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文档简介

1、附件5：湖北省省级众创空间认定申请书众创空间名称 ： 运营机构名称 ： （盖章） 运营机构负责人： （签字） 联系人 ： 联系电话 ： 场所地址 ： 湖北省科学技术厅 制二O二一年一、众创空间基本信息众创空间名称运营机构名称（盖章）地址机构性质事业单位 国有企业 民营企业 其他主要服务模式投资促进型 培训辅导型 媒体延伸型 专业服务型 创客孵化型 其它，请说明：如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物医药、新能源等）成立时间服务场地面积 平米创业工位和公共服务场地面积占比创业工位或办公空间 个公共服务场地面积占比入驻企业数入驻项目数2020年度新注册成立初创或获得融资在孵企业数量

2、（二选一填写）新注册成立初创在孵企业数量获得融资在孵企业数量管理团队人员总数其中接受创业服务能力相关培训并取得相关执业证书的人数2020年组织活动次数签约合作协议投融资机构数量获得过融资的初创企业或创业团队数量是否完整报送上一年度火炬统计数据是£ 否众创空间联系方式姓名手机电子邮件传真负责人联系人二、众创空间建设情况主要负责人简介众创空间定位、特色和理念服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）场地和硬件设施情况投融资服务情况成功孵化案例三、申报书附件材料附件包括；1运营机构法人营业执照、组织机构代码证复印件；2场地产权证明或房屋租赁协议；3众创空间管理机构设置与职能的相关文件；4入驻创业团队和企业名单（包括：名称、进驻时间、注册资金、技术领域等），以及与其签署的服务协议、营业执照；5举办的创新创业服务活动情况的证明材料，包括通知文件、活动图片、新闻报道等；6创业导师聘书，服务协议和服务活动记录等；7设立天使投资（种子）资金（基金）的相关证明文件，或与高校院所、投融资机构的合作协议等；8. 获得投融资的在孵企业须提供投融资协议、银行流水或工商变更截屏等可说明投融资发生的材料；9管理团队人员毕业证书复印件；培训证书、资格证书等其他能够证明其培训

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