2014东直门医院中医内科杂病考题（精编版）

1、.2015 年考试，建议参考田德禄以下五选四一、试从脏腑相关论述哮喘从肝论治；二、从肝论治胃痛（肝胃气滞柴胡疏肝散 ，肝胃郁热 化肝煎三、消渴并发症的三阴三阳论治与其应用四、化痰通腑法应用的适应症与其注意要点五、从气血方面论述胸痹心痛（厥心痛）的治疗病案分析：消渴（伴心悸，伴肢体麻木）论述病机，治则方药，与调护名词解释肾风： 肾风， 中医病名。 肾受风邪所致的疾患，以面部浮肿、 腰痛、色黑为主证。 素问·风论：“以冬壬癸中于邪者为肾风。支饮： 支饮（西医病名：渗出性心包炎），支饮之病名出金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治，曰：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”饮後水停

2、於胸，欬逆碍息，短气不得卧，其形如水肿状，即今之停饮喘满，不得卧之病也。慢关格：是指由慢性肾脏疾病与多种肾脏疾病发展到晚期，损害肾脏所致的肾体劳衰，肾用失司，水湿毒浊蕴，累与五脏，耗伤气血所致的一组综合症候群。“关”指无尿，或浊毒不能排泄， “格”指呕吐，或因浊毒影响了气血运行而出现阻隔，故乏力、纳差、厌食、恶心、呕吐、少尿、眩晕等为其主要临床表现。其病变部位主要在肾，慢关格主要指现代医学的慢性肾功能不全。风哮： 感受风邪，以哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣，呼吸急促，不能平卧，止时有如常人，咳嗽痰少或无痰，发前多有鼻痒，咽痒，喷嚏 ; 或精神抑郁，情绪不宁 ; 或恶风，汗出 ; 或形体消

3、瘦， 咽干口燥， 面色潮红或萎黄不华， 舌淡或舌红少津， 苔薄白或无苔， 脉浮或弦细等为常见症的哮病证候。痿痹： 痿病系指外感或伤，使精血受损，肌肉筋脉失养以致肢体弛缓、软弱无力，甚至日久不用，引起肌肉萎缩或瘫痪的一种病证。痿者萎也，枯萎之义，即指肢体痿弱，肌肉萎缩。凡手足或其他部位的肌肉痿弱无力，弛缓不收者均属痿病畴。因多发生在下肢，故又有“痿痹”之称。痿病的病因很广泛，外感、伤均可导致痿病。正如证治准绳·痿所说：“五劳五志六淫尽得成五脏之热以为痿也。”心下痞： 证名。见伤寒论·辨太阳病脉证并治。指胃脘部满闷, 按之柔软不痛的症状。多由伤寒表邪未解, 误用下法 , 以致邪

4、气与痰湿相结, 寒热错杂。治宜审察病情的寒热, 选用各种泻心汤加减。如因忧郁气结而见心下痞满, 伴有腹部微痛 , 不思饮食等症者, 宜理气化滞消痞, 用木香化滞汤等( 古今医鉴) 。培土生金：“培土生金”治法系根据中医五行相生关系而确定的一种治疗方法，指用甘温补脾益气的方药来补益肺气，促进脾肺功能。因脾在五行中属土，肺在五行中属金，土能生金，故名。又称补脾益肺法痴呆：痴呆是一种以认知功能损害为特征的临床综合症，其损害的程度足以影响职业和社交活动，且与个人以往相比明显下降。1、 喘证与痰有关的五个证候，症候特点，如何治疗实喘 ： 1. 风寒闭肺治法：宣肺散寒。方药：麻黄汤。2. 表寒里热治法：宣

5、肺泄热。方药：麻杏石甘汤。3. 痰热郁肺治法：清泄痰热。方药：桑白皮汤。4. 痰浊阻肺治法：化痰降逆。方药：二汤合三子养亲汤。5. 肝气乘肺治法：开郁降气平喘。方药：五磨饮子。6. 水凌心肺治法：温阳利水，泻壅平喘。方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤。10 / 10虚喘 1. 气虚喘（肺脾气虚）治法：健脾益肺。方药：玉屏风散合六君子汤加减。2. 阴虚喘（肺肾阴虚）治法：滋肾养肺. 方药：生脉散合六味地黄丸加减。3. 阳虚喘（脾肾阳虚）治法：温阳补肾纳气方药：金匮肾气丸，参蛤散加减， 喘证危候1 心肾阳衰治法：扶阳固脱，镇摄肾气。方药：参附。2. 气阴将竭治法：益气救阴防脱。方药：生脉散1 支气管哮喘

6、从肺肝论治支气管哮喘 ( 简称哮喘 ) 是临床常见呼吸系统疾病，同时又是科难 治病之一，属中医“哮证”、“喘证”的畴。一般认为，哮喘因肺脾肾三脏功能不足，痰伏于，遇新感引动而触发，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻于气道，肺失宣肃，故咳嗽气喘，气之出入能引积痰而作哮鸣。对哮喘的治疗，治标多以宣肺祛痰为主，治本多从肺、脾、肾着手。但临床在诊治本病过程中，还应该注意到 肝在本病发病中的作用。肝与肺关系密切。盖肝属木，肺属金，金本克木，而一旦肺金病变，则又常易受木气反侮， 慢性反复的肺病患者，尤其如此， 或木郁化火， 克伐肺金； 或肝阴不足， 下吸肾水， 子盗母气， 肺失清润。 因此， 生理上肝肺相关

7、， 主要表现在以下5 个方面 ：即共司气机升降， 共主气血调畅，共主卫表而御邪，相克互制，经络相联。其次，病理上肝肺相因，主要表现在以下6 个方面： 即枢机不利，木叩金鸣，郁痰犯肺，木火刑金，风摇钟鸣，虚火灼金。故临证每于一般常用治疗哮喘方法基础上，配合以清肝、疏肝、柔肝、养肝之法。武老师认为 ，外风引动邪是哮喘发作的始动环节，痰瘀伏为哮喘发病的重要致病因素，气郁、气逆是哮喘发作的病机关键，气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的在条件。3 中风痰热腑实证治法方药与加减症舌脉半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大

8、。素体气弱痰盛之人，加之饮食不节，更伤中气，治痰浊壅滞，瘀而化热，痰热互结而生风，流窜经络而见半身不遂，肢体强痉，言语不利，口舌涡邪，中焦失运，痰湿停，岂不滑进则见口粘痰多，；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传化失司，腑气不通而腹胀便秘，；明湿热则见午后潮热，心烦面赤等，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或弦滑而大，为痰热壅盛，阳明腑实之征象。治法 ：通腑泻热化痰星蒌承气汤： 全瓜蒌 30g 胆南星 6g 生大黄 10g（后下） 芒硝 10g（冲服） 瓜篓胆星清热化痰，大黄芒硝荡涤肠胃、通腑泻热。本方已大便通泻，痰热积滞涤除为度，适时减量或停药以免过量伤正。方黄用量以 1015克、芒硝用量以 610克为宜； 口

9、干口苦热象明显者，加黄芩10g、山栀6g；年老体弱津亏者，加生地20g、麦冬 10g、玄参 10g；痰多者加天竺黄6g、浙贝母 10g； 腹胀明显者加枳实10g、厚朴 6g腑气通后治以清热化痰，活血通络。午后热盛：加黄芩、石膏、栀子。头晕头痛目眩耳鸣为热动肝风之象，平肝息风潜阳：天麻、钩藤、菊花、珍珠母、石决明。口干舌燥苔燥或少苔，便秘，为热盛伤津，滋阴液：生地玄参麦冬。化痰通腑法应用一可通畅腑气，祛瘀通络，敷布气血，促进半身不遂等症的恢复； 二可清除肠胃痰热积滞，使浊邪不得上扰神明；三可急下存阴，以防阴劫于，阳脱于外。正确运用化痰通腑法，掌握通下的时机，是治疗痰热腑实证的关键。主要临床指征为

10、舌苔黄腻、脉弦滑、便干便秘。若采用星蒌承气汤治疗而仍腑气不通时，可改用大柴胡汤，或加入行气之品肿瘤中医药治疗趋势特色与基本病机中医对肿瘤转移的认识.（ 1）“传”，指癌毒自原发部位发生播散。（2）“舍”，即扩散的癌毒停留于相应的部形成转移瘤。（3）转移瘤也可继续发生“传舍”，即所谓“邪气淫溢，不可胜论” 固摄培本解毒法与中医药抗转移一方面是通过固摄正气，防止正气的耗散，纠正正虚失固的状态；另一方面是通过固摄癌毒，防止或减少癌毒的扩散与转移。正气虚损是恶性肿瘤发生的伤基础，外邪侵袭、七情失调、饮食所伤外在条件六淫外侵，气血凝结。七情伤，脏腑亏虚。饮食劳伤，正虚邪留。先天不足，禀赋异常。初期以邪实

11、为主，痰湿、 气滞、 血瘀、郁热与毒互结。 中期正虚邪实并见，晚期以正衰为主， 但毒瘀仍留。6 肿瘤形成的基本病机“基本病机“阴阳气不相顺接”是癌的病机基础“耗散”是癌的病机转化关键，表达在两个方面即正气耗散与邪毒扩散趋势，在不同肿瘤与肿瘤的不同阶段（病程）中有不同程度的表达。肿瘤病机的本质性特征。一是肿瘤患者自始至终表现正气耗散、正虚失于固摄的过程。一是癌毒本身具有易于扩散转移的特性。气滞血瘀痰凝是“癌”病机的外在表现。5 血管性痴呆的治法与中医特点血管性痴呆： 凡与血管因素有关的痴呆，统称血管性痴呆。血管性因素主要指脑血管，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。分期辨证治疗延长平台期，控制缩短波动

12、期，从而防止病情下滑入手平台期通补兼施，注重“通”、“调”补虚以补肾为中心，或兼以益气、养阴、柔肝、填精等；“通”之治，包括通络活血，化痰降浊，通畅腑气，泄热熄风、开窍醒神补以助通，通中寓补；“调”是以调理气机， 调节脏腑功能，调和阴阳，和解疏导以通助调，以调为宗旨波动期“通”、“调”为主化痰醒神开窍、 清心涤痰、 通腑泄热、 平肝熄风、 通络化痰为法。 旨在祛除壅滞之痰浊郁热， 以调畅气机，防止浊毒酿生为害下滑期急治其标解毒降浊、 化瘀通络、 解毒散结、 醒神开窍， 调理三焦气机。 “解毒护脑”、 “扶正护脑” 以静脉制剂为主。中西结合积极救治。平台期是基础，波动期是关键，下滑期重在解毒降浊

13、，防生诸变； 波动期与时改善脑缺血、保护脑细胞、减轻或防止可能出现的继发神经元损伤抗感染、抗凝、扩管、调节血压、血糖等治疗“化痰通腑”、“化瘀通络”以与“清热化痰解毒”等口服与静脉制剂结合血管性痴呆的病因病机分析病位 在脑，与心肾肝脾密切相关病性为本虚标实，本虚以肾精气虚，肝肾精亏，脾肾不足为主，标实则为痰瘀风火毒，虚痰瘀互结阻络贯穿疾病始终。在疾病相对平稳的平台期 ，以虚夹痰瘀阻络为主。至病情 波动期 则痰浊、痰热、风痰诸邪壅滞，络脉结滞之势加重。下滑期 ，则以痰瘀浊毒滞伤络脉为主。1、哮病急性发作期征候治法方药（举三个）寒哮 ：呼吸急促，喉中哮鸣有声，胸膈满闷如塞，舌质淡，苔白滑，脉弦或浮

14、紧温肺散寒，化痰平喘（射干麻黄汤）热哮： 气粗息涌，喉中痰鸣如吼，胸高胁胀，舌质红，苔黄腻。脉滑数或弦滑。清热宣肺，化痰平喘。（定喘汤）风哮： 哮喘反复发作，时发时止，发时喉中哮鸣有声，呼吸急促，不能平卧，止有如常人。舌质淡或舌质红少津，苔薄白或无苔。脉浮或弦细。疏风宣肺，化痰平喘（华盖散）2、哮病缓解期证候特点治法方药肺虚 ：气短声低，咯痰清稀色白，喉中常有轻度哮鸣音，每因气候变化而诱发。舌质淡，苔薄白，细弱或虚大。补肺固卫（玉屏风散）脾虚 ：气短不足以息，少气懒言，每因饮食不当而引发。舌质淡，苔薄腻或白滑脉细软。健脾化痰（六君子汤）肾虚 ：平素短气息促，动则为甚，吸气不利，劳累后喘哮易发。

15、舌质淡胖嫩，苔白；或舌质红，苔少。脉沉细或细数。补肾摄纳。（金匮肾气丸或七味都气丸）3、喘证哮病肺痨转化成肺胀的病机转归伤久咳、久哮、久喘、肺痨等慢性肺系疾病是引起肺胀的原发病。肺病迁延失治，一方面引起宣降失常，津液不布，或久病肺气虚损，气不布津，津液凝聚为痰浊，或肺阴虚火旺，灼津为痰， 痰浊潴留， 伏于肺间， 肺气雍滞， 久则气不肺间，肺气胀满， 不能敛降， 而成肺胀。另一方面痰浊滞留日久，气滞血瘀， 或肺虚不能助心主治节而血行不畅，致痰浊与淤血互结， 痰淤滞留于心肺，进一步加重肺气胀满，不能敛降，而成为肺胀。4、胸痹心痛（厥心痛）与瘀血有关的症候特点治法与方药5、心痛三个实证证后特点治法方

16、药。心血淤阻主症 胸部刺痛，固定不移，入夜加重。兼次症：胸闷心悸，时作时止，日久不愈， 或眩晕， 或因恼怒而致心胸剧痛。舌象： 舌质紫暗， 或有瘀斑， 苔薄白， 或白腻， 或黄腻。脉沉涩，或弦涩，或结、代。治法：活血化瘀，通脉止痛。痰浊阻主症：胸闷痛如窒，痛引肩背。疲乏，气短，肢体沉重，痰多，或时有胸闷刺痛、 灼痛。 舌质淡，或紫暗，苔厚腻。脉或弦滑， 或滑数。 通阳泄浊，豁痰开结。栝楼薤白半夏汤。阴寒凝滞主症： 胸痛如绞， 时作时止， 感寒痛甚。 胸闷， 气短， 心悸， 面色苍白，四肢不温，或心痛彻背，背痛彻心。舌质淡红，苔白。脉沉细，或沉紧。辛温通阳，开痹散寒。栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、

17、附子、丹参、檀香。6、肾脏病微型瘕学说要点糖尿病肾脏病发病与体质因素、 饮食失宜、 情志郁结、 失治误治等有关。 乃糖尿病治不得法， 迁延不愈， 邪热伤阴耗气，痰、郁、热、瘀互相胶结，积聚于肾之络脉，形成“微型癥瘕”， 由“瘕聚”渐成“癥积”的过程。久病损伤肾元，虚损老衰不断加重，肾元虚衰，湿浊邪毒生，进一步损伤气血，败坏脏腑，阻滞气机升降，即成“关格”危候。早期： 气阴虚血瘀证（气虚证、阴虚证、血瘀证同见），治法：益气养阴，补肾化瘀，推荐方药：参芪地黄汤、清心莲子饮、生脉散加减。阳气虚血瘀证（气虚证、阳虚证、血瘀 证同见） ，治法： 益气温阳、补肾化瘀。推荐方药：参苓白术散、胃苓汤、水陆二仙

18、丹加减。阴阳俱虚血瘀证（气虚证、 阴虚证、 阳虚证、 血瘀证同见） ，治法： 补肾培元， 滋阴助阳， 益气固本。推荐方药：玉屏风散、肾气丸、五子衍宗丸加减。晚期气阴虚血瘀湿浊证( 气虚证、血虚证、阴虚证、血瘀证、湿浊证同在)益气、养血、滋阴、泄浊毒、护肾元止消通脉宁、虫草制剂金水宝、新清宁等阳气虚血瘀湿浊证( 气虚证、血虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)益气、养血、温阳、泄浊毒、护肾元止消温肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等气血阴阳俱虚血瘀湿浊证( 气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、血瘀证、湿浊证同在)益气、养血、滋阴、温阳、泄浊毒、护肾元止消保肾宁、虫草制剂金水宝、新清宁等7、消渴病三个常见并发症

19、与机理，症候特点，治法，方药脱疽 ：多因消渴阴伤气耗，阴寒下注，阻滞经脉所致益气养阴（温经驱寒）淤血明显者加活血痈疽： 消渴并发痈疽，阴液枯涸，燥热炽盛；亦有气阴两虚，正不胜邪者，外因则为疮毒侵袭所致。热毒炽盛（清热解毒五味消毒饮加减）兼顾热结大肠（栀子金花丸化裁）并合以益阴生津，气阴两虚兼顾扶正托脓之法为治（黄芪六一汤和犀黄丸）肢体麻木：消渴日久则伤精耗血，气阴两虚，经络两虚，不能濡养肢体肌肉，故肢体疲软乏力，麻木不仁。益气养阴养血为主（黄芪六一汤、四物汤合方化裁。）若郁久化热加凉血清热。8、 论血管性痴呆的诊断依据与中医治疗思路与特色9、写出三个科中可能出现痰饮上阻的病证、方药特点（自行发

20、挥）10、痰、瘀可形成那些科疾病？临床表现与治法（喘证：痰瘀阻肺，胸痹，中风，眩晕，癌症）中医学所说的“痰”，是指人体脏腑气血失和，津液运化失常而产生的有形之病理产物。其中包括可咳、吐而出的肺。胃之痰；位于体外的疾病、瘿、瘤，岩（癌）、流痰、痰核， 痰块、痰包等聚而有形之痰；位于脏腑、经络、肌肤、筋骨。器官、血脉之中的难以直观之痰。体一旦有痰生成， 而且达到一定程度而不能消除时， 便可直接或间接地引起包括多种常见病、 多发病， 疑难病和急危重症在的错综复杂的病变， 中医学将这些病变统称为痰病，并根据中医学的病因病机理论与辨证方法，将其区别为不同的证型血瘀证主要是由于络脉通路出现障碍， 自我调节

21、功能发生紊乱所致， 其中“瘀血阻络” 是血瘀证发生的主要病理基础。络病的产生主要是指邪入十五络、络、浮络而发生的疾病，从而影响络中气血的运行与津液的分布，致使络失通畅或渗液失常，导致瘀血阻络。瘀证是由于血液运行不畅，瘀积凝滞， 或离经之血停积体，或久病人络等所致的多种病证的总称。临床以疼痛固定、瘀斑、肿块、出血、肌肤甲错等为主要特征。西医的冠心病、肺心病、肝脾肿大、类风湿性关节炎、肿瘤、肝硬变等，当表现有瘀血症候时，均可参照本证辨证论治。瘀血的产生多因外伤或感受外邪、各种出血、情志伤、久病正虚等，影响气血或血脉的正常功能，使血行不畅，甚则瘀塞不散，而形成瘀血之证。由于瘀血是病理产物，可以引起一

22、系列病理变化，故临床可出现各种各样的症状。胃痛的脏腑辨证中焦蕴热（湿热）和肝胃郁热（湿热）是当今“胃痛”发病的主要病理变化1. 在“胃痛”中医病机中，中焦蕴热（湿热）和肝胃郁热（湿热）在胃病发病中具有重要地位2. 在“胃痛”发病病因中，目前主要涉与：（1）饮食不节：肥甘厚味与烟酒的过量摄入；（ 2）社会生活节奏加快对精神压力的影响3. 中焦蕴热（湿热）的证候特点：胃中疼痛；口干，口臭，恶心，嗳气，倒饱，嗳腐， 大便干或排便不畅、粘滞不爽，脘腹胀满或疼痛，舌质黯红苔黄或黄腻，脉滑。4. 肝胃郁热（湿热）的证候特点：胃中疼痛灼热，口干，口苦，心烦易怒，眠差，脘胀累与胁肋撑胀，便干或排便不畅，舌质黯

23、红或边尖红，苔黄或黄腻，脉弦滑。脏腑辨证注重肝、胃、脾（肾）的相互关系脾胃不和调理脾胃半夏泻心汤肝脾胃不和者调理肝脾胃乌 梅 丸 肝脾不和者调和肝脾逍遥散脾胃肾不和者益气温阳和胃温脾汤肝脾肾不和者养阴柔肝理脾黑逍遥散清降理论在胃痛病治疗中的具体应用1. 中焦蕴热（湿热）的治疗治法：清热和胃，理气止痛（消胀）方剂：实痞通梗、香附、皮、焦三仙、连翘、炒枳实、生薏仁、清半夏、茯苓加减：胀满甚者，加子，莱菔子，薤白，大腹皮；疼痛者，加延胡索，炒川楝子；舌红苔黄腻明显者，加黄连，炒川朴或黄连，瓜蒌；腑气不通者，加虎杖；胃中振水声，加用小半夏加茯苓；日久化热者，加用苓桂术甘汤；2. 肝胃郁热（湿热）的治疗

24、治法：清肝泄热，理气和胃方剂：实痞通合小柴胡汤或蒿芩清胆汤柴胡、炒黄芩、清半夏、梗、皮、炙香附、炒枳实、生薏仁、焦三仙、连翘加减：血虚者，去柴胡，加青蒿或用薄荷、青蒿、丝瓜络；心烦不寐者，加酸枣仁汤； 腑气不通者，加炒决明，芦荟清降理论的具体应用实痞通土壅木郁： +四逆散肝热移胃： +小柴胡汤、柴芩温胆汤、蒿芩温胆汤枳术丸枳实 1030g威灵仙艽黑白丑对本虚的认识与治疗百合乌药汤益气养阴香散 （和剂局方）- 实痞通组成：香附、紫叶、皮、甘草功能：疏散风寒，理气和中 主治：外感风寒，有气滞证。董氏胃颗粒去叶改梗伤食者 - 应用消导药物：焦四仙化热 - 加用清热法1. 清热燥湿药：黄连、黄芩、黄柏

25、、大黄常用改善胃动力药物一代：枳术丸枳实，生薏仁二代：威灵仙，艽三代：炒黑白丑金匮要略枳术丸组成：枳实白术一倍主治：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作。气滞脾虚本品对胃肠造瘘的人，则使胃肠兴奋，收缩节律有力。甘遂半夏汤金匮要略·痰饮篇甘遂水煎 60°则失去疗效，所以多用于丸散剂。二丑与甘遂功能相近，毒副作用较小，民间多用于胃脘膨闷胀饱。药典剂量：每日6g，且使用方便。本品苦寒峻下，能通利二便，下气行水，消痰涤饮。对人体有毒性，但不大，大量除直接引起呕吐、腹痛、腹泻与黏液血便外，还可刺激肾脏，引起血尿，重者可损与神经系统， 发生语言障碍、昏迷等。肺纤维化中医治疗1 明确治疗总

26、则针对本病病机特点，治疗上当补虚祛实，以通补为大法，我们以益肺肾、化痰瘀、通肺络为其治疗总则。益肺肾重在补肺肾之气阴而固本，化痰瘀要宣畅肺络而止咳喘。2 坚持辨证论治（1）先辨病期；（2）再析诱因；（3）注意病邪特点；（4）分析邪正主次；（5）证之寒热与其转化。1. 夹感发作期（1） 气虚风寒犯肺候：症见咳嗽喘息，咳声重浊，痰稀色白，咽痒鼻塞，胸膈满闷，伴恶寒发热，头痛流涕，苔薄白脉浮，病机为肺气不足，卫外不固，风寒束肺，肺失宣降，治宜疏风散寒，宣肺平喘，方用止嗽散合玉屏风散加减。咳重加旋覆花、炙款冬花、杏仁；痰粘难咯，咽痒音哑，苔薄腻脉数，为风寒有化热之势，可加炒牛蒡子、蝉蜕、浙贝母。（2）

27、 阴虚燥热伤肺候：症见咳嗽喘息，咳声高亢，痰粘色黄，咽燥声嘶，气短胸憋，伴发热口干，头痛胸痛，舌红苔黄而干，脉浮数，病机为肺燥津伤之体，风热或燥热肺，津伤气耗，痰热互结，肺失宣降，治宜清肺化痰，疏风润燥，方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。热盛汗出口渴；常加黄芩、鱼腥草、连翘、蒲公英；痰少难咯或夹血丝，加黛蛤散、白与、三七粉；热伤气津，音哑口干，乏力气短，常加玄参、百合、生地；有瘀血征象见面唇紫绀加丹参、地龙、桃仁等。2. 慢性迁延期（1） 气阴两虚痰喘候：症见喘息气短，胸闷咳嗽，咯吐白粘痰，呼多吸少，动则喘憋气短加重， 舌暗红苔白腻， 脉细滑。 病机为肺肾气阴两虚，痰浊阻肺， 治宜补肺益肾， 化痰平

28、喘， 方用金水六君煎加减，方中熟地黄 “熟则性平， 禀至阴之德， 气味纯静， 故能补五脏之真阴”（景岳全书），故为君药，伍以二汤化痰，当归养血，共奏补肾化痰之功，临床常加紫子、黄芪以增补气化痰之力。若痰浊有化热征象，痰多质粘，加海蛤壳、浙贝母、皂角；瘀血征象明显，面青唇紫，舌暗有瘀斑，加川芎、地龙、水蛭、桃仁；痰阻气滞之征著，如胸闷痰多，脘痞苔腻，加瓜蒌、枳壳、郁金、紫梗。（2） 气阴两虚瘀喘候：症见喘息进行性加重，呼多吸少，稍动则气短喘憋尤甚，神倦纳呆， 腰膝酸软，咯吐少量白粘痰，难以咳出，面唇紫绀，舌紫暗有齿痕，苔白脉细涩或细滑。病 机为肺睥肾气阴两虚，痰瘀阻络，治宜益气养阴，化痰活血，方

29、用丹台玉案保肺汤（人 参、麦冬、五味子、金沸草、茯苓、紫苑、阿胶、海蛤壳）加减，常加丹参、蛤蚧、地龙。 气虚甚加黄芪、党参，阴虚重加北沙参、山茱萸，痰热之征著加瓜蒌、鱼腥草、浙贝母，瘀 血之征显加三七粉、川芎，或加寄奴、木。3. 重证多变期（1） 阳虚水泛候 ：症见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐清稀涎沫，心悸胸闷，下肢浮肿， 腰酸肢冷， 唇甲紫绀， 舌暗淡边有齿痕、苔白滑， 脉沉细弱， 病机为肺脾肾阳虚， 瘀血水泛， 治以温补阳气， 化瘀利水， 方用真武汤合补肺汤化裁。水肿明显加泽兰、 车前子， 瘀血重加丹参、益母草，喘甚重用山茱萸、补骨脂以治本，麻黄、葶苈子以治标，阳虚重加仙茅、淫

30、羊藿。（2） 阴阳两虚候：症见喘息进行性加重，呼多吸少，动则尤甚，咳吐涎沫，心悸气短，腰酸肢冷，五心烦热，咽干盗汗，面唇爪甲紫绀，舌暗红边有齿痕、苔白滑或少苔，脉细弱。证属肺睥肾阴阳两虚，治宜大补阴阳，佐以活血化痰，方以参蛤散合右归饮加减。阳虚重加冬虫夏草、补骨脂，阴虚重加玄参、山茱萸，痰多加半夏、皮，喘甚加白果、紫子。结合辨病论治进行性呼吸困难、呼吸浅表，血氧分压、血氧饱和度下降，有肺气阴不足表现，应重用补肺阴益肺气的药物，酌情选用西洋参、人参、党参、黄芪、 沙参、 冬虫夏草、百合、白术、茯苓、阿胶等；如爆裂性velcro啰音、 x 线胸片双肺磨玻璃影，认为是痰阻肺络之征象，用化痰通络之法，

31、可选用杏仁、炒紫子、瓜蒌、半夏、天竺黄、浙贝母、旋覆花等；又如发绀、杵状指、 蜂窝肺， 可辨证为痰瘀阻络，可分别选用益气活血、活血化瘀、 化痰通络之品， 选用当归、桃仁、红花、鸡血藤、水蛭、三棱、莪术等药物治疗。一、喘、咳、痰三症兼顾 二、 肺、脾、肾三脏同调三、痰、瘀、虚标本并治 三、宏观微观相互结合1肝肺生理相关1 1共司气机升降肝为刚脏而主疏泄, 以升为常; 肺为娇脏而主宣肃, 以降为顺。肝居下焦 , 从左而升 ; 肺居上焦, 从右而降。 素问·刺禁论云: “肝生于左, 肺藏于右。”而“左右者, 阴阳之道路也” (素问· 阴阳应象大论 ) ,“左主升而右主降”(类经附

32、翼 ) , 说明肝升于左, 肺降于右, 左右为阴阳上下之道路, 肝肺是升降之外轮, 是升降的周转, 如同两翼。 肝升肺降 , 如此周转运行, 方可使气机调畅, 气血流行。 又人身之气, 虽然其主在肺 , 其根在肾 , 但其调在肝, 气之有调有主, 有纳有出, 有降有升, 方可不郁、 不逆、 不滞、不壅, 使脏腑功能得以正常发挥, 气机升降自如, 由此而脏腑安和, 体健身强。1 2 共主气血调畅肺主气，其性肃降；肝藏血，其性升发；肺主治节 周身之气肝司调节全身之血；肺调节垒身之气的功能需靠血的濡养，而肝向周身各处输送血液之功又 赖气的推动。人之周身气血流行，实赖肝肺气机调畅。肝肺二脏，一升一降，

33、一温一凉，一主血一主气， 对人身气血调畅至关重要。1 3 共主卫表而御邪肺主气属卫，外台皮毛。灵枢·决气所言“上焦开发，宣五备味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉是谓气”，即说明了肺具有宣发卫气，温养肌肤，抵御外 邪的作用、灵枢·师传指出“肝者主为将，使之候 外”，则说明了肝具有升卫固表，捍护机体，免受邪侵 之功能。正如介宾所说：“肝者将军之官，其气刚强故能捍御而使之候外。”肺主皮毛，肝主候外，二者共同抵御外邪的入侵。1 4 相克互制在五行之中，肝属木，肺属全，金能克木，木能生火，火又能克金，如此相克互制，从而使木火不燃，术气升发，繁茂自荣；而盎亦不亢不衰清肃自润，宣降如常。1

34、. 5 经络相联肝妊循行，其脉“布胁肋，循喉咙之后，上八颃额其支者，复从肝别贯隔，上注肺”灵枢- 经脉。肝与肺不仅努络相联，且皆循咽喉，使得二脏关系更为密切：2 肝肺病理相因2 l枢机不利肝胆互为表里，由开阔之抠机。少阳框机通利，开闽有序，则气钆出入升降由然无碍；抠机不利，开 阉失序 rjl4肺气出纳即遣而受阻，肝肺气机遂升降失调，肝气不得升发，肺气难以肃降，气逆于上而作咳 喘。枢机不利多缘由：邪侵：外邪袭表，壅滞少阳， 表里之气不得相通，术气不达，枢机失利。气郁： 肝喜象达面恶抑郁，忧思抑郁，情志不遂，使肝气郁 结，气机阻滞而枢机不利。此东垣所谓“肝郁而力不得舒”也。正如明·梃医学

35、 门所云：“惊忧气郁，恸惕闷闷，引息卑气喘。”敲读医随笔曰：“凡病之、结 - ·哮喘 皆肝气不能舒畅所致也。” 痰阻：气结燕凝，痍气互阻，也司致根机不利。血癌：肝为藏血之脏，肝气郁滞，血行不畅或趺仆损伤，皆叮导致瘀血阻而致枢机不利。故素问·脉 爱精微论曰：“当病坠若搏，圈血在胁下，令人喘逆。”素问 - 经盼别论所谓“有所多恐，喘出于肝”亦寓此意。唐容川血证论·攘血亦明确指出：“瘀血乘肺， 咳适喘促， ”肝虚： 肝体阴而用阳 肝血不肝气无力而舒，也使气郁而枢机不利。此季东堰所谓“肝虚而力不能舒”也。故血证论- 喘皂臼：“敲失血家，未有不喘息者。”2 2 木叩金鸣肝气久郁，或暴怒伤肝，肝气兀旺，币黄金制，反来侮金，肝气上逆于肺，使肺失肃降之能，升多降，步， 气逆而发咳喘。如医学