异常妊娠分娩；既往异常妊娠分娩； 妊娠早期出血；妊娠早期出血； 3个月以内病毒感染；个月以内病毒感染； 吸烟习惯；吸烟习惯； 放射线照射；放射线照射； 贫血贫血 内分泌疾病史；内分泌疾病史； 肥胖；肥胖； 妊娠中毒症；妊娠中毒症； 妊娠中的感染；妊娠中的感染； 妊娠中的重症疾病；妊娠中的重症疾病； 长期用药长期用药 分娩时因素（产时因素）分娩时因素（产时

4、因素）产程长；产程长；早期破水；早期破水；胎盘早剥；胎盘早剥；羊水异常；羊水异常；脐带异常；脐带异常；胎儿呼吸窘迫；胎儿呼吸窘迫；剖腹产；剖腹产；妊娠中毒症妊娠中毒症:糖尿病糖尿病双胎双胎多胎多胎前置胎盘前置胎盘产钳分娩产钳分娩新生儿期因素新生儿期因素(产后因素）产后因素）早产早产过期产过期产低体重低体重巨大胎儿巨大胎儿窒息窒息 apgar评分评分4新生儿病理性黄疸新生儿病理性黄疸新生儿呼吸暂停新生儿呼吸暂停中枢神经异常中枢神经异常感染感染(颅内颅内)新生儿青紫发作新生儿青紫发作 畸形畸形 产伤产伤 出血出血 贫血贫血 呕吐呕吐 低血糖、低血糖、 酸中毒酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱早期识别和干

5、预有何重要性早期识别和干预有何重要性 识别越早识别越早 干预越快干预越快 效果愈好效果愈好 预后越佳预后越佳 早期大脑发育是儿童发展的硬件基础早期大脑发育是儿童发展的硬件基础胎儿胎儿67月月-脑的基本结构已具备。脑的基本结构已具备。生后第一年脑的发育特别迅速，脑重量从生后第一年脑的发育特别迅速，脑重量从370克克900克克出生出生-脑细胞已分化，大多数沟回已出现。脑细胞已分化，大多数沟回已出现。2岁岁-各部位大小的比例基本上类似于成人。各部位大小的比例基本上类似于成人。4岁岁-神经纤维髓鞘化神经纤维髓鞘化。答案答案 1 脑发育的不等速性脑发育的不等速性开始形开始形成成加速期加速期基本完基本完成

6、成0-10-1岁岁2-32-3岁岁7 7岁岁开始形成开始形成加速期加速期基本完成基本完成0-10-1岁岁2-32-3岁岁7 7岁岁神经元神经元脑发育的关键期脑发育的关键期-03岁岁u国际基金会执行主任贝拉米具体解释到：国际基金会执行主任贝拉米具体解释到： 人生开端是指人生开端是指036个月，认为这段时期个月，认为这段时期是大脑生长发育最快的时期，也是可塑性最大是大脑生长发育最快的时期，也是可塑性最大的时期。的时期。妊娠妊娠生后生后12 个月：个月： 神经母细胞此期增殖最快神经母细胞此期增殖最快 有害因素，易造成神经细胞生理学死亡有害因素，易造成神经细胞生理学死亡 但某些区域还能出现但某些区域还

7、能出现新新的神经母细胞的神经母细胞 神经元移行：在大脑皮层持续到生后神经元移行：在大脑皮层持续到生后 5 个月，在小脑皮层持续到生后个月，在小脑皮层持续到生后12 个月个月 给早期干预提供了理论依据给早期干预提供了理论依据答案答案 2 脑科学的研究证明：脑科学的研究证明： 早期脑在结构和功能上都有很强的早期脑在结构和功能上都有很强的适应和重组适应和重组的能的能力，易于受环境的影响。力，易于受环境的影响。 关键期内关键期内适宜适宜的经验和刺激：对脑的的经验和刺激：对脑的结构和功结构和功 能能发育以及发育以及生理、生化生理、生化方面均有重要的影响；方面均有重要的影响； 对对运动、感觉、语言运动、感

8、觉、语言及其他脑高级功能正常发及其他脑高级功能正常发 展有促进作用。展有促进作用。 影响可持续终身。影响可持续终身。 答案答案 3动物、人类各种功能的建立都有一个最动物、人类各种功能的建立都有一个最 敏敏 感感的时期，称为的时期，称为敏感期敏感期或关键期（狼孩，猪孩）或关键期（狼孩，猪孩） 较强的较强的康复和补偿能力康复和补偿能力06个月或个月或09个月个月 异常姿势及模式未固定异常姿势及模式未固定,早期干预早期干预 可以防止肌肉痉挛、关节变形可以防止肌肉痉挛、关节变形,阻阻 止各种机能向异常方向发展。止各种机能向异常方向发展。 早期、正确的干预，大多数早期、正确的干预，大多数脑损脑损 伤可以

9、获得临床痊愈伤可以获得临床痊愈。 早期干预对脑瘫患儿预后的影响早期干预对脑瘫患儿预后的影响 早期康复与非早期康复脑瘫患儿的远期预后早期康复与非早期康复脑瘫患儿的远期预后 n n 入学入学 特殊学校特殊学校 运动障碍在家运动障碍在家早期康复干预组早期康复干预组 608 552 4 54608 552 4 54非早期康复干预组非早期康复干预组 482 284 18 180482 284 18 180后遗症发生率后遗症发生率早期干预组：早期干预组： 9.5% 9.5% 非早期干预组：非早期干预组：37.3%37.3% 7474例例hie hie 患儿患儿3636月龄时的发育情况比较月龄时的发育情况比

10、较 n mdi 80 pdi 80 运动障碍运动障碍 听力障碍听力障碍 语言障碍语言障碍 干预组干预组 39 2 2 1 2 2 对照组对照组 35 20 23 5 7 8 后遗症发生率后遗症发生率干预组：干预组：7.7 % 7.7 % 对照组：对照组：25.7 %25.7 %千万不能千万不能“等待等待”！千万不能千万不能“观察观察”到出现典型才去医院！到出现典型才去医院！ 我的口号是：我的口号是： 决不忽视婴儿期！决不忽视婴儿期！ 决不等待幼儿期！决不等待幼儿期！ 决不放过关键期！决不放过关键期！ 决不灰心学龄期！决不灰心学龄期！ 早期诊断治疗的时间：早期诊断治疗的时间： 生后生后36个月个

11、月 超早期诊断治疗的时间：超早期诊断治疗的时间： 03 个月个月 依据：病史依据：病史+发育史发育史+查体查体+评估评估 （nbna、运动功能评定、运动功能评定、dst 智能发育评估、）智能发育评估、） 除外其他疾病除外其他疾病如何早期发现？如何早期发现？ 监测步骤监测步骤u新生儿期：新生儿期：nbna+ dst+5项项u家庭监测：家庭监测：10项项u随访监测：随访监测： dst+5项项+运动功能评估运动功能评估 + vojtanbna 测查（测查（ 20 项新生儿神经行为测定）项新生儿神经行为测定）:u生后生后37 d、1214 d、2628 d 进行进行3 次次u测查内容：包括行为能力、主

12、动肌张力、被测查内容：包括行为能力、主动肌张力、被 动肌张力、原始反射及一般状态共动肌张力、原始反射及一般状态共20项项新生儿期新生儿期- nbnau评分方法：每项采用评分方法：每项采用0 、1 、2 分度评分。分度评分。 未引出或显著不正常未引出或显著不正常-0分分, 轻微不正常轻微不正常-1 分分, 完全正常完全正常-2 分分, 满分满分-40分。分。unbna预后估计：预后估计： 7天天 35 异常异常 1314 天天 35 严重异常严重异常 敏感性敏感性88.9% 特异性特异性 82.6% 异常主要表现异常主要表现: : 无自动踏步无自动踏步 窝角过大窝角过大 颈部屈伸肌张力异常颈部屈

13、伸肌张力异常 拥抱反射异常拥抱反射异常 无眨眼反射无眨眼反射 内收肌角过大内收肌角过大 支撑反射异常支撑反射异常 手掌握持反射异常手掌握持反射异常满月后监测评估满月后监测评估： 5项检查项检查 视听反应视听反应 拉起抬头拉起抬头 俯卧抬头和手支撑俯卧抬头和手支撑 肌张力肌张力 异常姿势异常姿势 dst 运动功能评定运动功能评定dst（06岁）岁） 智能发育筛查智能发育筛查 三个区域三个区域：运动能区运动能区 社会适应能区社会适应能区 智力能区智力能区 dst（06岁）岁） 等级等级 dq mi正常正常 85 85异常异常可疑可疑 70 7084 70 7084 3岁内报告岁内报告dq, 4岁以

14、上岁以上dq和和mi第四军医大学西京医院儿科全军优生优育第四军医大学西京医院儿科全军优生优育技术研究所心理测验报告单技术研究所心理测验报告单姓名丁维兵性别姓名丁维兵性别 男男 年龄年龄3岁岁9月月 门诊号门诊号22209270测试日期测试日期 2004-10-14住院号住院号测试方法：测试方法：dst 测试结果：测试结果：dst ：dq 70 （858.5月）-36.5 异常 mi 70 （858 月）-37 异常病史提供：病史提供：运动、语言障碍。训练项目：训练项目：一、运动一、运动 二、认知二、认知 三、语言四、生活与交往四、生活与交往 五、用药：五、用药：六、复查时间：过六、复查时间：过

15、2个月复查。个月复查。 报告人：报告人： 汪汪 萍萍发育落后和临界儿有二种临床类型发育落后和临界儿有二种临床类型: : 中枢性发育障碍中枢性发育障碍:有中枢性运动功能障碍有中枢性运动功能障碍, 有有肌张力改变和异常姿势。肌张力改变和异常姿势。运动落后运动落后 :仅有中枢性运动功能障碍仅有中枢性运动功能障碍,而而 无无肌张力改变和姿势异常。肌张力改变和姿势异常。临床表现临床表现主动运动减少主动运动减少 新生儿期新生儿期：动作少，哭声小动作少，哭声小 2-3月：踢、蹬、踏少，无交替蹬踏，月：踢、蹬、踏少，无交替蹬踏， 4-5月：不主动抓物，吃手少，喜月：不主动抓物，吃手少，喜 站不喜坐站不喜坐异常

16、姿势异常姿势： 头后背、表情怪异、上肢内旋后伸头后背、表情怪异、上肢内旋后伸 、 拇指内收握拳、尖足交叉拇指内收握拳、尖足交叉肌张力异常肌张力异常 新生儿期：新生儿期： 肌张力低下肌张力低下 6 6个月内：个月内： 逐渐由低变高逐渐由低变高 6 6个月个月-1-1岁：伸肌张力明显增高岁：伸肌张力明显增高反射异常反射异常 原始反射残存原始反射残存 保护性反射不出现保护性反射不出现 腱反射亢进腱反射亢进 vojta评估评估: 西德学者西德学者vojtavojta博士提出用于早期诊断脑瘫博士提出用于早期诊断脑瘫的的7 7种姿势反射种姿势反射中枢协调障碍分度中枢协调障碍分度中枢协调障碍中枢协调障碍分度

17、分度vojta姿势反射姿势反射异常数异常数发生脑性瘫痪发生脑性瘫痪率（率（%）极轻137轻4522中6780重7+肌张力异常100 运动功能评定运动功能评定(西京医院儿科西京医院儿科) 评价标准均依据神经学要素检查与评估：评价标准均依据神经学要素检查与评估： 神经反射：原始反射、立直反射、神经反射：原始反射、立直反射、 平衡反射、浅反射、深反射平衡反射、浅反射、深反射 关节活动度：正常比较关节活动度：正常比较 肌张力肌张力: ashworth: ashworth五级法五级法 肌力：徒手肌力检查六级法肌力：徒手肌力检查六级法 手眼协调性及平衡：手眼协调性及平衡： 整体运动：整体运动： 运动发育、

18、姿势发育运动发育、姿势发育 建议与方案建议与方案高危儿家庭监测（高危儿家庭监测（10） 护理婴儿时手脚经常打挺、用力屈曲护理婴儿时手脚经常打挺、用力屈曲 或伸直或伸直, ,好象好象“很有力很有力” 满月后头老往后仰满月后头老往后仰, ,扶坐时竖不起头扶坐时竖不起头 3 3 个月不能抬头个月不能抬头 4 4 个月紧握拳个月紧握拳, ,拇指紧贴手掌拇指紧贴手掌 5 5 个月俯卧位时前臂不能支撑身体个月俯卧位时前臂不能支撑身体 6 6 个月扶立时尖足个月扶立时尖足, ,足跟不能落地足跟不能落地 7 7 个月不会发个月不会发ba ba 、ma ma 音音 8 8 个月不能独坐个月不能独坐 头和手频繁抖

19、动头和手频繁抖动 整日哭闹或过分安静整日哭闹或过分安静, ,喂养困难喂养困难干预有哪些方法？干预有哪些方法？早期医学干预：早期医学干预： 1 1 心理行为训练心理行为训练（无症状时）：（无症状时）：家庭家庭 2 2 抚触抚触（无症状时）（无症状时）家长家长 3 3 气质气质+ +教养方式教养方式（无症状时）（无症状时）家长家长 4 4 运动功能训练运动功能训练（有症状时）（有症状时） 5 5 作业疗法作业疗法 （有症状时）（有症状时） 6 6 肌电治疗肌电治疗 （有症状时）（有症状时） 7 ces7 ces治疗治疗（有症状时）（有症状时） 8 8 配合药物、高压氧、脑代谢活性药物配合药物、高压

20、氧、脑代谢活性药物1.依据依据dst的评估：的评估：神经系统发育（家庭）神经系统发育（家庭）感知觉的发育（家庭）感知觉的发育（家庭）运动功能的发育（家庭、医院）运动功能的发育（家庭、医院）言语发展（家庭、医院）言语发展（家庭、医院） 制定个体训练方案制定个体训练方案心理行为干预心理行为干预（无症状（无症状1）u根据神经心理发育评估：制定当前训练根据神经心理发育评估：制定当前训练方案方案感知感知运动运动语言语言心理行为心理行为u自行制定家庭用早期干预计划自行制定家庭用早期干预计划根据综合评估根据综合评估-制定当前训练项目制定当前训练项目（共（共2 2年年 ） 育儿指导（书）育儿指导（书） 接受视

21、、听、触觉刺激接受视、听、触觉刺激 按摩按摩 被动训练体操被动训练体操 主动运动训练主动运动训练心理行为干预心理行为干预（无症状（无症状2）u 气质与养育方式气质与养育方式 气质是个性气质是个性( (既人格既人格) )的一个重要组成部分，的一个重要组成部分，是先天的个性心理特征，它说明一个人的心理是先天的个性心理特征，它说明一个人的心理过程和稳定、强度、指向性。过程和稳定、强度、指向性。 俗称俗称-脾气、禀性脾气、禀性 分类分类平易型平易型麻烦型麻烦型发动缓慢型发动缓慢型各类型的中间型各类型的中间型心理行为干预心理行为干预（无症状（无症状3） 左右脑的开发训练指导左右脑的开发训练指导 人脑两半

22、球既竞争人脑两半球既竞争又合作又合作6岁以前，独立工岁以前，独立工作，可以互相补偿作，可以互相补偿7岁开始，优势脑岁开始，优势脑建立建立学术脑学术脑抽象脑抽象脑大脑的优势半球大脑的优势半球语言语言逻辑逻辑数学数学顺序顺序符号符号分析分析韵律韵律节奏节奏画图画图想象想象情感情感创造创造艺术脑艺术脑创造脑创造脑学术脑学术脑抽象脑抽象脑左右脑的开发方法左右脑的开发方法语言语言逻辑逻辑数学数学顺序顺序符号符号分析分析韵律韵律节奏节奏画图画图想象想象情感情感创造创造艺术脑艺术脑创造脑创造脑01岁岁 -启蒙启蒙期期左脑开发左脑开发右脑开发右脑开发脑部特征脑部特征以右脑形象思维为主，以右脑形象思维为主， 宝

23、宝能在瞬间记住看宝宝能在瞬间记住看到到 的事物的事物 （ “脑映像脑映像” ）此此时期，时期， 进入大脑的信息，进入大脑的信息，83%是通过视觉图像获得。是通过视觉图像获得。抽抽20分钟分钟/日：日：“母子共读母子共读”，看图、，看图、听说或朗读儿歌和故事听说或朗读儿歌和故事痕迹作用痕迹作用，促进促进语言发语言发展展藏东西，再去藏东西，再去找。找。捉迷藏，完游戏；捉迷藏，完游戏； “音乐浴音乐浴” 练练听听觉觉13岁岁 -活跃期活跃期 左脑开发左脑开发右脑开发右脑开发脑部特征脑部特征语言逻辑能力迅速提升语言逻辑能力迅速提升左脑作用显现左脑作用显现右脑也处于活跃状态右脑也处于活跃状态看图识字，分

24、类、排顺看图识字，分类、排顺序，锻炼逻辑思维；提序，锻炼逻辑思维；提问多种问多种名称、动态等词名称、动态等词汇，汇，培养语言思维。培养语言思维。绘画、绘画、多用左半身，用左多用左半身，用左手拿物品手拿物品；用左耳听音乐；用左耳听音乐；左视野游戏等；用和谐悠左视野游戏等；用和谐悠扬的乐曲激化右脑；记忆扬的乐曲激化右脑；记忆训练他对图形的认知训练他对图形的认知36岁岁 学龄前学龄前 左脑开发左脑开发右脑开发右脑开发脑部特征脑部特征l左脑有更好发挥，左脑有更好发挥，词类范围扩大，词类范围扩大，说较复杂的句子，说较复杂的句子，数学逻辑能力提升；数学逻辑能力提升；l右脑形象及创造性思维起作用，右脑形象及

25、创造性思维起作用，语言带语言带感情色彩，感情色彩， 对音乐很敏感，对音乐很敏感，手能做更多精细动作手能做更多精细动作培养独立阅读能力，培养独立阅读能力，一面教背成语，一面教背成语，一面锻炼用自己一面锻炼用自己 的语言讲故事；的语言讲故事； 加强对数的应用，加强对数的应用，心算训练心算训练。 拓展视野，拓展视野，多到大自多到大自然然，培养观察能力，培养观察能力； 训练左手左脚：如左手训练左手左脚：如左手写写 字、左脚踢毽子等；字、左脚踢毽子等； 鼓励孩子唱歌、跳舞、鼓励孩子唱歌、跳舞、学乐器；学乐器； 配合围棋配合围棋等等抚触反应的机制抚触反应的机制 迷走神经张力的改变迷走神经张力的改变-促进婴儿促进婴儿ns发育发育 内啡肽的释放内啡肽的释放 -消除疼痛、抑郁、