儿童福利院孤残儿童康训专用病历（精编版）

1、上 饶 市 儿 童 福 利 院孤残儿童康复训练专用档案姓名性别出生年月入院时间诊断上饶市儿童福利院制康复训练登记表姓名性 别男女出生年月年月所属福利院养育方式机 构 集 中 供 养 家庭寄养其他院长联系电话是否伴有其他残疾视力听力语言精神诊断诊断结果：智商(iq) ：社会适应行为（ dq ） ：诊断时间：年月日既往治疗及康复情况药物治疗传统方法康复训练手术治疗使用假肢、矫形器及辅助用具6. 理疗 7.其他其他需要说明的情况： （如有无癫痫等）康复医师（员）签名：登记日期：年月日康 复 初 评 表姓名：性别：出生年月：诊断：粗大运动精细运动语言智力社会适应能力备注：评估时间：肌力评定 lowet

2、 分级法评定标准分级表现0 无可见或可感觉到的肌肉收缩1可扪及肌肉轻微收缩，但无关节活动2在消除重力姿势下能作全关节活动范围的运动3能抗重力作全关节活动范围的活动，但不能抗阻碍力4 能抗重力和部分阻力运动 5 能抗重力和全部阻力运动肌张力和神经科分级方法分级表现 0 肌张力降低1 肌张力正常 2 肌张力稍高，但肢体活动未受限 3 肌张力高，肢体活动受限 4 肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能pt 评 估 记 录 表仰卧位头侧位头正中位四肢对称非对称侧翻身手口协调手足协调俯卧位头低臀高位抬头 3 秒抬头 45 度抬头 90 度肘支撑手支撑肘爬腹爬四点爬高爬坐位全前倾半前倾扶腰坐直腰坐扭腰坐自由坐长

3、坐位后倾坐位立位支持反射不能支持短暂支持足尖支持立位跳跃扶站抓站独站平衡反射坐位：前方侧方后方立位：前方侧方后方辅助使用轮椅三角椅助行器矫正鞋足踝支架足弓垫站立架鼻胃管侧脑引流管其他评估时间：脑瘫康复训练评估领域编号项目初期中期末期月 日月 日月 日运动功能1 头部控制（抬起、竖直、活动） 4个月2 翻身（仰卧、侧卧、俯卧变化） 7个月3 坐起（卧位到坐位变化） 8个月4 坐位移动（床、便器、轮椅间） 8个月5 爬（双手、双膝支撑爬行3 米） 10个月6 站起（坐位到立位变化） 12个月7 步行（平地上行走 10 步） 20个月8 上下台阶（ 15cm台阶，三级） 2岁9 伸手抓、放物体 5个

4、月10 捏取物体（直径 1 厘米小物体） 10个月运动功能合计分数：生活自理11 进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下） 22个月12 穿脱上衣（包括帽子、围巾） 3岁13 穿脱下衣（包括鞋、袜） 3岁14 洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头） 2.5岁15 大小便（脱裤、使用便器、便后清洁） 3岁生活自理能力合计分数：社会适应16 理解（对语言、手势、图示的理解） 9个月17 表达（通过语言、手势、图示的表达） 20 个月18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器）19 参加集体活动或上学（院内和学校活动） 3 岁20 协助院内工作（三种以上的工作或劳动） 7 岁21 参加社会活动（使用公共设施、购物

5、等） 7 岁社会适应能力合计分数：整体评估分数：评估人员签名评估说明：项目 1 活动自如 3 分，能抬头，但不稳2 分，短时间抬头1 分，不能抬头 0 分。：项目 2-13 独立完成 3 分，少量帮助 2 分，大量帮助 1 分，完全帮助 0 分。：项目 14-21 能 2 分，部分能 1 分，不能 0 分。脑 瘫 康 复 训 练 计 划康复训练目标 ：经过三个月康复训练，预期达到：1. 运动功能：2. 姿势矫正：3. 生活自理能力：4. 其他方面（语言交往能力、社会交往能力等）：康复训练项目 ：针对主要障碍和困难，确定的康复训练项目为：1. 2. 3. 4. 康复训练方式 ：1. 运动疗法2.

6、 作业疗法3. 训练器具4. 传统疗法5. 其他计划制定人：训练执行人：训练日期：训练记录记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：记录日期：年月日训练人员签名：评 估 和 总 结中期评估 ：评分：初次评分，中期评分，提高分数（初次至中期）为。康复训练执行情况小结， 孤残患儿当前的主要功能障碍和困难，训练中存在

7、哪些问题以及训练计划进行了哪些调整：评估人日期末期评估和总结 ：评分：末期分数，初次至末期提高分数。康复训练效果：显效有效无效。（训练效果提高15% 以上为显效，训练效果提高114% 为有效，训练效果无效。实现康复目标情况1. 运动功能：明显改善改善2. 姿势矫正：明显提高提高3. 生活活动能力：明显增强增强进一步康复建议1. 康复医疗 2.继续康复 3. 装备矫形器或辅助用器等4. 参与集体活动 5.转介 6.其他评估人日期评估标准本标准适用于脑瘫儿童进行康复训练的效果评价，包括评估项目、 评分依据和效果评定三项内容。一、评估项目编号项目1 头部控制（抬起、竖直、活动）4 个月2 翻身（仰卧

8、、侧卧、俯卧变化）7 个月3 坐起（卧位到坐位变化） 8 个月4 坐位移动（床、便器、轮椅间）8 个月5 爬（双手、双膝支撑爬行）10 个月6 站起（坐位到立位变化） 12 个月7 步行（平地上行走10 步）20 个月8 上下台阶（ 15cm台阶，三级） 2 岁9 伸手抓、放物体 5个月10 捏取物体（直径 1 厘米小物体） 10 个月11 进食（使用食具、送入口中、咀嚼、咽下）22 个月12 穿脱上衣（包括帽子、围巾）3 岁13 穿脱下衣（包括鞋、袜） 3 岁14 洗漱（洗脸、漱口、刷牙、梳头）2.5 岁15 大小便（脱裤、使用便器、便后清洁）3 岁16 理解（对语言、手势、图示的理解） 9

9、 个月17 表达（通过语言、手势、图示的表达） 20 个月18 使用辅助器具（轮椅、假肢、矫形器等）19 参加集体活动或上学（院内和学校活动）3 岁20 协助院内工作（三种以上的工作或劳动）7 岁21 参加社会活动（使用公共设施、购物等）7 岁二、评分依据按照脑瘫儿童完成评估项目动作、活动的程度和范围，分为四个等级评分，说明如下：评分说明3 不需要他人帮助能独立完成2 需要他人小部分帮助完成大部分能完成帮助才能完成1 需要他人大部分帮助才能完成小部分能完成才能完成0 完全依赖他人才能完成不能完成康复训练三、效果评定1、末期训练效果评定：通过对脑瘫儿童初期、中期和末期的三次整体评估的评分，按照总分来评定训练的效果，分为显效、有效和无效三个等级，具体评定方法如下：训练效果标准说明显效总分值提高 12 分以上根据末次总分与初总评分之差，评定训练效果。训练效果末期总分初期总分有效总分值提高 1-11 分无效总分值无提高2、单项领域训练效果