食管癌术后并发乳糜胸的护理实用教案

1、食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并食管癌、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致发症，多因伤及胸导管所致(su zh)(su zh)。乳糜胸多发生在术后乳糜胸多发生在术后2-102-10天。天。第1页/共31页第一页，共31页。胸导管(dogun)的解剖胸导管为体内最大的淋巴管，全长约胸导管为体内最大的淋巴管，全长约303040cm40cm。主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器主要功能是收集淋巴液进入淋巴循环的重要器官。官。通常起于第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的通常起于第一腰椎前方的乳糜池。向上穿膈的主动脉裂孔进入胸腔。在食管后方沿脊柱的右主动脉裂孔进入胸腔。

2、在食管后方沿脊柱的右前方上行。至颈根部前方上行。至颈根部(n b)(n b)呈弓状弯向呈弓状弯向左侧注入左静脉角左侧注入左静脉角第2页/共31页第二页，共31页。胸导管(dogun)的解剖胸导管引流横膈以下及膈上左半侧的淋巴液。据研究，胸导管引流横膈以下及膈上左半侧的淋巴液。据研究，人体摄入脂肪的人体摄入脂肪的60%-70%60%-70%，由黏膜绒毛的淋巴管收集，由黏膜绒毛的淋巴管收集而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜而汇入乳糜池。肠源性淋巴液因富含甘油三酯和乳糜微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入微粒而呈乳白色，它们经胸导管注入(zh r)(zh r)体循体循环。胸导管乳糜流量及性状

3、随饮食而变。通常每小时环。胸导管乳糜流量及性状随饮食而变。通常每小时约约60-100ml60-100ml，日总量约，日总量约1.5-2.5 L1.5-2.5 L。进食含脂肪食物。进食含脂肪食物时，流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少、较时，流量增多并呈乳糜状，饥饿或禁食时则量少、较亮。亮。第3页/共31页第三页，共31页。解剖图第4页/共31页第四页，共31页。乳糜(rm)胸的定义定义：定义： 乳糜乳糜(rm)(rm)样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称样的淋巴液在胸膜腔内积聚，称之为乳糜之为乳糜(rm)(rm)胸。其主要是由于胸导管或其分支胸。其主要是由于胸导管或其分支破损，乳糜破损，乳糜(rm)

4、(rm)也溢漏至胸膜腔所致。也溢漏至胸膜腔所致。第5页/共31页第五页，共31页。乳糜胸发病(f bng)的原因大致可分为两大类：大致可分为两大类：（一）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主（一）外伤性胸部外伤或者胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度的损伤，使乳糜液外溢入胸膜腔。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。伸展也可导致胸导管破损。（二）梗阻性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤（二）梗阻性胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤(ruli)(ruli)、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗塞，梗阻胸导管肺癌或食管癌压迫胸导

5、管发生梗塞，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为支系统破裂。丝虫病引起的胸导管阻塞目前甚为罕见。罕见。 第6页/共31页第六页，共31页。乳糜胸发病(f bng)的原因其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔其他原因引起的乳糜胸甚为少见，纵隔(zngg)或或肺淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的乳糜胸肺淋巴管的先天性异常，偶尔见于新生儿的乳糜胸病例。极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其病例。极少数肝硬化门静脉高压病例，因血栓或其他原因产生身体上部大静脉梗阻或者肺淋巴血管瘤他原因产生身体上部大静脉梗阻

6、或者肺淋巴血管瘤引起胸膜下淋巴液的渗出，可能造成一侧或双侧乳引起胸膜下淋巴液的渗出，可能造成一侧或双侧乳糜胸。糜胸。第7页/共31页第七页，共31页。乳糜(rm)胸的诊断 胸闷、气促。胸闷、气促。有胸腔积液的体征。有胸腔积液的体征。胸腔穿刺胸腔穿刺(chunc)(chunc)可抽出乳白色的液体可抽出乳白色的液体第8页/共31页第八页，共31页。乳糜液的成分(chng fn)与性状乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴液中所含的脂肪使乳液有典型乳液有典型(dinxng)(dinxng)的症状，即呈的症状，即呈“牛乳牛乳”状。状。禁食的情况下胸导管的淋巴液是清

7、亮的，在进食脂肪禁食的情况下胸导管的淋巴液是清亮的，在进食脂肪食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋正常乳糜液的成分包括脂肪、蛋白、糖、电解质、淋巴细胞，抗凝血酶球蛋、凝血酶原、纤维蛋白原巴细胞，抗凝血酶球蛋、凝血酶原、纤维蛋白原第9页/共31页第九页，共31页。第10页/共31页第十页，共31页。乳糜(rm)胸的治疗1.1.治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导治疗原发病：例如淋巴瘤、淋巴管肌瘤病、胸导管淋巴管炎。管淋巴管炎。2.2.低脂饮食或禁食。低脂饮食或禁食。3.3.静脉补充脂肪乳、白蛋白等。静脉补充脂肪乳

8、、白蛋白等。4.4.胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流。胸腔穿刺抽液或行胸腔闭式引流。5.5.经内科治疗无效经内科治疗无效(wxio)(wxio)者可行手术治疗。者可行手术治疗。第11页/共31页第十一页，共31页。并发症营养不良营养不良第12页/共31页第十二页，共31页。病例(bngl)介绍患者一般情况患者一般情况姓名：陶尚才姓名：陶尚才性别性别(xngbi)(xngbi)：男性：男性年龄：年龄：6262岁岁入院时间：入院时间：20132013年年0404月月0606日日手术时间：手术时间：20132013年年0404月月1616日日第13页/共31页第十三页，共31页。主诉(zh s) 进食(

9、 jnsh)后梗咽感一月余 第14页/共31页第十四页，共31页。现病史(bn sh)患者约一月前无明显患者约一月前无明显(mngxin)(mngxin)诱因下出现进食诱因下出现进食干饭后哽咽感，干饭后哽咽感， 半流质无明显半流质无明显(mngxin)(mngxin)不适。不适。在当地医院查胃镜示：食管中段鳞癌。为进一步治疗，在当地医院查胃镜示：食管中段鳞癌。为进一步治疗，来我院就诊。来我院就诊。第15页/共31页第十五页，共31页。过去史（疾病(jbng)(jbng)史，用药史，手术史，过敏史） 疾病史：无 过敏史：否认药物(yow)和食物的过敏史第16页/共31页第十六页，共31页。家族史

10、 否认(furn)家族性遗传性疾病史。 第17页/共31页第十七页，共31页。日常生活规律(gul)(gul)及自理程度 饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐。 休息与睡眠情况：睡眠每天6-7小时。 排泄情况：大便隔日1次，尿量1300ml/日。 日常活动与自理情况：平时活动不多，在家(ziji)看看电视。能自主活动，自理能力三级。 嗜好：有吸烟史30年，20支/日，已戒烟两星期；适龄结婚，配偶体健。 第18页/共31页第十八页，共31页。心理(xnl)(xnl)社会资料 心理：感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识心理：感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识(zh shi)，担心疾病预后

11、，担心疾病预后家庭关系：适龄结婚，配偶体健。与子女关系和谐。家庭关系：适龄结婚，配偶体健。与子女关系和谐。 第19页/共31页第十九页，共31页。实验室及其他诊断(zhndun)性检查心电图示：窦性心动过缓心电图示：窦性心动过缓电子胃镜（外院）示：食道电子胃镜（外院）示：食道(shdo)(shdo)中段中段28-28-30cm30cm鳞形细胞癌。鳞形细胞癌。第20页/共31页第二十页，共31页。住院(zh yun)过程患者入院后完善各项检查，予以术前准备，于患者入院后完善各项检查，予以术前准备，于2013-04-162013-04-16在全麻下行胸腹腔镜食管癌根治术，在全麻下行胸腹腔镜食管癌根

12、治术，食管胃颈部吻合术。食管胃颈部吻合术。手术顺利手术顺利(shnl)(shnl)，安返病房，带回胸管一根，安返病房，带回胸管一根在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位畅，颈部引流在位畅、胃管、鼻肠管各一根在位畅，颈部引流管一根在位，留置尿管一根在位畅。管一根在位，留置尿管一根在位畅。第21页/共31页第二十一页，共31页。住院(zh yun)过程04-2004-20，术后第四天，胸腔引流出约，术后第四天，胸腔引流出约100ml100ml淡红乳糜样淡红乳糜样液体，医嘱给予乳糜试验定性检查液体，医嘱给予乳糜试验定性检查(jinch)(jinch)2013-04-242013-04-24置入右侧锁骨下深静

13、脉置管。置入右侧锁骨下深静脉置管。第22页/共31页第二十二页，共31页。目前的主要(zhyo)(zhyo)治疗方案 禁食禁食卧床休息卧床休息吸氧吸氧营养营养(yngyng)(yngyng)支持：全胃肠外（血浆、白蛋白支持：全胃肠外（血浆、白蛋白支持）支持）抗炎治疗抗炎治疗 雾化治疗雾化治疗 第23页/共31页第二十三页，共31页。目前主要护理(hl)(hl)诊断1 1潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸潜在并发症：吻合口瘘、乳糜胸 护理措施：护理措施：1 1密切观察密切观察(gunch)(gunch)患者有无呼吸困难、胸腔积液患者有无呼吸困难、胸腔积液及全身中毒症状。及全身中毒症状。2 2告之患者术

14、后禁食的重要性。告之患者术后禁食的重要性。3 3观察观察(gunch)(gunch)胸腔引流管的引流的量、颜色及性胸腔引流管的引流的量、颜色及性质。质。第24页/共31页第二十四页，共31页。目前主要护理(hl)(hl)诊断2 2潜在并发症：感染潜在并发症：感染护理措施：护理措施：1 1保持床单的整洁、干燥。保持床单的整洁、干燥。2 2监测病人受感染的症状、体征。监测病人受感染的症状、体征。3 3指导病人、家属识别感染的症状和体征。指导病人、家属识别感染的症状和体征。4 4禁食期间加强口腔护理。禁食期间加强口腔护理。5 5加强各管道的护理，保持引流管通畅，局加强各管道的护理，保持引流管通畅，局

15、 部伤口清洁干燥。部伤口清洁干燥。6 6遵医嘱应用遵医嘱应用(yngyng)(yngyng)抗生素预防感染。抗生素预防感染。第25页/共31页第二十五页，共31页。目前主要(zhyo)(zhyo)护理诊断3 3营养失调营养失调低于机体需要量：与术后进食受低于机体需要量：与术后进食受限，并发乳糜胸有关限，并发乳糜胸有关护理措施：护理措施：1 1禁食期间遵医嘱禁食期间遵医嘱(yzh)(yzh)给予静脉营养给予静脉营养支持支持2 2必要时给予血浆、蛋白必要时给予血浆、蛋白3 3监测患者的营养指标，以评估营养状况监测患者的营养指标，以评估营养状况第26页/共31页第二十六页，共31页。目前主要护理(h

16、l)(hl)诊断4 4活动无耐力：与营养失调有关活动无耐力：与营养失调有关 护理措施：护理措施：1 1评估和记录病人对所有活动的耐受水平。评估和记录病人对所有活动的耐受水平。2 2在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、 吸氧。吸氧。3 3与病人和家属一起制定与病人和家属一起制定(zhdng)(zhdng)计划，计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活动。以促进独立完成生活自理所需的一切活动。第27页/共31页第二十七页，共31页。目前主要(zhyo)(zhyo)护理诊断5 5清理呼

17、吸道无效：与切口疼痛及肺部感染有清理呼吸道无效：与切口疼痛及肺部感染有关关护理措施：护理措施：1 1评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。2 2遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。背。3 3指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起住伤口，以免震动伤口引起(ynq)(ynq)疼疼痛。痛。4 4遵医嘱给止疼药。遵医嘱给止疼药。5 5必要时给予吸痰。必要时给予吸痰。第28页/共31页第二十八页，共31页。目前(mqin)(mqin)主要护理诊断6 6焦虑：与躯体症状焦虑：与躯体症状(zhngzhung)(zhngzhung)有关有关护理措施：护理措施：1 1评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。评估和记录病人的焦虑程