急诊医学临床技术操作规范

1、急诊医学临床技术操作规范（心肺复苏术节选）第1章 心肺复苏术第一节 概述心肺复苏技术是治疗心搏骤停的有效方法心搏获停是指各种原因导致的心脏射血功能的突然中止， 是临床上最紧急的危险情况， 若不及时处理， 会造成全身组织器官尤其是心、脑的不可逆损害而导致死亡。自从40 多年前现代心肺复苏术确立以来， 已经成功地拯救了无数心搏赚停息者的生命。尽管如此， 当前心搏骤停和心肺复苏仍然是医学上的难题之一，国内外的专家们长期以来致力于本硕域的研究， 以期寻找最佳的方法最大限度地提高生存率和减少致残率在西方国家院外心搏骤停患者初始的心肺复苏成功率约为39%(13%59 %)，大部分初始复苏成功的病人，死于发

2、病后 72h 内， 其主要的死亡原因归结为顽固性低血压、功能衰场、再发心室臼动，仅有1.4%5%初始复苏成功的病人能够维持生理功能相对正常地存活出院。 在我国，根据有关在大城市开展的初步调查，大约只有不到 1的病人能够存活出院，在急救条件较差的城镇或边远地区，虽然没有准确统计，最终生存率远低于1%。如何提高心肺复苏抢救的成功率是我国乃至全球医务工作者面对的难压。心 搏 骤 停 往 往 是 突 发 性 事 件 ， 能 否 立 即 正 确 地 实 施 现 场 心 肺 复 苏(cardiopul-monary resuscitaton, cpr) 是抢救成功的关健环节。这时候生存率的高低取决于公众c

3、pr 训练程度。以及在特定场所是否有合理安排的除倾器急救计划。在美国的某些特定的场所，非专业急救人员紧急cpr 与自动体外除扣器急救计划的开展已经取得了很好的效果，由于这些场所拥有受过良好急救培训的工作人员、相应的应急措施以及快速反应的流程。典型的例子包括机场、航班、酒店以及医院等。美国心脏协会采用“生存链”表明对心搏骤停患者紧急抢救的时间紧迫性：早期识别心搏骤停事件，立即启动急诊医疗服务体系(emergency medical sys-tem,ems) 早期实施cpr：即刻的心肺复苏能使心室颤动导致的心搏骤停患者存活机会提高23 倍；早期电击除颤：必搏骤停事件发生 3-5min 内实施 cp

4、r 同时电击除颤， 能把生存率提高到49%-75%；尽早由专业急救人员实施进一步的高级生命支持治疗。2005年美国心脏协会 (american heart association, aha)制定了国际心肺复苏和心血管急救指南 （以下简称指南2005)。作为全球复学的指导性文件，指南 2005的修订严格遵循循证医学的原则， 指南 2005区别于之前版本的特点之一，新的指南是在最大限度地总结了近年心肺复苏研究成果，进行广泛的证据评估的基础上制定的。新指南中的一些最为重要的新的建议列举如下：(1）建议在对除新生儿外所有年龄的患者实施单人急救时，按压通气比例统一为 30：2。该建议目的在于简化教学和提

5、供更长时间的不间断胸外按压。(2）进一步强调胸外按压的重要性：急救者应“用力按压、快速按压”，以达到每分钟 100 次的按压频率，并保证胸廓充分回弹和尽量避免胸外按压中断。（3） 心室颤动无脉室性心动过速治疗时， 推称于 1 次电击后立即进行cpr（开始胸外按压）：因为新式除颤器首次电击具有很高的成功率，如果首次电击失败，给予胸外按压可以改善心肌的氧和养分供应，使得随后进行的电击除颤更有可能成功。（4）建议紧急医疗服务系统(ems)人员对非目击情况下发生的心脏骤停患者在除颤前， 考虑先行约 5 周期（或约 2min)cpr，尤其在由呼叫到 ems 抵达的时间超过 45min 时。指南 2005

6、对我国心肺复苏和心血管急救研究和实践将产生重大的影响。本章内容紧密结合指南2005阐述当前心肺脑复苏的新理论和新技术，希望有助于规范化我国心肺脑复苏诊治， 提高国内相关专业医护人员的理论水平和实际操作能力，最终提高复苏成功率，降低致残率。第二节 心搏呼吸骤停的判断1突然意识丧失、昏迷，面色由苍白迅速转为发绀。2颈动脉搏动消失，触摸不到搏动。3心音消失。4. 血压侧不出。5呼吸骤停或呼吸开始由抽泣样逐渐级慢，继而停止。6双侧瞳孔散大。7四肢抽搐。8大小便失禁。9心搏骤停的心电图表现：心室颤动、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动、心室静止。第三节 人工气道人工气道是指通过辅助装置在生理气道与空气或

7、其他气源之间建立的有效连接。建立人工气道的目的在于保持呼吸道通畅，建立、维持、监侧有效通气以及引流气道分泌物。一、口咽通气道二、鼻咽通气道三、鼻咽通气道四、食管气管联合导管五、气管插管术六、气管切开术七、经皮橄创气管切开术八、环甲膜穿润术九、吸氧术十、吸痰术第四节 人工通气给予人工呼吸的建议：(1）进行人工呼吸时，应缓慢给予2 次人工呼吸（每次2s)。 (2）只做人工呼吸时，每分钟应给予1012次呼吸（每 56s，一次呼吸）。(3）当按压与通气同时进行时，无论单人或双人心肺复苏，都要给予每2 次通气30 次胸外按压，直至患者气管插管为止。一、口对口呼吸二、口对鼻呼吸三、口对气管造口呼吸四、口对

8、人工屏障面膜呼吸五、口对面罩呼吸六、球囊一面罩通气七、呼吸道异物阻塞清除术八、机械辅助呼吸术（便挑式呼吸机使用技术）第五节 胸外心胜按压【概述】通过正确的胸外按压方法促使血液在血管内流动，以维待重要脏器的功能。 胸外按压产生血液循环的机制包括心泵机制和胸泵机制。【适应证】各种原因所引起的心搏骤停。【禁忌证】怀疑有胸部外伤尤其是肋骨骨折者。【操作方法】1 检查循环征象在 10s内快速检查有无颈动脉搏动， 并同时评估患者有无呼吸、咳嗽或活动，判断是否心搏骤停。2正确的手掌放置位置用靠近患者腿部的手的示指和中指，找出患者靠近抢救者一侧的肋骨下缘； 手指沿着肋骨下缘移向胸骨的底部（胸骨与剑突的连接处切

9、迹，非剑突下方），并将示指和中指横放在胸骨下切迹上方；将另一只手的手掌根部里于示指上方即胸骨的下半部（胸骨下1/2 处） ，而定位的第一只手则置于已放在胸骨下半部的另一只手的上方，因此两只手掌重叠平行。 手掌根部的长轴应该放置在胸骨的长轴上。 这样就可以保持对脚骨按压的主要力量，并减少肋骨骨折的机会。（简化技术：抢救者放置手掌在乳头连线的胸骨上。）3正确的均却按压技术手肘固定、手臂伸直、双肩在患者胸骨正上方，垂直向下用力按压，以髋关节为支点，用肩、臂部的力量向下按压。4按压的用力方式按压应平稳、有规律地进行， 不能间断；不能冲击式地猛压，下压及向上放松的时间应大致相等；垂直向下用力， 不要前后

10、左右摆动； 手放松时应尽量放松，但手掌根部不应离开胸骨定位点。5.按压的频率及按压深度无论是单人还是双人抢救，其按压的频率均为每分钟100 次，按压与通气的比例都是15：2；成人患者按压深度为4-5cm。6胸外按压与人工呼吸的配合无论是单人还是双人抢救， 按压与通气的比例都是 15：2。如果患者没有反应而且没有呼吸，先给予2 次人工呼吸（每次人工呼吸约 5s，吹气时间约为2s)，在判断呼吸投有恢复、心搏骤停后即开始胸外按压15 次（按压频率为每分钟100 次） ，停止按压并立即给予2 次人工呼吸，共做完4 个按压及通气（ 15：2)的完整循环周期，再检查呼吸及循环征象。每次检查时间不超过 10

11、s。【注意事项】1.患者仰卧于硬板床或地上，如为弹簧床，则应在患者背部垫一木板，木板长度及宽度应足够大，以确保按压的效果，但不可因寻找木板而延误开始按压的时间。2.按压时除手掌根部贴在脚部外， 手指不应贴在胸壁上， 按压时手指更不能用力，以免造成肋骨或肋骨软骨交界处骨折。3.按压定位必须准确无误，放松时手掌不要离开定位点。按压部位不准确或放松时手掌移位，易导致剑突、肋骨或肋骨软骨交界处骨折而引起肝破裂、气胸、血胸。4手掌在放松时如仍施加压力于胸部，则胸部不能充分松弛，血液难以回流，影响按压效果。5按压速度必须一直保持每分钟100 次的频率，不能任意加快或减慢，因人工呼吸而停止按压导致每分钟的按

12、压次数少于100 次是正常的。而一旦患者已经气管插管建立了呼吸道之后， 则机械通气时不需要停止按压， 持续每分钟 100次的按压频率。6本节所涉及的胸外心胜按压仅指徒手胸外心脏按压，借助各种装置和机械的胸外心脏按压技术和要求参阅本章的相关章节。第六节 心脏电复律一、电除颤二、自动体外除翻第七节 现场心肺复苏【概述】现场心肺复苏的核心包括人工呼吸、胸外按压和早期电击除颤， 如基础生命支持流程图（图1-5)所描述。 2005 年指南不仅强调早期除颤的重要性，同时也强调了早期高质量 cpr 尤其是紧密整合除颤和cpr 的重要性。【适应证】所有现场发生的心搏骤停和（或）呼吸骤停者。【操作方法】1检查患

13、者的反应急救人员确定急救场所的安全性后，应该立刻检查患者的反应性。可轻拍患者的肩膀并问： “你还好吗？明确患者的反应性。2启动急诊医疗服务体系(1）当单个急救人员发现患者没有活动或对刺激没有反应，应该拨打急救电话启动急诊医疗服务体系，可能的话，取得自动体外除颤(aed) ，然后立刻回到患者身边进行 cpr(胸外按压和人工呼吸），需要时进行除颤。(2）两个或以上的急救人员在场时，一个急救人员应该立刻进行cpr，而另外一个急救人员启动急诊医疗服务体系并取得aed。 3开放呼吸道和检查呼吸(1)患者的体位：准备cpr时，放置患者仰卧位平躺于坚实平面上。 (2）开放气道：如果患者没有明显的头部或颈部受

14、伤，使用仰头抬颏法； 当怀疑患者有颈椎受伤时，使用托颌法，避免牵拉头部。 (3)检查呼吸：在开放呼吸道后，用耳贴近患者口鼻，同时注视患者胸部及上腹部，看患者胸部及上腹部有无呼吸引起的起伏；听患者口鼻有无出气声， 感觉面颊部有无患者呼出气体的吹拂感，借以判断患者有无呼吸，历时不能超过l0s。4人工呼吸图 1-5 基础生命支持流程(1）不管是口对口人工呼吸、气囊面罩辅助呼吸，还是建立人工呼吸道后的辅助呼吸，急救者每次人工通气时应持续is，并且应该产生明显的胸廓起伏。理想的潮气量为 500600m1(6-7m1/kg)。（2）在人工呼吸道建立前的人工呼吸，呼吸频率为 102次min,胸外按压和人工通

15、气的比率为30：2；在建立人工呼吸道后呼吸频率为每分钟8-10 次，胸外按压保持在大约每分钟100 次水平，这时候不要求胸外按压和人工呼吸同步进行。(3）对于还有自主循环（可触摸到脉搏）的患者，人工呼吸保持在每分钟1012次，也就是每 56s给予一次人工呼吸。 5检查脉搏由于检查脉搏的特异性和灵敏性低，如果在10s 内急救人员不能明确触摸到脉搏，应立即开始胸外按压。 6胸外按压见本章第五节。 7电击除颤见本章第六节。基础生命支持流程见图 1-5。【注意事项】1.高质量的胸外按压应该是用力按压、快速按压，并保证按压间期胸廓充分回弹。尽量减少因分析心律、 检查脉搏和进行其他治疗措施引起的胸外按压中

16、断，在给予干预措施诸如气管插管、除颤时候，中断胸外按压的时间不应超过10s。2急救人员可判断心搏骤停最可能的原发病因决定急救的程序。当可能的病因是心源性时，应该立刻拨打急救电话， 取得 aed,然后立刻回到患者身边进行cpr和使用 aed；当单个急救人员急救溺水或其他可能窒息引起的紧急事件时，应该先进行 5 轮的 cpr（大约 2min)，然后再离开患者去拨打电话启动急诊医疗服务体系。3.需要注意的是，心搏骤停的早期叹息样呼吸（濒死呼吸）不是有效的呼吸。当没有发现呼吸，或仅有叹息样呼吸时，先给予2 次的人工通气。4. cpr 过程中，急救人员应该避免过度通气（包括潮气量和呼吸频率）过度通气不仅

17、没必要，而且由于增加胸腔内压， 减少静脉回心血量， 从而减少心输出量，导致生存率下降。5 避免急速、太大潮气量的人工呼吸，以免引起胃胀气导致肠肌上抬引起肺顺应性下降。第八节静脉通道的建立一、外周静脉穿翻置管二、深静脉穿朝皿管三、静脉切开术四、动脉穿刺擂管术第九节紧急心胜起搏术一、体外无创心脏起搏术二、经静脉心脏紧急起搏术第十一节开胸心肺复苏术【适应证】1. 脚部穿透伤伴心搏骤停。2由于低温，肺动脉栓塞，心包压塞引起的心搏骤停。3腹腔内出血，腹部穿透伤并心搏骤停。4胸部畸形无法做闭胸心肺复苏者。5标准闭胸心肺复苏未能恢复自主循环者。6胸腹手术过程中出现心搏呼吸骤停者。【操作方法】【操作方法】l.

18、通过气管内插管或口对口通气建立人工呼吸。2迅速消毒，快速做左前脚第4 或第 5 肋间切口进胸，立即用胸腔撑开器撑开切口，切开心包。 如显露不佳， 可将第 5 肋软骨切断， 扩大切口。 3.心脏按压(1）单手按压法：术者站在病人左侧，右手握住心脏拇指和大鱼际放在右室前侧，另 4 指平放在左室后侧。 注意应使手指与心脏的接触面尽可能大，避免用指尖抓挤，以减少对心肌的损伤，甚至穿孔。挤压时应避免心脏扭曲，用力要均匀、有节奏，频率为6080 次/min。(2）单手压向胸骨法：术者右手拇指牢牢固定于切口前方，即胸骨上，其余4 指放在左心室后方，将心脏压向胸骨纵隔面，有节奏地推挤。按压时，力的传导为右手掌

19、指左心室壁室间隔、右心室壁胸骨。相当于两个面的力量均匀压在室间隔。成人按压颇率为6080 次min。 (3）双手按压法：左手及右手拇指在前，右手其余四指在后，或两手拇指在官两手其余四指在后，两手有节奏地按压和放松。这种方法适宜于按压较大的心脏。4药物治疗， 根据需要应用肾上腺素等复苏药物，可考虑心内注射。 5心室除颤。如果存在心室颤动未能复律，则应作电击除颤。 操作时将两盐水纱布包裹的心内除饭电极板分别紧贴在左右心室壁，用10j 直流电电击除颤。无效可增加到 20401, 【注意事项】1按压时随时观察心肌颜色和张力，若见心肌张力逐渐增强，心肌颜色由暗红转为鲜红。心室颤动由细颤变粗，说明按压有效

20、。 2按压时手指应避开冠状动脉，防止指尖损伤心室壁。 3. 注意在按压时不要压心房， 不要使心脏扭转移位， 手指力量不要作用在心脏的一点上。 每次按压后手指要迅速放松， 以利于静脉血充分回流人心房、室。 4如在开胸切开皮肤时见有活动性出血，说明心搏并未停止，应即中止手术，严密观察。 5 目前一般不主张使用该技术， 创伤患者特别脚部创伤心搏停止者可选用。第十二节婴儿和儿童心肺复苏心肺复苏 (cpr）效果的差异与多种因素有关。小儿并非成人的缩小，而有其自身的生理特点， 故复苏时应结合其特点才能取得较好效果。如婴幼儿气管软骨柔软，颈部不可过度伸展以免气管塌陷致呼吸道阻塞；婴儿口鼻小， 常用口对口鼻法

21、人工呼吸；舌相对较大，容易后坠引起呼吸道阻塞，婴儿会厌柔软狭长，卷曲呈“”形，并向后倾斜，其游离缘与咽后壁贴近，用喉镜时要用直镜片，将会厌挑起，方可见到声门；喉头位置较高，声门靠前，气管插管时有时需在环状软骨处加压才能暴露声门； 环状软骨处是婴儿上呼吸道最狭窄的部位，而成人上呼吸道最狭窄处是声门 ,故 8 岁以下少用带套囊气管导管。婴儿环甲膜很窄，不能行环甲膜切开术 ,胸膜顶较成人高，气管切开时需要注意。儿童心搏呼吸骤停常是呼吸或心血管功能逐渐恶化的后果，因心肌炎或心律紊乱造成的“突发”事件少见，因此开放呼吸道、人工通气、充分供筑尤为重要，小儿心输出量的维持主要依赖足够的心率，不明原因的心动过

22、速可能是休克的早期表现； 而心动过缓则是休克迅速恶化的指标，可使心输出量急剧下降。实际上，心动过缓是小儿最常见的终末心律之一。此外，从心肺复苏角度，儿科年龄段的划分与一般儿科学稍有不同，1 个月以内为新生儿， 1 个月 1 岁属婴儿， 18 岁为小儿， 8 岁以上儿童心肺复苏程序和方法基本与成人相同。儿童解除呼吸道异物儿童因异物吸人死亡者90%以上在 5 岁以下，65小于 1 岁。小儿突然出现呼吸困难伴咳嗽， 张口说不出话或喘鸣应怀疑有异物吸人呼吸道。此时若咳嗽有力应鼓励患儿咳嗽， 以咳出异物。若咳嗽无力（声音变小或无声） 或呼吸困难明显，尤其神志不清时， 应及时采取措施解除呼吸道梗阻。对婴儿

23、推荐使用拍背和胸部冲压法； 1 岁以上小儿建议用heimilich 手法及卧位腹部冲压法。【操作方法】 1拍背和胸部冲压法对神志清楚的婴儿，施救者实施以下程序：(1）施救者取坐位，使患儿俯卧骑跨于前臂上（前臂可放在大腿上），手指张开托住患儿下颌并固定头部， 保持头的位置低于躯干。 (2）用手掌根部在婴儿肩胛之间用力拍打5 次 (3 )小心地将婴儿翻转过来， 使其仰卧于另一手的前臂上，手臂置于大腿上，继续维持头低位。 (4)施行 5 次快速胸部冲压，位置与胸外按压相同（乳头连线下一指处），利用肺内压力突然增高以期将异物冲出。(5)查看口腔内有无异物。 若有，直视下小心用手指取出； 若无，呼吸道仍有梗阻，可重复上述操作，直至异物