低剂量CT在筛查及鉴别疑似肺癌患者中的应用

1、低剂量ct在筛查及鉴别疑似肺癌患者 中的应用孟善进灌云县人民医院摘要：r的:探讨低剂量ct在筛查及鉴别疑似肺癌患者屮的应用价值。方法:回顾性分 析2015年1月2016年10月我院接诊的18例疑似肺癌患荠影像学资料，均在我 院行胸部数字化x线及低剂量ct (ldct)筛查，分析肺癌影像特征，并以病理 结果为准，评价ldct与x线诊断肺癌的效能，根据病变密度分为非实性结节与 部分实性结节，根据病理结果将部分实性结节分为浸润前+微浸润性病变组，另 一组为浸润性病变组，分析ldct的鉴别要点及鉴别准确性。结果:本组18例疑 似肺癌患者中共发现肺结节与肿块03cm) 20个，平均大小(2. 10

2、77;0.01) cm， 其中非实性、部分实性、实性分别占15. 00%、65.00%、20. 00%; 18例中，15例 证实为肺癌，其中12例发现癌结节13个，中央型3个、周围型10个，平均大 小(1.61±0.02) cm;ldct对肺癌的阳性检出率73. 33%明显高于胸部x线33. 33%; 浸润前病变+微浸润性病变组病变大小、实性成分百分比及毛刺征、分叶征、胸 膜牵拉征发生率明显低于浸润性病变组;多因素logistics回归分析显示病灶直 径、实性成分比例为鉴别浸润前及微浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素， 两者联合诊断时r0c曲线下面积为0.861，95%可信区间:0

3、.761, 0.956。结论： 低剂量ct在筛查及鉴别疑似肺癌患者中具有较高成用价值，病灶较小结合实性 部分少是将浸润前及微浸润性病变从浸润性病变屮鉴别出的诊断点。关键词：低剂量ct;筛查;鉴别;肺癌;应用;作者简介：孟善进，e-mai 1: niengshan jin2009sina. com收稿日期：2017-08-06application of low-dose ct in screening and identifying suspected lung cancermeng shan-jinguanyun county peoples hospital;abstract：object

4、ive to investigate the application value of low-dose ct inscreening and identifying suspected lung cancer. methods the imaging data of 18 patients with suspected lung cancer who were admitted to our hospital during january 2015 to october 2016 were retrospectively analyzed. all patients were screene

5、d by digital chest low-dose ct (ldct) ， and the imaging features of lung cancer were analyzed. according to pathological results, the efficiency of ldct and x-ray in diagnosis of lung cancer was evaluated. according to lesion density, they were divided into non-solid nodules and solid nodules. accor

6、ding to the pathological results, some solid nodules were divided into preinvasive + micro-invasive lesions group and invasive lesions group. the key points and accuracy of ldct in differential diagnosis were analyzed. results among 18 patients with suspected lung cancer in the study, there were 20

7、pulmonary nodules and masses (>3 cm)，with an average size of (2.10±0.01) cm, of which the proportions of non-solid, partly solid and solid ones were 15- 00%，65- 00% and 20. 00%，respectively. in 18 cases, there were 15 cases of lung cancer, including 13 cancer nodules in 12 cases, 3 central o

8、nes and 10 peripheral ones, with an average size of (1. 61+0. 02) cm. the positive detection rate of ldct for lung cancer was significantly higher than that of chest x-ray (73.33% vs. 33.33%) . the size of lesions, the percentage of solid components, the incidence rates of spicule sign， lobulation s

9、ign and pleural traction sign were significantly lower in the preinvasive + micro-invasive lesions group than the invasive lesions group.multivariate logistics regression analysis showed that the diameter of lesions, proportion of solid component were independent risk factors for identifying preinva

10、sive and micro-invasive lesions and invasive lesions. the area under roc curve of the two combined diagnosis was 0.861，95% confidence interval was 0.761， 0.956. conclusion low-dose ct has high application value in screening and identifying suspected lung cancer. smaller lesions and few solid part ca

11、n be taken as the points for differential diagnosis.keyword：low-dose ct; screening; identification; lung cancer; application;received： 2017-08-06肺癌为世界范围内发病率及致死率较高的恶性肿瘤，占我国全部恶性肿瘤死亡 22. 7%,其5年总体生存率仅16%左右，因临床症状不显著，因此诊断相对网难， 大部分在发现时己达中晚期，失去了手术完全切除最佳时机，因此早发现、早诊 断及早治疗是改善患者病情、提高肺癌预后水平的关键举措1-2。a前胸部x 线检査、低剂量

12、胸部螺旋ct检査（ldct）是临床筛杳肺癌的常用方法，x线价 廉、辐射剂量低，但在早期肺癌胸片中主要表现为密度不均匀小结节，且胸片重 叠影像可漏诊较大恶性结节，因而胸部x线早期诊断肺癌敏感性较低，而ldct 可有效避免x线检査时组织遮掩性干扰，同时有效辨别ion的病变及胸部x线 难以发现的重叠解剖部位病变，提高筛查灵敏度与特异度3-4。本文回顾性分 析我院2015年1月至2016年10月收治接诊的18例疑似肺癌患者临床资料，探 讨ldct在肺癌诊断及鉴别诊断中应用价值，现报告如下：1资料与方法1.1 一般资料回顾性分析2015年1月2016年10月共18例我院接诊的18例疑似肺癌患者影 像学资

13、料，均符合低剂量螺旋ct肺癌筛杳专家共识m中肺癌高危人群诊断 标准：（1）年龄在40岁以上，至少合并以下一项危险因素：（1）吸烟彡20包/ 年，或者曾经吸烟，但戒烟时间不足15年，（2）被动吸烟；（3）有职业暴露史， 包括石棉、铍、铀、氡等，（4）存在恶性肿瘤病史或肺癌家族史，（5）存在慢阻 肺或弥漫性肺纤维化史；（2）表现为咳嗽咳痰、痰屮有血丝、咳嗽伴胸痛症状， 可接受筛査阳性结果所需耍的活检、穿刺及手术等诊疗方法；（3）知情同意本研 宄并签署知情同意书。排除标准：（1）已确诊为肺癌或有肺部手术史；（2）其他 部位肿瘤已发现有肺部转移者。木组18例患者中，男10例，女8例;年龄4（f75 岁

14、，平均（57. 13±1.06）岁；病程210个月，平均（5. 19±1.24）个月。1.2方法1.2.1检查方法均行胸部数字化x线摄影（dr）及低剂量ct （ldct）筛查，dr检查:应用日本岛 津800max光机，佳能数字化探测器，常规进行正侧位拍片，扫描参数:管电压 81kv,管电流 400m a,焦距 180cm,正位 1020m as, 8085k v;侧位 3040m as, 9095k v,扫描时间为 0. 25mso ldct 检查:应用 siemens somatom spirit 64 排128层螺旋ct进行低剂量肺癌扫描，扫描参数：电压120k v,电

15、流40m a,准 直器宽128mmx0. 6mm,常规重建层厚5mm,薄层重建层厚1mm,层间距1mm,肺 及标准重建算法，扫描10s，肺窗图像窗宽1500,窗位-500,纵膈图像窗宽40, 窗位40,对疑似或背定的小结节选择1mm间瞞重建。图像传送至图像档及传输 系统，利用影像工作站，由1名从事影像诊断工作多年且在肺部结节诊断有一 定经验的高年资医师应用双盲法阅片，以取得的一致意见为准m。1. 2. 2诊断标准结节诊断标准:实性结节:实性或部分实性无钙化结节，结节直径在5mm以上或 非实性无钙化结节，直径在8mm以上;部分实性结节:实性或部分实性无钙化结 节，结节直径5mm或非实性结节，直径

16、8mm。肺癌诊断标准:影像表现为结节 影或球形影、片状浸润影、边缘分叶征、毛刺征、鋸齿征、血管集束征、胸膜凹 陷征、空泡及边缘多个切迹，切迹间轮廓外凸等考虑为肺癌。浸润程度诊断标准: 浸润前病变包括不典型腺瘤样增生（aah）和原位腺癌（ais），浸润性病变包 括浸润性腺癌（亚型伍括以贴壁为主型，腺泡为主型，乳状头为主型，微乳头 为主型及伴粘液产生的实体为主型）和浸润性腺癌的变异型（浸润性粘液型腺 癌、胶样型、胎儿型、肠型），将浸润前病变与微浸润性病变归为一组，浸润性 病变为一组。1.3观察指标（1）记录ldct检查结果，分析dr及ldct的影像特点，dr检查主要记录结节性 病灶数量、病灶部位、

17、大小和边界情况，ldct扫描主要记录:病灶大小、密度类 型、ct值、实性成分比例、边缘有无分叶、边缘有无毛刺及病灶内有无空泡征 与胸膜牵拉征等，病灶大小以病变最大径为准，部分实性结节实性部分比例=实 性成分最大径/结节最大径x 100%; （2）以病理结果为准，评价dr与ldct诊断 肺癌的阳性检出率及对周围型、中央型的检出率；（3）根据病变密度类型将病变 分为非实性结节与部分实性结节，根据病理结果将部分实性结节分为浸润前与 微浸润性病变组，另一组为浸润性病变组，对比浸润前+微浸润性病变组与浸润 性病变组的影像特征，采用logistic回归分析法及roc曲线分析ldct的鉴别要 点及鉴别准确性

18、。1.4统计学方法采用spss19.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取x检验，计量资料以 （士s）表示，行t检验，单因素分析采用x检验，多因素分析采用logistic 回归分析，应用r0c曲线分析评估多因素logistic回归模型将浸润前及微浸润 性病变区别于浸润性病变的效能，p0. 05为差异有统计学意义。2结果2.1可疑肺癌ldct检查结果本组18例疑似肺癌患者在ldct检查屮，共发现肺结节与肿块（3cm）共20个, 平均大小为（2. 10±0.01） cm,其中非实性、部分实性、实性分别有3个、13 个、4个，分别占15. 00%、65.00%、20. 00%; 18例可疑

19、肺癌患者中，15例经病理 证实为肺癌，其余尚在随访复查中，15例确诊的肺癌患者中12例发现癌结节13 个，中央型3个、周围型10个，平均大小（1.61±0. 02） cm。2.2可疑肺癌的影像学特征分析本研宄中18例患者15例确诊为肺癌，其中早期3例，中期7例，晚期5例，早 期表现为:骨性胸廓对称，左肺见斑片状稍高密度影，左肺上叶见不规则团块影 实性密度影，分叶状（图1），中期表现为:右肺门影增大，双肺下叶见多发网 络状高密度影，纵膈见多发肿大淋巴结（图2），晚期表现为:毛刺征、胸膜牵 拉征，右肺上叶前段及中叶见致密影，右肺门淋巴结肿大（阁3）。本组中20 个结节中实性结节4个，有分

20、叶、毛刺、胸膜牵拉等，少部分结节内有空泡及通 气支气管，1个病变形态不规则，非结节样表现，病变内可见通气支气管，周围 有条索、胸膜轴索及胸膜牵拉等表现（图4）,部分实性结节典型图像，含磨玻 璃样影，结节n密度不均匀，结节n有空泡或通气支气管及胸膜牵拉表现（图 5-6） o图1为肺癌早期患者胸部ldct影像；图2为肺癌中期患者胸部ldct影像，中央 型肺癌肿瘤沿支气管壁生长，管壁不规则增厚、管腔狭窄，肿块与不张肺相连; 图3为肺癌晚期患者胸部ldct影像；图4:肺实性结节，有分叶、毛刺、胸膜牵 拉征象；图5:部分实性结节典型图像，含磨玻璃样影，结节n密度不均匀，结 节内有空泡或通气支气管及胸膜牵

21、拉表现;图6为磨玻璃样影。2.3 dr及ldct对肺癌的检出率比较ldct对肺癌的阳性检出率明显高于dr （p<0. 05） ;dr及ldct对周围型、中央型 结节的检出率比较无显著差异（p0.05），见表1。表1 dr及ldct对肺癌的检出率比较 下载原表诊断方法肺癌(n=15)周围型（n=3dr5(33.33)1(33.33)ldct11(73.33)2(66.67)x24.8210.667p0.0280.4142.4浸润前+微浸润性病变组与浸润性病变组的影像特征本组中共17个部分实性结节（部分实性+实性结节），病理结果显示浸润前病变 4例或微浸润病变5例，浸润性病变8例，浸润前病变

22、+微浸润性病变组病变大 小、实性成分百分比及毛刺征、分叶征、胸膜牵拉征发生率明显低于浸润性病变 组（1x0.05）,两组空泡征发生率比较无显著差异（p>0.05），见表2。下载原表表2浸润前+微浸润性病变组与浸润性病变组的影像特征影像特征浸润前病变+ 微浸润性病变 组(n=9)浸润性病变组(n=8)病变大小(mm)15.44±3.1821.34±1.5实性成分百分比()27.69± 10.1550.21 ±11.<毛刺征26分叶征37空泡征23胸膜牵拉征372.5浸润前及微浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素分析多因素logistic hl归

23、分析结果显示病灶直径、实性成分比例为鉴别浸润前及微 浸润性病变与浸润性病变的独立危险因素(p<0. 05),见表3。其中病变大小及 实性成分比例在r0c曲线下面积分别为0. 692和0. 774,两者联合是r0c曲线下 面积为0.861,可信区间95%可信区间:0. 761, 0.956。下载原表表3浸润前及微浸润性病变勾浸润性病变的独立危险因素分析因素)3值sewaldp值病变大小1.6200.31136.3450.000实性成分百分比0.5440.18716.4350.000毛刺征0.5640.2563.2110.245分叶征0.3460.3213.1190.167空泡征0.3220

24、.1892.8650.221胸膜牵拉征0.2890.1364.0010.0573讨论肺癌是原发性支气管癌的简称，也是呼吸系统中常见恶性肿瘤，其发病率及死 亡率均是癌症之首，患者在早期缺乏典型症状，很难察觉，当出现痰中带血等 临床症状时，肺癌已经发展到屮晚期，癌细胞已错过最佳手术切除时机，因此 提高肺癌早期诊出率是提高肺癌患者生存率的关键举措，而早期正确诊断与病 变显示技术及对早期肺癌影像学特点的认识水平有关m。胸片及ct检查是早期 筛查肺癌的重要方法，但胸片灵敏度及特异度均较低，随螺旋ct在临床广泛应 用，研究者采用低剂量螺旋ct对无症状高危人群进行肺癌筛査，提高了对小结 节的检出率，研究显示

25、在屮老年人群屮采用ldct筛查肺癌的检出率要高于其他 研宄采用胸片x线对健康体检中老老年人群的筛査结果，提示ldct筛杳人群中 的肺癌具有较高价值，此外与胸部x线片、ct、痰涂片细胞学检查、血清肿瘤标 志物等其他筛查技术相比，ldct具有操作方便、费用合理、无明显创伤及副作 用等优点8-9。ldct的原理基于肺部组织与其他器官结构不同的组织学特征， 利用肺部含气量多、密度低等特点，仅需较低剂量射线就能形成较满意图像，其 薄层扫描及重建技术可清晰显示横断面影像并进行三维重建观察，可见磨玻璃 密度影、毛刺征、分叶征、空泡征、支气管充气征等，对肺癌早期诊断具有重要 意义，同时也有研宄报道低剂量ct完

26、全能满足临床对于肺癌术后短期复查的需 求，并明显降低辐射剂量10-12。褚志刚等mi分析丫低剂量多层螺旋ct肺癌检出的影像学特点，结果显示 13099例肺癌筛查患者中，73例可疑肺癌共发现肺结节及肿块74个，平均2. lcm, 其中非实性、实性、混合性分别占21. 6%、28.4%、25.7%,其他为混合或实性肿块，61例在病理结果证实为肺癌，肺癌发生率83. 6%，50个癌结节中中央型11 个，周围型39个，木组结果显示18例疑似肺癌患者中共发现肺结节与肿块 (>3cm) 20个，平均大小为(2. 10±0.01) cm,其中非实性、部分实性、实性分 别占15. 00%、65

27、.00%、20. 00%; 18例屮，15例证实为肺癌，肺癌发生率83. 33%, 其中12例发现癌结节13个，中央型3个、周围型10个，这与上述研宄结果相 近，因而ldct筛查检出肺癌结节明显较肿块多见，癌结节的ct表现可为临床诊 断提供依据。ldct检出的肺癌具有体积小、影像表现多样特点，其中实性病变 表现最为复杂，在ldct影像特征方面，王建卫等xu1的研究结果显示31例肺癌 患者屮，实性结节共18个，典型实性结节表现为实性结节状，有分叶、毛刺、 胸膜牵拉等征象，部分有空泡或通气支气管，部分实性结节12个，表现为磨玻 璃密度影成分不等，结节内密度不均匀，有空泡、通气支气管及胸膜牵拉表现，

28、 非实性结节则可见纯磨玻璃密度结节，密度不均匀，木组结果显示实性结节4 个，有分叶、毛刺、胸膜牵拉等，少部分结节内冇空泡及通气支气管，部分实性 结节典型图像含磨玻璃样影，结节n密度不均匀，结节n有空泡或通气支气管 及胸膜牵拉表现，这与上述研宄结果相似。李永忠等的研究结果显示，与常 规胸部数字化x线(dr)诊断效能比较，ldct对肺癌的阳性检出率71. 79%明显 高于dr37. 18%,木组中ldct对肺癌的检出率73. 33%也明显高于dr33. 33%,这 与上述研究结果相似，此外ldct对周围型、中央型的检出率未见显著差异。早 期肺腺癌在高分辨上多表现为亚实性结节，包括非实性结节与部分实

29、性结节， 对于部分实性结节，其浸润程度的辨别及诊断价值是临床研宄难点，本研宄结 果显示，浸润前病变+微浸润性病变组病变大小、实性成分百分比及毛刺征、分 叶征、胸膜牵拉征发生率明显低于浸润性病变组，而空泡征比例未见显著差异， logistic冋归分析结果显示病灶直径、实性成分比例为鉴别浸润前及微浸润性 病变与浸润性病变的独立危险因素，病变大小或实性成分比例单独诊断浸润性 病变时r0c曲线下面积分别为0. 692，0. 774，而两者联合诊断时r0c曲线下面 积为0.861，可信区间力0.76广0.956，因而在部分实性结节中，毛刺征、分叶 征、胸膜牵拉征是预测病灶恶性病变的征象，病灶较小结合实性部分较少是将浸 润前及微浸润性病变从浸润性病变中鉴别出的诊断点。综上所述，ldct在筛查及鉴别疑似肺癌患者中具有较高泣用价值，毛刺征、分 叶征、胸膜牵拉征是预测病灶恶性病变的征象，病灶较小结合实性部分较少是将 浸润前及微浸润性病变从浸润性病变中鉴别出的诊断点。参考文献1 王炯，何静，张先政，等.不同诱导剂量咪达唑仑对肺癌手术患者术后认知 功能的影响j.西部医学，2015，27 (10) : 1532-153