医院感染控制风险评估

1、精选文档通川区人民医院医院感染控制风险评估评估日期 :评估科室 ;1 、风险性评估：风险性评估准备程度评 价总评价积分风险发生的可能性风险发生的严重性积分需要准备准备完毕（评价积分风险风险事件准备×准备积分×优先很积分高中低无高中低无高中低高中低级高×321043210321123呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性灭菌器的监测1/12精选文档无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）使用内外植入材料消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分 24 风险水平评定为高，12< 总

2、评价积分 24 风险水平评定为中，总评价积分 12 风险水平评定为低2、降低危险的措施：任务目标采取措施负责人2/12精选文档1、 成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；院感办1、提高手卫生的依从性55%2 、 宣传手卫生相关知识、制度、措施；各科护士长3、 重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；院感质控人员4、 院感科每半年进行手卫生监测并反馈。1、 联合医务科、药剂科，组织学习抗菌药物临院感办床应用实施方案 、合理使用抗菌药物 ；药剂科2、抗菌药物使用前标本送检率、30%2 、 进行各类送检标本采集的培训；各科科主任3、将各科室标本送检率与医疗质量考核挂钩，每月院

3、感质控人员进行考评。1、联合后勤保障科， 组织学习医疗废物管理条例 、院感办医疗结构医疗废物管理办法 ；4、提高医疗废物管理的范性95%2 、进行各类垃圾的分类的培训；后勤保障科3各科护士长、将各科室医疗废物管理与医疗质量考核挂钩，每院感质控人员月进行考评。3 、 监测计划1 ：(重症医学科，以下简称ICU ）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告3/12精选文档1、 导管相关血流感染预防与1、 定期对 ICU 高危人1、 ICU血管导管相关群为目标的监测控制措施感染21、与 ICU 医生沟通分析反馈2、 ICU、 医院内肺炎感染预防与控院 感办专职人呼吸机相关肺2、翻阅病例2、

4、对“三管”感染预防以 ICU 高危人群为目制措施员部感染33、现场查看措施督查督查进标的监测、 留置导尿管感染预防与控ICU 医生、护3、 ICU导尿管相关尿4、实验室报告行月总结、报告制措施士3、对多重耐药菌感路感染5、院感系统软件分析4、 及时 ICU 高危人群目标监染实时监测，定期测日志。总结、反馈监测计划2 ：（新生儿科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告1、 新生儿科血管导1、加强医务人员对医院感染相关知识1 、高危新生儿目标院感办专职人员1、新生儿目标监测结管相关感染的学习，提高医务人员对医院感染意识性监测新生儿科医生、果分析2 、新生儿科呼吸机相2、在进行各项侵袭

5、性操作时，必须严2、查病历信息护士2、医院感染病例每日减少新生儿科医院关肺部感染格执行各项无菌技术操作和消毒隔离3 、调查手卫生依从查看、每月总结3 、新生儿科皮肤制度，特别应重视医护人员手卫生，强性3、多重耐药菌感染实感染风险，降低医感染调在操作前后彻底洗手或手消毒。正确4、微生物室报告时监测，定期总结、院感染率掌握侵袭性操作指征， 气管插管、 机械5 、与新生儿科医护反馈通气吸痰等操作动作应轻柔， 减少操作人员沟通损伤，避免重复插管， 缩短导管保留时间，降低医院感染率4/12精选文档3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理4、增强新生儿抗病能力，做好皮肤护理，加强基础护理5、合理使用抗菌药

6、物，减少多重耐药菌的感染6、严格执行消毒、隔离措施，根据病种不同，患儿分区安置监测计划3 ：（后勤保障科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告1 、医疗废物分类规范1、加强对医疗废物管理人员相关知识1 、医疗废物管理检院感办专职人1、对医疗废物管理2 、医疗废物包装、 标的培训，提高其重视程度查资料员、后勤保障科不规范的情况及时反识正确2、提供符合质量要求的医疗废物包装2 、医疗废物交接登管理人员馈给临床科室和后勤医疗废物管理符合3 、医疗废物交接规袋和标签贴记表保障科范、无遗失。3、保证医疗废物暂存点的门禁完好3 、医疗废物与环卫2、院感科每月对医疗国家规定4、做好医疗废物暂存

7、点的清洁消毒所的转运联单废物管理进行考核。5、院感科、后勤保障科不定期检查。4 、医疗废物暂存点清洁消毒登记本5/12精选文档2015 年医院感染控制风险管理报告一、通过医务部、药剂科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015 年住院部科室的抗菌药物使用前标本送检率较年有很大提高，使抗菌药物使用前标本送检率的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。二、通过医务部、后勤保障科、院感科、护理部和临床科室的配合管理，2015 年住院部科室的多重耐药菌的院感防控较年有很大提高，使多重耐药菌的院感防控的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。三、通过后勤保障科、院感科和临床科室的配合管理，2015

8、年全院各科室的医疗废物管理的规范性较年有很大提高，使医疗废物管理的规范性的优先风险等级由高风险改进为中度风险等级。四、经过检查资料分析汇总：呼吸机相关肺部感染、手卫生依从性的优先风险等级仍为高风险，类手术切口感染的优先风险等级由中度变为高度风险等级。通川区人民医院医院感染管理科2015.12医院感染控制风险评估6/12精选文档评估日期 :评估科室 ;1 、风险性评估：风险性评估准备程度评 价总评价积分风险发生的可能性风险发生的严重性积分需要准备准备完毕（评价积分风险风险事件准备×准备积分×优先很积分高中低无高中低无高中低高中低级高×321043210321123血

9、管导管相关感染呼吸机相关肺部感染导尿管相关尿路感染类手术切口感染医务人员职业暴露手卫生依从性多重耐药菌感染7/12精选文档抗菌药物使用前标本送检率灭菌器的监测无菌技术操作使用中消毒剂的监测环境卫生学监测（空气、物表、手）使用内外植入材料消毒、灭菌内窥镜监测消毒隔离的依从性医疗废物管理注：总评价积分 24 风险水平评定为高，12< 总评价积分 24 风险水平评定为中，总评价积分 12 风险水平评定为低2、降低危险的措施：任务目标采取措施负责人8/12精选文档1、成立手卫生管理小组，成员有各临床科室护士长和院感质控人员组成；院感科1、提高手卫生的依从性70%2 宣传手卫生相关知识、制度、措施

10、；各科护士长3、重点科室每月进行手卫生依从性调查并反馈；院感质控人员4、院感科每月进行手卫生监测并反馈。1、联合医务部、护理部、 ICU 组织学习呼吸机肺炎预防与控制标准操作规程2、严格掌握气管插管或切开适应证；3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员院感科应做手卫生；2、降低呼吸机相关肺炎千日感护理部< 6 4、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消毒；染率院感质控人员5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；ICU6、应对医务人员包括护工， 定期进行有关预防措施的教育培训；7、对呼吸机肺炎的预防措施进行调查考核。1、联合外科、手麻科组织学习手术部位感染预防与控制标准操作规程

11、；3 、降低类手术切口感染2、临床科室充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖，尽可能缩短术前住院时间；若无禁忌证，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡； 避免不必要的备皮， 确需备皮应术前当天备皮，尽量使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛；院感科3、有预防用药指征者，严格遵守术前抗菌药物使用规定，严< 0.5%格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程外科主任、护士长和无菌技术原则；手麻科院感质控人员术中保持患者正常体温；需引流的切口，首选闭式引流，位置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；5、督促落实手术部位

12、感染预防与控制标准操作规程；6、 .对类手术切口感染进行追踪分析，每月进行考评。3 、监测计划1 ：(重症医学科，以下简称ICU ）9/12精选文档目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告1、定期学习 呼吸机肺炎预防与控制标准操作规1、定期对 ICU 高危人程2、严格掌握气管插管或切开适应证；1、与 ICU 医生沟通群为目标的监测分析3、吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，2、翻阅病例、院感反馈以 ICU 高危人群医务人员应做手卫生；院感办专职1、 ICU 呼吸机培训资料2、对“三管”感染预防为目标的监测，4 、对呼吸机螺纹管和湿化器进行规范化更换消人员相关肺部感染毒；3、现场

13、查看措施督查督查进行月降低呼吸机相关5、评估是否撤机和拔管，减少插管天数；ICU 医生、护4、实验室报告总结、报告肺部感染率6、应对医务人员包括护工， 定期进行有关预防措士施的教育培训；5、院感系统软件分3、对多重耐药菌感染7、科室新进医务人员须对呼吸机肺炎预防措施进析实时监测，定期总结、行培训考核。反馈监测计划2 ：（新生儿科）目的项目执行措施资料来源资料收集者收集、分析、报告1、加强医务人员对医院感染相关知识的学习，提1、高危新生儿目标院感办专职人1、新生儿目标监测结减少新生儿科1 、新生儿科呼高医务人员对医院感染意识；性监测员果分析吸机相关肺部2、在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行各项

14、2、查病历信息新生儿科医2、医院感染病例每日医院感染风感染无菌技术操作和消毒隔离制度，特别应重视医护人3、调查手卫生依从生、护士查看、每月总结险，降低呼吸员手卫生，强调在操作前后彻底洗手或手消毒。正性3、多重耐药菌感染实机相关肺部感确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气吸痰4、微生物室报告时监测，定期总结、染率等操作动作应轻柔， 减少操作损伤， 避免重复插管，5、与新生儿科医护反馈缩短导管保留时间，降低医院感染率；人员沟通10/12精选文档3、加强新生儿病房环境和物品的规范化管理；4、增强新生儿抗病能力，加强基础护理；5、合理使用抗菌药物，减少多重耐药菌的感染；6、严格执行消毒、隔离措施，根

15、据病种不同，患儿分区安置；7、严格按医院规定进行陪护管理。监测计划3 ：（外科系各科）目的项目执行措施1、学习手术部位感染预防与控制标准操作规程 ；2、临床科室充分控制糖尿病手术患者1 、 I 类手术病例手术的血糖水平，术前应使用抗菌液清洁皮部位切口感染。肤；术前当天尽量使用不损伤皮肤的方法剪毛或脱毛；3、严格遵守术前抗菌药物使用规定，以 I 类手术病例为严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程和无菌技术原则； 术中保持患目标监测，降低I者正常体温； 需引流的切口， 首选闭式类手术病例手术部引流，位置适当确保充分引流。4、接触切口以及切口敷料前后均必须位切口感染率进行手卫生；换药操作应严格遵守无菌操作原则；除非必要，尽早拔除引流管；5、督促落实手术部位感染预防与控制标准操作规程；6、主管医生需填报 I 类手术切口的手术目标监测表。资料来源资料收集者收集、分析、报告1 、与外科医生手麻院感办专职人员1、院