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文档简介

1、开 封 市 肿 瘤 医 院入院患者首次护理记录单病区床号姓名 性别：男女年龄 岁 民族 病案号入院时间：年月日时分入院诊断入院方式：急诊平诊 步行 扶行 轮椅担架 抱（背）入生命体征： tp次 /min r次 /min bp mmhg 护理评估：药物过敏史：无有药物名称高危既往史：无高血压糖尿病其他皮肤情况：完整性：正常破损压疮（附压疮评估表）水肿其他颜色：正常苍白发绀黄染 其他口腔粘膜：正常充血糜烂白斑其他意识状态：清醒嗜睡意识模糊昏睡浅昏迷深昏迷其他食欲情况：正常增加减退营养：良好一般 不良恶液质睡眠情况：正常入睡困难服镇静剂易醒 失眠 睡眠时间 h/d 排尿情况：正常尿储留尿频尿疼尿失禁

2、输尿管造瘘尿液颜色：正常异常：深黄血尿蛋白尿乳糜尿排便情况：正常便秘腹泻 失禁 造瘘 黑便 便血其他情绪状态：稳定焦虑恐惧悲观其他自理情况：完全自理完全不能自理部分不自理：进食洗漱穿衣洗浴如厕危险评估：无有 压疮（附压疮评估表）跌倒坠床 其他安全措施管道情况：无有：疼痛：无有：部位 程度性质专科情况：入院宣教：科主任护士长主管医生责任护士环境介绍探视制度陪护制度作息时间查房制度安全教育其他护理级别：特级护理一级护理二级护理三级护理饮食：普食 半流禁食特殊饮食治疗原则及护理措施：记录时间：年月日时分记录人：护士长2011 年六月份终末质量检查结果汇总科 室住院号姓名病历存在问题外一科51 份16

3、231 张逐义长期医嘱第一页13/5 8 ：00 停止医嘱无执行护士和核对护士签名16723 陆明玉护理单引流管未描写引流液的质与量17034 班万英16961 张梦宇16981 杨万霞护理首次记录单专科情况空白16850 王子元自造错误护理诊断16792 杜春坡体温单无出院时间外二科44 份16746 杜山荣护理计划单的护理问题未按病情提出，术后一次提出16871 任际荣护理措施无法实施（我院无此化验项目）16982 郑玉花护理问题术后一次提出，缺乏真实性17014 陈国伟两种过敏药物写在一个格内。外三科39 份16054 王开芹体温单第四张体温绘制大小不一内一科29 份16404 贾士生护理诊断未写相关因素17026 赵亚荣16286 高建国17025 张忠俊体温单有涂改16922 齐名林体温单无过敏史内二科57 份16243 霍景云体温单第三张无体重16725 刘素花自造错误护理诊断16808 郭素周体温单第五张有涂改16326 秦石付体温单第十三张无体重放疗科35 份17007 成宝林药物过敏史未在体温单和护理单上显示16220 刘全发首次护理记录单专科情况语句不通顺中医科33 份16534 王义仁体温单第二张有涂改16777 张广玲护理问题未按病情发展提出16893 黄 瑞临时医嘱 30/5 10 ：

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