H动脉粥样硬化斑块与心脑血管的新观点

1、1会计学H动脉粥样硬化斑块与心脑血管的新观点动脉粥样硬化斑块与心脑血管的新观点粥样斑块动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块原位原位血栓栓塞血栓栓塞Front Neurology.2014,5:1-6随访21个月TCD证实狭窄恶化率35%动脉节段进展至狭窄缺血性卒中/TIA危险6个月约912%随时间进展而加重厚纤维帽小脂质核动脉粥样硬化斑块斑块变大堵塞血管薄纤维帽 大脂质核动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成栓子脱落堵塞远端远端低灌注远端低灌注动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞S. Gao, et al. Front Neuro. 2011;2(6):1-5缺血性卒中/TIA患者大动脉粥样硬化影像检查的专家共识

2、。中华内科杂志. 2012;51:410-414Homhurg. PJ, et al. Stroke, 2010: 41:1151-1156.Mathiesen EB, et al. Stroke 2011; 42(4):972-978.仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用Troms研究在1994年1995年入组3240例男性和3344例年龄在25-84岁的女性，随访至2005年12月31日，校正年龄、 总胆固醇、 HDL-C 、 收缩压、 使用降压药物、 吸烟、 糖尿病和冠心病等因素，应用超声评价颈动脉斑块体积与缺血性卒中发生风险的关系，Troms研究显示：颈动脉斑块面积增加，缺血

3、性卒中的风险也相应增加CICAS研究(n=2864)Wang YJ, et al. Stroke. 2014; 45:663-669.仅供2015年8月8日瑞舒伐他汀专家顾问会使用CICAS研究显示，中国人群颅内动脉粥样硬化占缺血性卒中的46.6%，是中国缺血性卒中最重要的发病原因。1斑块破损危险特征2斑块破损危险特征3年MACE事件率/病变斑块不稳定性越高，临床结局越差针对前瞻性、多中心PROSPECT研究人群，用虚拟组织学血管内超声(VH-IVUS)的方法观察斑块组份,根据IVUS血管射频资料将患者分为冠脉斑块不稳定性高危组和低危组，高危定义为存在2个高危特征（薄纤维帽斑块、斑块负荷70%

4、和/或管腔面积4mm2)研究纳入339例冠脉造影或虚拟组织学血管内超声检查（VH-IVUS）证实冠状动脉阻塞性疾病（CAOD）患者，平均随访28个月，观察主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡、非致死性心梗、脑血管事件和靶血管血运重建）发生率评估斑块性质与远期临床结局的相关性危险性比率LDL-C降低幅度 (%)1.21.11.00.90.20.30.40.50.60.70.8-10-15-20-25-30-35-40-45-50-55Small TrialsGREACEMIRACLCARE4SASCOTT-LLAHPSLIPIDALLHAT-LLTGISSIPost-CABGPROSP

5、ERWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C每降低10%， 卒中的危险性降低15.6%Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.134项随机试验的数据合并进行事后分析PVA的变化(%）治疗后的LDL-C(mg/dL)210-1-2405060708090100110时间 (年)颈动脉12个位置IMT的变化 (mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03进展消退消退P=NS(瑞舒伐他汀和零斜率比较)安慰剂+0.0131 mm/yr (n=252)瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr (n=624)P0.0001

6、(瑞舒伐他汀和安慰剂比较)安慰剂; CIMT的变化 (95% CI)瑞舒伐他汀 40 mg; CIMT的变化 (95% CI)CIMT=颈动脉内膜中层厚度;控制危险因素为目的治疗斑块为目的斑块进展率迅速降低颈动脉斑块进展(cm2)+-SE-0.2-0.2-0.1-0.10.00.00.10.10.20.20.30.31997-81997-81998-91998-91999-001999-002000-12000-12001-22001-22002-32002-32003-42003-42004-52004-52005-62005-62006-72006-7Spence JD, Hackam D

7、G. Stroke 2010; 41(6):1193-1199. 4378例患者用超声评估基线颈动脉斑块水平并随访（1997-2007），2003年以前遵循指南方案对患者血压、血糖、血小板等危险因素进行干预，2003年后斑块进展的患者需进行他汀强化干预以延缓斑块进展或逆转0200400600800组间比较：组间比较：P0.001以治疗动脉粥样硬化为目标 (n=269)以干预危险因素达标为治疗目标(n=199)时间时间 (天天)1.000.950.900.850.800.750.70无事件生存率无事件生存率* *事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动

8、脉内膜切除术亚洲人降LDLC与斑块逆转西方人降LDLC与斑块逆转阿托伐他汀 80mg/d高强度降脂1普伐他汀 40mg/d中度降脂1瑞舒伐他汀2.5-20mg/d高强度降脂2斑块进展斑块稳定斑块逆转斑块体积(TAV)变化(%)1.REVERSAL研究：随机、双盲、活性对照研究，在34个中心纳入654例症状性CAD患者，采用IVUS检测TAV自基线的变化百分比，随访18个月，评估不同强度他汀（普伐他汀40mg/d中度降脂和阿托伐他汀80mg/d高强度降脂）干预对动脉粥样硬化斑块进展的影响2.COSMOS研究：在日本37个中心进行的开放标签研究，入选了214例拟行CAG/PCI；未接受他汀治疗但L

9、DL-C 3.6 mmol/L 或 TC 5.7 mmol/L；或接受他汀治疗但LDL-C 2.6 mmol/L 或 TC 4.7 mmol/L的CHD患者，受试者接受瑞舒伐他汀2.5mg/d治疗，每4周可提高剂量直至20mg/d，随访76周，其中126例患者完成IVUS分析。VHIVUS参数MACE组无MACE组P值斑块面积12.58.37.93.50.04纤维化（FI）面积4.84.22.71.70.5纤维脂肪化（FF）面积2.91.70.80.90.001坏死核（NC）面积1.71.91.31.00.5致密钙化（DC）面积0.20.20.70.60.2FI，%47.97.051.113.

10、90.7FF，%34.215.912.510.250% 的症状性TIA/卒中患者的斑块性质：中国患者斑块有更明显的LR-NC，VII型斑块少见而III型斑块多见中国患者（n=20)美国患者（n=20)P值斑块组织类型（mm2）最小管腔面积管壁血管壁外界LR-NC出血钙化疏松间质10.015.251.619.186.830.413.66.92.72.81.21.72.13.08.98.845.415.374.522.77.83.02.11.92.75.81.01.00.80.30.20.0020.50.30.2AHA斑块分型（%）IIIIV/VVIVII19.316.526.417.852.92

11、3.31.63.19.311.028.224.150.025.612.417.60.021.00.70.03国家占卒中病因构成比中国中国33-50%泰国泰国47%韩国韩国28-60%新加坡新加坡48%美国美国10%中国缺血性卒中患者颈动脉易损斑块发生率22.1%缺血性性卒中颈动脉易损斑块发生率22.1%中国13家中心，1020例患者7项研究，7557例无症状性颈动脉狭窄程度0-99%的患者，平均随访37.2月Gupta A, et al., stroke,2015:46(1):91-7 0-99% 狭窄：狭窄：RR=2.31 P50%狭窄狭窄:RR=2.61 P=0.001卒中发生率：易损斑块

12、10.3%，无易损斑块：4.1%颈动脉易损斑块的缺血性卒中患者复发率高154例缺血性卒中患者 随访6个月Singh AS, et al., N Am J Med Sci. 2013 Jun;5(6):371-6. doi: 10.4103/1947-2714.114170.154例缺血性卒中患者6个月卒中复发率P=0.0028复发率SAMMPRIS研究：在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分。Derdeyn CP, et al. Lancet. 2014; 383(9914)

13、:333-341.主要终点：药物治疗前后病变最严重的4mm节段的冠脉脂质负荷指数 (LCBI)变化择期PCI、严重多支病变（2或3血管）患者（n= 87）目标血管置入支架后目标血管置入支架后经分数血流储备（经分数血流储备（FFRFFR） 评估无靶血管受损评估无靶血管受损FFR0.8 FFR0.8 IVUS, NIRSIVUS, NIRS标准治疗组（标准治疗组（n=43n=43）持续他汀治疗持续他汀治疗+ +双重抗血小板双重抗血小板治疗治疗1 1年年检测：检测：FFR, IVUSFFR, IVUS和和NIRSNIRS如果如果 FFR 0.8, FFR 0.8, 再次置入支架和成像检查再次置入支架

14、和成像检查. .如果如果FFR 0.8, FFR 0.8, 患者接受药物治疗患者接受药物治疗强化治疗组（n=44）瑞舒伐他汀40mg/d+双重抗血小板治疗1年随机分组随访6-8周Kini AS, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Jul 2;62(1):21-9. 强化他汀短期降低斑块内脂质成分 Median% changeLCBI lesion5.4-24.4*LCBI4mmmax-0.6-32.2*MedianchangeStand. RxN=34Intens.RxN=36LCBI lesion2.4-149.1*LCBI4mmmax8.0-22.5*: p0.

15、05Rx: 6-8 weeks逆转斑块逆转斑块改善斑块成分改善斑块成分COSMOS研究(日本)1ARTMAP研究(韩国)2ELAN 研究(日本)3RAPID研究（日本）7CHALLENGER 研究（日本）4ELAN 研究(日本)3Tsunenari Soeda et al.（日本） 5Myeong-Ki Hong,et al(韩国韩国)6瑞舒伐他汀2.5-20mg 瑞舒伐他汀10mg vs 阿托伐他汀20mg瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀平均剂量6.5mg vs瑞舒伐他汀平均剂量2.9mg瑞舒伐他汀 5-20mg/d 瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀2.5-5.0mg瑞舒伐他汀1

16、0 vs辛伐他汀20 P 0.0001组间P=0.018与基线相比：P0.001P0.001P=0.01P=0 .0022P=0.0015P0.001P=0.04p = 0.015p = 0.017脂质体积15.5mm3/10mm斑块体积5.1%斑块体积18.4%脂质核心占斑块的比例4.3%LRNC2.0%(第1年)1.3%(第2年)仅有瑞舒伐他汀显著减小坏死核心体积和增加纤维脂肪斑块体积斑块总体积7.4% vs 3.9%斑块消退9.1% vs.3.2%1.Takayma T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.2.Lee CW, et al. Am J Ca

17、rdiol. 2012;109:1700-4.3.Otagiri K, et al. Circ J 2011;75:633-41.4.Miyauchi K, et al. Circ J 2009;73:111-5.4. Tsunenari Soeda et al. Circ J 2011; 75: 2621 26275. Myeong-Ki Hong,et alJ Am Coll Cardiol Intv 2009;2:679886. Hong et al. Circ J. 2011;75(2):398-406. 7. Yogo M, et al. Atherosclerosis. 2014

18、Jan;232(1):31-9. 一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究无降脂治疗史的患者 (n=32） 18-75岁 颈动脉狭窄16-69% 无症状的颈动脉粥样硬化 LDL-C100且250mg/dl瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg1 1个月个月LDL-C80mg/dlLDL-C50mg/dl瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 20mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5mg2323个月个月LDL-C80mg/dl或HDL-C40mg/dl主要终点 MRI检测LRNC体积与%LRNC以评价颈动脉斑块脂质含量次要终点： 以PWV评价斑块负担LRNC：富含脂质的坏死核心PWV：血管壁

19、体积百分比Du R, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2014;14(1):83. *与基线相比：P0.05*与基线相比：*P0.01；*P0.05滋养血管坏死坏死核心核心P0.05P4000年的木乃伊进行全身CT扫描提示34%确诊或疑诊AS：区域分布：古埃及38%、古秘鲁25%、普埃布洛族人先祖40%、阿留申群岛60%。发生部位：主动脉20%、髂动脉或股动脉18%、腘动脉或胫动脉18%、颈动脉12%、冠状动脉4%。累及血管床数目：1-2个25%、3-4个8%、5个1%。提示：AS本质可能属于易感性疾病，既往对于AS致病因素认知尚不完整冠脉病变髂动脉病变颈动脉病变J. David Spence, 神经病学及临