【精品】糖尿病的胰岛素治疗

1、转糖尿病的胰岛素治疗编辑看到很多很多凌乱的胰岛素使用方法，似乎大家习惯了一种经验性调整，以前有的一个幻灯，希望能有所帮 助吧。胰岛素的纯度结晶胰岛素结晶提纯，纯度70-90% 单峰纯胰岛素凝胶过滤提纯，纯度98% 单组分胰岛素离子交换提纯，纯度99. 9%neutral protamine insulin hagedorn (nph)属中效制剂鱼精蛋白与胰岛素二者的量相匹配，0.4 mg/100 iu,鱼精蛋白 无多余二者呈相当的比份只需加微量的锌使制剂稳定：锌0.016 0. 04 mg/100 iunph与ri混合应用时，由于无多余的鱼精蛋口，故ri不被吸附， 以速效形式存在目前有各种比例

2、的预混胰岛素(premixedinsulin)nph/ri:70/30, 80/20, 60/402型糖尿病的自然病程ukpds研究中p细胞功能的渐进恶化100 1一6040 £*)羟桿sswa胰岛素在2型糖尿病的应用指征扩大空腹血糖13. 8mmol/l 胰岛功能衰竭新诊断的2型糖尿病一胰岛细胞休息疗法2型糖尿病治疗的新概念点线面结合，联合用药降低高糖毒性，重视餐后血糖水平提高胰岛素的敏感性，防止卩细胞功能逐年减低 降低一切与糖尿病相关的死亡风险2型糖尿病代谢控制目标理想一般差血浆葡葡糖mmol/l空腹： 非空腹4 4-6.14.4-8.0<7.0 <10.0>7

3、.0 >10.0i iba lc*%| <626.2&0>8.0血压mmhg<130/80>130/80<160/95>160/95体块指数(bmi)kg/m2m<25f<24m<27 1f<26m27 f>26总胆固醇mmol/l<4.5>4526.0hdl-cmmol/l>1j1.109<0.9甘油三酯mmol/l<1.5<2.22.2 - i° ldl-c公式计算<2.525-4.4>4.42型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案oha联合治疗，血糖控制无法达标

4、i 第1阶段白天oha+睡前胰岛素i 血糖控制无法达标第2阶段停用oiia：每天二次胰岛素1血糖控制无法达标第3阶段 一每天多次胰岛素（mdi）日间应用口服降糖药物（oad）联合睡前锁岛素治疗，与h间应用胰岛素治疗联合睡前oad治疗 相比，可能更容易致动脉硕化发生。胰高血糖索浓度升高和胰岛索浓度降低会导致餐后川：糖输出增加。 空腹状态下的血糖主要是由肝糖输出决定，而应用外源性的胰岛索抑制肝糖输出并不是最为适宜的方 法。餐后状态下，朕岛b细胞分泌的胰岛素能够通过旁分泌途径抑制胰岛a细胞合成和禅放胰高血 糖素，并且循坏到门静脉系统的时候胰岛素浓度降为初始浓度的1/2,但此浓度足以抑制肝糖的输出。

5、大约有一半的胰岛素会在肝脏中降解，因此门静脉系统中胰岛素的浓度是周围循环中浓度的24倍。 但是，由于外源性胰岛素进入休内后的半衰期较短，它既不能抑制胰高血糖素合成和分泌，也不能使 门静脉系统屮的胰汕索浓度达到理想水平。并且，与胰岛素的生理性分泌相反的是，外源性胰岛素先 经过周围循环然后进入门静脉系统，其周围血屮的浓度较门静脉系统中的浓度高。因此，如果依赖外 源性胰岛索来抑制肝糖输出，所需要的浓度远较生理状态的浓度高。最后，周围组织屮保源性高胰岛 素血症是cvd的危险因素。pi3k途径，与其他激素的昼夜节律变化同步。在h间，尤其是餐后周用 组织中氨基酸和葡萄糖浓度增加时，这种现象更为明显。在糖尿

6、病中，pi3k途径的胰岛素反应降低。 我们因此推测，医源性的高胰陥素血症可能更容易通过mapk途径致动脉彳i更化发生。因此，采川睡 前应用oad治疗取代睡前胰岛索治疗，可能更有利于抑制肝糖的输出。这样的话，oad刺激胰岛索 分泌后，通过旁分泌途径來抑制锁高血糖素的合成和释放，胰岛素直接分泌入门静脉系统中并维持较 高的胧岛素浓度以达到发挥抑制肝糖输111的作用。kanat m. med hypotheses. 2006 dec 2肥胖及超重的2型糖尿病患者饮食控制及运动治疗成功失败增加双弧和/或（x糖廿酶抑制剂成功成功：保持血糖控制达标 t治疗方寃失败增加磺腺类降糖药成功失败开始胰岛素治疗非肥胖

7、的2型糖尿病患齐饮食控制及运动治疗成功失败成功： ij'i :继续原治疗方案成功增加磺腺类，双呱类或om皆酶 抑制剂（单独治疗或联合治疗）开始胰岛素治疗以上推荐是老一版的，新的等下次再上传。补充治疗适用于单纯用1-2种口服药物不能很好控制血糖的人 用法：继续口服原有降糖药物且药物剂量不变，加用少 量胰岛素帮助降糖oha与胰岛素联合治疗的协同或补充作用磺嫌类及苯甲酸衍牛物（胰岛素分泌激动剂）： -增加肝脏内源性胰岛素水平并且增强饮食介导 的胰岛素释放 j 卩双 im （ metfonniii）:-在肝脏增加胰岛素的敏感性并且减少肝糖输岀嚎吐烷（帧岛素用敏刊）:-在外周组织增强胰岛素的作用

8、并且增加外周组 织对葡萄糖的摄取 a 糖昔酶抑制剂：-延缓餐后葡萄糖的吸收2型糖尿病胰岛素治疗的第1阶段(白天oha +睡前胰岛素)维持原oha治疗方案 睡前(22:00), nph (h),0.1 u ”().2u/kg(或晚餐时应用70/30预混胰岛素)补充方案：中效胰岛素：早饭前.睡前9一般睡前nph,若fpg j满意白天餐后血糖可明显改善9若早餐前nph联合口服降糖药可改善晚餐后血糖，继续使用口服降糖药物早餐前或晚饭后11-12点后使用中效或长 效胰岛素初始剂量为0. 1- 0. 2 u/kg，监测血糖3日后调整剂量，每次调整量在2-4 u空腹血糖控制在4 8 mmol/l（个体化）如

9、果日剂量大于30单位，或每日2次注射，应停用所有 口服降糖药物单用胰岛素替代治疗11于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个 体化、从每天6-8ii开始，尽量避免低血糖的发生。联合治疗方案比较睡前ins睡前ins陲前ins睡前ills格列本ir二甲双肌格列、双肌晨inshbalc(%)1 -1.8w -2.1-1.9体重(kg)t 3.9±0.70 9±1 23.6±0.84.6±1.0低血糖平均次/年3.4±1.01 8±o j3.3±1.63.9±1.6ins u/晚 24±320±3

10、24±3替代治疗适用于： 2 3种口服药物不能很好控制血糖，不得不改用胰岛素者或因出现各种严重慢性并发症不得不用胰岛素者或患病多年，为了防止尚未岀现但可能很快会出现的并 发症者；外源胰岛素用量接近生理剂量时自己重视，要求很好地控制血糖者用法：停用所有口服药物，完全靠胰岛素降糖,一日至少注射两次方案：多种多样、各有利弊，病人依从性和血糖控制水平不能兼顾胰胖素桥代浴疗的注意点一、替代治疗剂量估计一以短效胰岛素为例1、胰岛功能极差时最人约40单位/日：基础最大量：lu / h,约24u/day 餐前最大剂量：68u /每餐2、一般情况下：2型糖尿病>1.0 u / kg /日1型糖尿

11、病0. 7-0. 8 u / kg /日二、胰岛素剂量分配一般使用：早餐前 2/3日剂量左右 晚餐前 1/3日剂量左右建议：三餐前用短效或超短效类似物睡前用中效或长效类似物三、基础量设定一举例nphnph:起效时间3小时，达峰6 8小时，持续14-16 小时，故nph 次/日不能全天覆盖；1、睡前对fbg最好，但12pm有空白区：次日 4pni-晚餐前2、若nph般两次注射/日：8-9am土、12pm±相当于长效胰岛素，能覆盖24小时，较好！3、基础量设置过小：餐前血糖下降不满意，造成餐 前短效r用量过大，餐后3-4小时易低血糖；四、如果存在胰岛素抵抗如何处理？固定相对合理的胰岛素日

12、剂量后血糖仍然不满意:a）加胰岛素增敏剂:二甲双肌：控制体重上升，减少ins用量卩塞畔烷二酮类：稳定血糖，减少胰岛素用量b）加q-糖昔酶抑制剂：可减少胰岛素用量、稳定餐后血糖波动 老年人胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖c）强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间五、治疗经验一）夜间基础不补充充分fbg造成三餐前r剂量过大，血糖波动r剂量过大下餐前低血糖低血糖后高血糖二）npii睡前剂量过小，fbg 不满意一般nph睡前剂量：肥胖者 10-15 u 非肥胖者 5-10 u三）晚餐后血糖控制难原因：1、晚餐前低血糖反跳2、晚餐进餐量大，不活动3、晚餐前后有早餐前nph的作用变异 处理：1、需减早餐前&

13、quot;ph或中餐前短效2、减少晚餐量、运动四）诺和n/nph的吸收变异问题：1、nph注射后约4天才能完全吸收；2、nph注射在大腿内侧要12小时才开始入血起作用，但在腹 部注射4-6小时就可发挥作用；3、nph剂量越人、完全吸收时间越长，所以不能快速加量；4、nph在同一病人、同一部位、同一剂量吸收速度也可变异 ,可能与运动量、饮食量和种类、心理状态都有关；i伙wmk的h :二竹 '800正常人2境糖廉翁人4塑糖廉病人1800 timeoo o2006004(£e、oed) corsosc3su-o60替代方案t(r+n, r+n)上午下午夜间rrnn替代方案-2： 3

14、0r (50r),30r (50r)夜间上午 下午r r nphnpii 一日两次注射法：自己混合r+n,或两次预混30r （50r）优点：简单，减少午餐前注射的不便利 缺点：1）早餐后2h血糖满意时一午饭前低血糖2）午饭后血糖很难控制3）活动或晚餐进餐晚一晚餐前低血糖4）晚餐前n过量一前半夜低血糖 一日三次注射法：r+g、r、r优点：接近生理状态缺点：早餐前g量大，晚餐前后易低血糖餐前r量大，上、下午低血糖替代方案-4 (r, r, r. n)上午 下午夜间rrrn早餐 午餐晚餐 睡前（12： 00） 早餐 午餐上午下午n00） 早餐 午餐替代方案-5 （asp、asp、asp、n）口前公认

15、最佳注射方案!夜间替代方案-3 (r+g, r, r)上午 下午夜间rrr、"x来得时替代方案-6 (r+n, r, r, n)上午 下午夜间注意事项（1）首次用胰岛素应从小剂量开始，每日量分配：早餐晚餐前午餐前 睡前时间：餐前15-30爲黎明现象者早餐前45-60,饮食治疗 配合：上午.卜午.睡觉少量加餐，有低血糖反应时速口服葡萄 糖或静注葡萄糖需减少胰岛素量：1胰岛素在肾脏的代谢及排泄减少：肝、肾损、甲减2可致低血糖的疾病：肾上腺皮质功能和垂体功能低下、腹泻、胃 麻痹、肠梗阻、呕吐、食物吸收减退-老年人（易发生低血糖）'注意事项（2）-联合应用药物-升高血糖的药物：糖皮质

16、激素、actii、胰升血糖素、雌激素. 口服避孕药、甲状腺素、肾上腺素、唾嗪类利尿剂、苯妥英纳 协同降血糖：口服降糖药、同化类固醇、雄激素、单胺氧化酶 抑制剂、非笛体消炎痛药游离胰岛素增加：抗凝药、水杨酸盐、磺胺类、抗肿瘤药（与胰 岛素竞争和球蛋白结合）注意事项（3）联合应用药物-血中胰岛素增加：氯卩奎、奎尼丁.奎宁等-改变糖代谢、血糖上升：钙通道阻滞剂、可乐定、二氮嗪、gh 、肝素、q受体拮抗剂、大麻、吗啡、尼古丁、b受体阻滞剂 （普蔡洛尔可阻止肾上腺素升高血糖的反应）-降低血糖：（acei、漠隐停、氯贝特、酮康哇、锂、甲苯咪哇、茶碱、大量酒精、奥曲肽）如果有急性并发症、或严重肝肾功能不全者

17、，只能用普通或 速效胰岛素，不能再用中长效胰岛素一起效慢、代谢慢；注射短 效胰岛素以后的半小时内必须进食；中效胰岛素需在睡前注射。（二）讨论1心内科糖尿病患者b受体阻滞剂的使用。2心衰（左或者右或者全）合并糖尿病酮症和 常见电解质紊乱的补液注意事项。3甘露醇和低分子右旋糖昔需要对胰岛素吗？4 ogtt、vgtt、胰岛素或c肽释放实验的常见 问题。5糖化血红蛋白的意义。6胰岛素的两相分泌和代谢。7糖尿病和咼血压8低血糖症,低血糖和低血糖反应9 icu和ccu胰岛素使用量的注意10糖尿病肾病和糖尿病合并非糖尿病肾病 11糖尿病合并冠心病患者心肌缺血的特点 （痛阈提高，胸闷气促为主，弥漫性病变）12

18、糖尿病肾病患者acei的使用（应该以内生肌肝清除率为准25ml/min）13低血糖昏迷和脑血管意外14代谢综合症的不同诊断标准几点经验1胰岛素敏感:lu=24g葡萄糖或代谢10g葡萄糖。2发热病人体温每升高1度，追加20%胰岛素。3胰岛素半衰期：内源5lomin,外源20min。停止静滴后2小时降糖作用消失。4血糖大于16.7mmol/l降低任何抗生素的作用效果。5 1 mmol/l=l 8mg/dl6严格控制饮食一个月后，fbg>7和pbg>10开始药 物治疗。7尿糖三段测定。“+”=4单位胰岛素。8 fbg>7mmol/l, bglmmol/l-1. 4u pbg>

19、10mmol/l, bg2mmol/l=lu9血糖测定:血清，血浆，全血10 “三短一中”早上空腹高血糖的应对 （睡前10点和夜间3点血糖测定）11预混胰岛素应用和午餐后高血糖12个体化用药，按照原则办事，不犯教条主义.关丁尿糖调整，有同志捉出：肾糖阈正常时，餐前尿糖每增高一个“+”号且酮体阴性者加胰岛素2单位，酮体 阳性者加3单位。每次加量不应超过6单位。在此前提是肾糖阈正常，现于指南中，暂吋未能翻查到相关的 数据，大家姑且看着，继续查找。附：胰岛素抵抗综合征评价方法方法一：世界卫生组织评价方法世界卫生组织（who）于1998年给出了评价标准。有一种下列异常：1.糖耐量低减；2.2型糖尿病；

20、3. 胰岛素抵抗。同时合并有卞列两种或两种以上情况即可判定为胰岛素抵抗综合征：1.高血压（血压 > 140/90mmhg）;2.imjllll.脂（甘油三酯升高n1.7mmol/1 或i苛密度酯蛋白 hdl 降低：男<0.9mmol/l,如 1 .ommol/1 ； 3冲心性肥胖（腰臀比男>0.9,女>0.85或体重指数>30kg/m2） ;4.尿中有微量白蛋白（尿白蛋白排泄率 uae>20pg/min 或尿白蛋 fl/julfif>30mg/g）o方法二：美国国家胆固醇教育计划评价方法2001年，在美国国家胆固醇教育计划（ncep-atp1ii, 2001