(作业2)中级以下定向科室为重症监护的学生作业(DOC)

1、普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（一）入院护理评估单姓名王香吉性别 女 年龄 81床号 7住院病历号 0000408808电族 汉 藉贯衢肝文化程度小学职业 务农 婚否已婚宗教信仰无入院方式：平车卫生处置：剪指甲入院时间 2014-9-10_ 入院医疗诊断头晕和眩晕_主管医生王传刘简要病情:因“发作性神志不清 4 小时。”以“晕厥待查“入院。T36.2 C P75 次/ 分 R18 次 / 分 BP136/74mmHg清醒正常身高一般正常（部位皮肤饱满度：正常匚脱水匚|皮肤干燥匚水肿匚 度）口腔粘膜：完整 破损匚 其他_食欲 饮食 排尿意 识面 色营 养体 形皮

2、肤c 模糊 cf 嗜睡匚 匚潮红苍白匚160cm 体重 55 Kg消瘦 肥胖表情：正常匚淡漠匚痛苦面容匚排便:谵妄匚昏迷匚黄染其他_过去三个月体重有无减轻：无 有匚（减轻_ 公斤）其他潮红 黄疸 苍白匚紫绡匚瘀瘢匚皮疹匚瘙痒匚完整匚破损匚褥疮匚 大小）部位 双足背程度假牙：无匚 有匚 I （请选择、请选择）恶心 呕吐咀嚼困难吞咽困难 匚鼻饲造痿管匚静脉营养正常 不振 增加流质 半流普食低盐匚低脂匚正常匚失禁 潴留 尿频 尿急 尿痛匚 排尿困难口 滴尿匚 少尿匚 无尿匚 尿崩匚 尿管匚 尿色：正常茶色匚 I 混浊匚血尿匚正常匚 便秘 腹泻匚（_ 次/日）失禁匚 大便变细匚大便颜色：正常.血便 黑

3、便 黏土色活动：正常 容易疲倦.室内活动能坐轮椅活动 匚床上活动 卧床不起 偏瘫截瘫请选择自理能力：自理需帮助一.请选择 其他_ 完全依赖匚睡眠：正常匚 失眠 易惊醒 梦魇 梦游匚 日夜颠倒服镇静剂匚（药名里）感觉：视力正常 听力正常视力低下匚左失明 请选择 听力下降匚左失聪 请选择性质_饮食习惯：禁忌无_偏好_ 无吸烟：不吸匚吸匚（每日_支，已吸_年）已戒匚（_饮酒：不饮一偶饮大量匚 （每日 _ 两_ 酒） 已戒匚| （吸毒：无 有匚（名称_量_已吸时间_过敏史：无匚 有匚（过敏药物名称 _过敏反应表现曾患疾病消化性溃疡、肝硬化、肝性脑病、脾亢、脑外伤病史 家族史 沟通方式：语言匚 文字匚

4、手势表达与理解能力：良好匚 差匚与人交流：良好匚 差匚对疾病认识：完全明白一知半解不知匚情绪（病人自诉、外在表现） ： _ 表情淡漠住院顾虑：无有 请选择（其他_近期个人重大事件：无有 请选择 （其他_）家属态度：关心匚 不关心过于关心无人照顾口医疗费用：医保匚 自费匚 请选择家庭成员4_ 家庭住址府山街道蛟池街社区联络人：姓名严水国_与患者关系_母子疼痛：无匚有匚（部位 无其他_其他_持续时间间隔时间年）_年）_）已戒匚 I （_ 年）_）曾做过手术电入院介绍：已介绍 r（_） 未介绍匚资料来源：病人匚 家属区 其他_负责护士签名 蒋李蓓_ 记录日期/ /时间 20

5、14-9-102014-9-10护理计划单日期护理诊断/ /相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点）2014-9-102014-9-101 1 躯体移动 障碍， 相关因素：头晕，不 能有目的 移动躯体。（2 2）卧床 限制活动。防止压疮的产生1 1、保持病人舒适体位。2 2、翻身拍背，每 2 2 小时 1 1 次。3 3、 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3 3次。4 4、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物， 以预防便秘。2 2、自理缺 陷相关因素：卧床，活 动限制。耐 力下降，使 活动能力 下降。（2 2）舒适状态 改变：头晕协助患者生 活护理1 1、 协助患者温水擦浴，定时喂饮食。2

6、 2、大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿 湿、污染的衣被。3 3、 做好生活护理。口腔护理每天 2 2 次。4 4、使用床栏、家属陪护以防坠床。3 3、知识缺乏：相关因素：从未接 受过相关 知识教育。2 2、文化程 度较低。加强患者对 该疾病的认 知。加强宣教，加强患者对该疾病的认知。并发症：眩 晕、跌倒防止跌倒。坠 床加强巡视，及早发现并发症，防止患者跌倒 坠床。姓名：王香吉重病护理记录单病区：神经内科床号：7住院病历号：0000408808日期时间体温C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg意识入旦 里岀量基础护理项目旦 里ml项目量色性状2014-9-11:0036.27518136/7模

7、糊开水50A10412:0036.57419132/6模糊稀饭80大便黄糊E810013:007620136/7模糊开水50小便黄清ACDE215014:00036.57518140/6模糊开水50E515:007519136/6模糊AB016:007719136/6模糊稀饭100小便黄清E51002014-9-8:007520135/6模糊稀饭100ACD1159:007518140/6模糊花卷20小便黄清810010:0036.57019136/5模糊水敏50AC911:006220135/6模糊开水40大便黄成E15012:0036.56918135/6模糊午饭150ACD013:007

8、519148/6模糊开水50214:0036.87620140/6模糊水果10小便黄清AC510015:007418140/6模糊开水507特殊情况与处理9-10 11:00患者因“发作性神志不清4小时。”以“晕厥待查“入院予I级护理,清淡普食，心电监护，予雅博司抗肝昏迷，醒脑静醒脑开窍等治疗；速尿片、安体舒通利尿降低门脉压力，乳果糖口服液通便治疗及完善相关化验检查。9-11 12:00患者卧气垫床，持续吸氧3升/分，呼吸平稳,对答部分切题，胃纳可，中午进食面条小半碗，无明显呛咳情况，自诉偶感左下肢疼痛，不剧，床边解尿，拒绝使用便盆,床上能自行翻身。14:40患者仍诉左下肢疼痛，汇报主管医生，

9、遵嘱予继续观察。16:007518135/68模糊稀饭100小便黄清50AC2014-9-8:0036.574129135/模糊稀饭1102014-9-128;00患1260加花者无抽搐及扑翼样卷震颤，对答基本切9:007517135/7模糊小便黄清AC题，呼吸平稳，持续0803升/分吸氧，腹稍10:0036.27819135/6模糊开水100大便黄成隆，无腹胀，双足背250浮肿消褪，能床上自11；007820135/6模糊AC行翻身。早餐进食2稀饭200ml,无呛咳。12:0036.57519135/6模糊午饭150E513:007620128/6模糊开水50小便黄清ACD010014:00

10、36.87919138/6模糊开水50E015:007820136/5模糊开水50小便黄清AC815016:00遵医嘱停心电16:007818136/6清楚稀饭120小便黄清D监护，改测血压tid，9100血氧饱和度bid。改二级护理签名：蒋李蓓护理病程记录单姓名：王香吉病区：神经内科床号：7住院病历号：00004088082014-9-138:00 患者 T:36.2 P;80 R:18 持续 3 升/分吸氧，呼吸平稳，神志清，精神可。对答基本切题，诉偶感头晕，无恶心呕吐情况，无抽搐、腹胀情况，协助翻身，尾骶部皮肤完整指导注意安全，避免碰撞， 进食清淡易消化饮食，避免刺激性食物，穿刺后延长按

11、压时间。12:00 患者予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，奥美啦唑护胃，予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压 tid,引流管代号： A:胃肠减压管B:A AB BC CD DE EF F翻身叩背背部会阴口腔导管护理护理护理护理监测血糖 tid+qn.每 2 小时协助患者翻身一次，予背部按摩。16;00:患者精神可，自诉无明显不适。2014-9-15 9 : 00 患者 T:36.9 P;78 R:18，呼吸平稳，3L/分无明显胸闷气闭情况神志清，精神可。对答切题，诉头晕较前好转，无恶心呕吐情况，无抽搐、协助床边活动，尾骶部皮肤完整。12: 00 患者继续予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，奥美啦唑、达喜

12、护胃，予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压 tid,监测血糖 tid+qn。16;00:患者精神佳，向患者宣教相关疾病注意事项，告知防跌倒的相关注意事项，患者表示理解并配合。2014-9-17 8:15 患者 T:36.5 P;76 R:16，神志清，精神可。无胸闷气闭，对答切题，诉无头晕症状，无恶心呕吐情况，全身皮肤完整，可自行下床活动。12: 00 患者继续予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰护肝，予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压 tid,监测血糖tid+qn。暂停吸氧。患者胃口佳，进食米饭一碗，指导清淡易消化饮食。16;00:患者精神可，自诉无明显不适症状。2014-9-19 9 : 00 患者 T:37.

13、0 P;78 R:19 ，呼吸平稳，神志清，对答切题，自诉无头晕、恶心情况12： 00 遵嘱予阿莫西林抗炎治疗，阿拓莫兰、予雅博司抗肝昏迷治疗监测血压 tid,监测血糖 tid+qn。暂停吸氧。再次向患者宣教相关疾病及防跌倒坠床的相关注意事项。16;00:患者自诉胃纳佳，精神可，无明显不适请况，予继续观察。要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（二）入院护理评估单姓名 何金泉 性别 男 年龄 71床号 1住院病历号 0001142322电话族 汉藉贯 浙江文化程度 初中职业 务

14、农婚否已婚 宗教信仰无入院方式：请选择卫生处置： 请选择入院时间 2014-9-20_ 入院医疗诊断短暂性脑缺血发作_主管医生王晋荣_简要病 T因“发作性右上肢无力 1 天”门诊以“短暂性脑缺血发作”入院T36.3 C P7J 次/ 分 R18 次 / 分 BP130/80mmHg意识：清醒模糊匚1 耆睡谵妄匚 昏迷表情：正常匚 淡漠匚 痛苦面容匚面色：正常匚潮红 苍白 黄染 其他_营养：身高 175cm 体重 70 Kg过去三个月体有厂（减轻 公斤）体形：一般辺消瘦匚肥胖 其他皮肤：正常 潮红 黄疸 苍白匚紫绡匚瘀瘢匚皮疹匚瘙痒匚完整匚破损匚褥疮匚 （部位 大小 ）食欲： 正常匚|不振匚 增

15、加匚恶心匚 呕吐匚 咀嚼困难匚 吞咽困难匚饮食：流质 半流 普食低盐匚 低脂匚鼻饲造痿管匚 静脉营养排尿：正常 失禁 潴留匚尿频匚尿急匚尿痛排尿困难滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管匚尿色：正常茶色匚|混浊匚血尿排便：正常匚便秘匚腹泻匚（_次/日）失禁匚大便变细匚大便颜色：正常匚血便匚黑便匚|黏土色匚 活动：正常匚容易疲倦.室内活动 能坐轮椅活动匚床上活动 卧床不起偏瘫截瘫请选择自理能力：自理滅 需帮助请选择 其他_ 完全依赖睡眠：正常|因 失眠 易惊醒 梦魇 梦游匚 日夜颠倒服镇静剂匚（药名_剂里）感觉：视力正常阀视力低下请选择失明请选择其他一听力正常匚听力下降请选择失聪请选择其他_疼痛：无匚有匚

16、（部位_性质_持续时间吸烟：不吸 吸匚（每日 _ 支，已吸_年） 已戒匚（10 年）饮酒：不饮 偶饮大量匚 （每日 _两_酒） 已戒 LJ （ 5 年）吸毒：无有匚（名称_ 量_ 已吸时间_ ）已戒匚（_年）过敏史：无匚 有匚（过敏药物名称 _过敏反应表现 _ ）曾患疾病类风湿性关节炎曾做过手术无家族史无沟通方式：语言 文字 手势表达与理解能力：良好 L 差与人交流：良好 _差匚对疾病认识：完全明白一知半解不知情绪（病人自诉、外在表现）：情绪稳定_住院顾虑：无匚有 请选择 （其他_ ）近期个人重大事件：无有 请选择 （其他_ ）家属态度：关心匚 不关心过于关心无人照顾口医疗费用：医保匚 自费匚

17、 请选择家庭成员二_ 家庭住址东港街道旺村_联络人：姓名_ 周燕_ 与患者关系父女_电入院介绍：已介绍 .（入院须知，入院宣教）未介绍匚资料来源：病人匚家属其他_负责护士签名 蒋李蓓 记录日期/ /时间 2014-9-202014-9-20皮肤饱满度：正常匚脱水匚|皮肤干燥匚水肿匚 口腔粘膜：完整匚 破损 其他_（部位_程度_假牙:无_有（请选择、_间隔时间饮食习惯：禁忌无偏好无护理计划单日期护理诊断/ /相关因素护理目标护理措施（包括治疗要点）2014-9-202014-9-20自理缺陷 相关因素： 舒适度的 改变：右上肢肌无力协助生活护 理1 1 、协助患者温水擦

18、浴2 2 做好生活护理。口腔护理每天2 2 次。3 3、使用床栏、家属陪护以防坠床。焦虑 相关因素： 与活动能力下降有 关解除焦虑1 1、加强宣教，告知患者相关疾病的知识。2 2、及早康复训练。知识缺乏： 相关因素： 与文化程 度低有关了解相关疾 病的预防加强与患者的沟通，宣教相关疾病的知识，提高 患者的认识度。躯体移动 障碍相关因素： 与肢体无 力有关防止压疮、坠 床 床栏加护，家属 2424 小时留陪。加强防坠床、跌 倒的相关宣教。重病护理记录单姓名： 何金泉病区：神经内科床号：1住院病历号：0001142322日期时间体温C脉搏次/分呼 吸次/ 分血压mmHg意识入旦 里岀量基础护理特殊

19、情况与处理项目旦 里ml项目量色性状2014-9-10:5836.37018130/8清ACD2014-9-2010:58200患者因“发作性右上11;506818132/6清开水50大便黄成E肢无力1天”门诊以8150“短暂性脑缺血发12:306819140/6清午饭150小便黄清AC作”入院，查体：颅2100神经检查无殊，四肢13:006820136/8清开水40肌力5级，肌张力正0常。既往有“类风湿14:0036.56819136/5清小便黄清AC性关节炎”病史，否250认过敏史，无手术15:006820137/6清开水40小便黄清E史，无跌倒史。入院550后予一级护理、普食15:506

20、719137/6清香蕉20AC心电监护。212:30遵嘱予改善循2014-9-8:006718187/9清早饭80小便黄清ACDE环、抗血小板聚集、215100稳定斑块等对症治8:506519156/5清水果100大便黄成疗。告知药物名称及9100作用，患者表示接9:306720150/6清开水50AC受。22014-9-218:00患10:0036.26819149/6清小便黄清者血压高回报医生，2100遵医嘱予尼福达一11:006820148/6清午饭200ACDE片口服st,继续观察5血压变化。12:006519156/6清开水30大便黄清8;50患者血压较前2100好转，继续观察变13

21、:006420150/63清水果20AC化、14:0036.56219150/62清小便黄清100AE12:00患者诉有咳嗽 咳痰，偶感头昏、气15:006517149/60清小便黄清50闭，鼓励多饮开水，注意保暖。15:507020146/60清开水60A2014-9-8:2036.22019146/5清早饭200ACDE2292014-22 8:20遵嘱予一级护理、清淡普食，测血压tid,引流管代号：A:胃肠减压管B:腹腔引流管C: T 型管D:胸腔引流管A AB BC CD DE EF F翻身叩背背部会阴口腔导管护理护理护理护理签名：蒋李蓓护理病程记录单姓名：何金泉病区:神经内科床号：1

22、住院病历号：00011423222014-9-23 9: 00 患者 T:36.6 P;78 R:19患者对答切题，自诉夜间睡眠可，偶有咳嗽，其它无明显不适情况，右上肢无力较前好转，嘱卧床休息，床栏加护，家属留陪。改二级护理。12： 00 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血等治疗监测血压tid。定时协助患者翻身，尾骶部皮肤完好16;00:患者自诉胃纳佳，无明显不适请况，予继续观察。2014-9-25 9 : 00 患者 T:37.0 P;79 R:18患者自诉无头痛、头晕，无肢体麻木、乏力，偶有咳嗽，夜间明显，有少许白粘痰，稍感胸闷，无气闭，予吸氧患者拒绝。今请呼吸科会诊，遵嘱加用沐舒坦化

23、痰治疗， 告知药物名称及作用，指导深呼吸及有效咳嗽，多饮开水，多食蔬菜、水果。11： 55 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者翻身，尾骶部皮肤完好15;50:患者自诉无明显不适请况，予继续观察。2014-9-27 9 : 00 患者 T:37.1 P;70 R:17患者面带微笑，自诉无头痛、头晕，无肢体麻木、乏力，无发热，咳嗽咳痰已明显好转，医嘱停沐舒坦，予氨溴索口服液化痰治疗。告知药物名称及作用。12： 20 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者床边活动，告知患者防跌倒坠床注意事项，患者表示理解

24、并配合。16;00:患者自诉无明显不适请况，胃纳佳，予继续观察。2014-9-28 9 : 00 患者 T:36.9 P;72 R:17患者室内活动，面带微笑，自诉无不适情况。12： 20 遵嘱予阿乐欣抗炎治疗，丹参多酚酸盐活血，沐舒坦化痰等治疗监测血压tid。定时协助患者室内活动，再次告知患者防跌注意事项，患者表示理解并配合。16;00:患者自诉无明显不适请况，胃纳佳，予继续观察。要求：至少隔天一次，包括早上评估病人主客观资料，当天的治疗和护理，下午四时后病人的评价情况。定向临床科室护理病历重症监护记录单（一）病人姓名：朱永辉性别：男年龄：88医疗诊断：肺部感染、老年痴呆日期时间辅助呼吸模式

25、呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施2014-10-112014-10-128:009: 009:5010:1011:0012:0013:0014:0015:0015:308:009: 00A/C 模式，氧浓 度45%，潮气量 571ml，压力 16, PEEP3, 吸气末 时间 1.2，频率16 次份。A/C 模式，氧浓 度45%，潮气量 621ml，压力 16，PEEP3，吸气末 时间 1.2 ，频率16 次/分。A/C 模式，氧浓度45%， 潮气量608ml，压力 16，PEEP3， 吸气末 时间 1.2 ，频率 16 次/分。试脱机锻炼A/C 模式，氧浓度45%， 潮气量610ml，压力

26、 16，PEEP3， 吸气末 时间 1.2 ，频率 16 次/分。A/C 模式，氧浓 度50%，潮气量 568ml，压力 16，PEEP3，吸气末 时间 1.2，频率16 次份。A/C 模式，氧浓 度45%，潮气量R: 16 次/分R: 16 次/分R: 16 次/分R: 20 次/分R: 22 次/分R: 24 次/分R: 28 次/分R: 27 次/分R: 28 次/分R: 28 次/分R: 16 次/分R: 16 次/分心电监护使 用，呼吸机辅助 呼吸，舒普深消 炎，沐舒坦化痰， 生脉活血等治 疗。予百普力 500ml 鼻饲，速度 50ml/h。遵医嘱予查血气 分析，血钾3.3mmol/

27、l，氧分 压102mmHg，二 氧化碳分压 33mmHg。患者呼吸促，汇 报医生，复查血 气，氧分压 66mmHg患者持续予心电 监护使用，呼吸 机辅助呼吸，继 续舒普深消炎， 沐舒坦化痰，生 脉活血等治疗。协助翻身拍背，吸痰 一次。测气囊压力。 右锁骨下深静脉无红 肿及渗血在位通畅。回抽鼻肠管无明显残留予鼻饲 kcl20ml 补钾，脱机锻炼，严密监测 氧饱和度情况。协助 翻身拍背。气切处 3l/分吸氧予雾化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次协助翻身拍背回抽鼻肠管无残留。遵嘱予呼吸机使用协助翻身拍背，吸痰 鼓肺一次。协助翻身拍背，吸痰 一次。测气囊压力。右锁骨下深静脉无红 肿及渗血在位通畅。回抽鼻

28、肠管无明显残留10:00658ml，压力 16,PEEP3, 吸气末 时间1.2 ，频率 16 次/分。A/C 模式，氧浓度45% , 潮气量 658ml，压力 16,PEEP3， 吸气末时间 1.2 ，频率 16 次/分。R: 16 次/分予百普力 500ml鼻饲，速度50ml/h。予雾化吸入一次翻身拍背，吸痰鼓肺一次10:40试脱机锻炼R:16 次/分遵医嘱予查血气 分析，血钾3.7mmol/l，氧分 压125mmHg，二 氧化碳分压40mmHg。11:00R:16 次/分遵嘱脱机锻炼12:00R:19 次/分气切处 3L/分吸氧13:00R:22 次/分14:00R:24 次/分15:0

29、0R:22 次/分15:45R:26 次/分遵医嘱予复查查 血气分析，血钾3.8mmol/l，氧分 压99mmHg，二 氧化碳分压33mmHg。遵嘱继续予脱机锻炼2014-10-138:00呼吸机 CPAP 模R:16 次/分患者持续予心电协助患者翻身拍背，式，氧浓度 45%，监护使用，呼吸予吸痰一次。测气囊潮气量 543ml ，机辅助呼吸，予压力。予更换右锁骨压力 16，PEEP3，舒普深消炎，沐下深静脉敷贴，在位吸气末时间 1.2，舒坦化痰，停生通畅，固定妥。频率 16 次/分。脉改用舒血宁等9: 00CPAP 模式，氧浓R:22 次/分治疗。回抽鼻肠管无明显残度 45%，潮气量598ml

30、，压力 16，PEEP3， 吸气末时间 1.2 ，频率16 次/分。留，测气囊压力。9:50CPAP 模式，氧浓R:23 次/分协助翻身拍背，更换10:1011:0012:0013:0014:0015:00度 45%，潮气量609ml，压力 16，PEEP3， 吸气末时间 1.2 ，频率16 次/分。试脱机锻炼R: 20 次/分R: 22 次/分R: 24 次/分R: 28 次/分R: 27 次/分予百普力 500ml鼻饲，速度60ml/h。遵医嘱予查血气 分析，血钾3.7mmol/l，氧分 压125mmHg，二 氧化碳分压40mmHg。床单位。协助翻身拍背，细痰 鼓肺。回抽鼻肠管无残留 翻身

31、拍背，皮肤护理遵嘱脱机锻炼R: 28 次/分15:30A/C 模式，氧浓度R:28 次/分遵医嘱予复查查8#气切套管在位，予45%， 潮气量血气分析，血钾吸痰鼓肺一次，测气346ml，压力 16，3.8mmol/l，氧分囊压力，回抽气囊上PEEP3， 吸气末压 99mmHg，二叶，无明显痰液，时间 1.2 ，频率氧化碳分压遵嘱继续予脱机锻炼16 次/分。33mmHg。协助医生与床边更换气切套管，更换 过程顺利。签名：蒋李蓓重症监护记录单（一）病人姓名：朱永辉性别：男年龄：88医疗诊断：肺部感染、老年痴呆日期时间意识生命体征压力测试病情特点治疗及护理措施2014-10-118:00意识：T:36

32、.8 CABP : :156/62mmHg左桡动脉ABP 冲洗调零痴呆状R:16 次/分穿刺处无P: 78 次/分红肿及渗SPO2:98%血末梢血运良。9: 00意识：痴呆R:16 次/分ABP : :145/64mmHgCVP 冲洗调零状P: 77 次/分CVP:7mmHgSPO2：97%9:50意识：痴呆R:16 次/分ABP : :157/62mmHg状P: 75 次/分SOP2：99%10:10意识：痴呆R:16 次/分ABP : :155/67mmHg状P: 74 次/分SPO2：97%11:00意识：痴呆R:20 次/分ABP : :157/78mmHg血压偏高遵嘱据继续观12:0

33、0状P: 74 次/分汇报医生。察血压变化。SPO297%13:00意识：痴呆R:22 次/分ABP : :140/52mmHg状P: 70 次/分左桡动脉SPO2：97%穿刺处无14:00意识：痴呆R:24 次/分ABP : :150/59mmHg红肿及渗CVP 冲洗调零状P: 69 次/分CVP : 9血末梢血SPO2:97%运良。T:36.2C15:00意识：痴呆R:28 次/分ABP : :145/60mmHg生命体征及出入状P: 64 次/分量汇报医生SPO2：97%15:30意识：痴呆R:22 次/分ABP : :162/59mmHg状P: 84 次/分SPO2：97%2014-1

34、0-128:00意识：痴R: 16 次/分ABP : :147/59mmHg左桡动脉ABP 冲洗调零呆状P： 67 次/分穿刺处无SPO2：98%红肿及渗血末梢血9: 00意识：痴呆R: 16 次/分运良。状P： 78 次/分ABP : :157/62mmHgCVP 冲洗调零SPO2：98%CVP:8mmHg10:00意识：痴呆R: 16 次/分ABP : :165/62mmHg状P： 76 次/分SPO2：98%T:37.8C10:40意识：痴呆状R: 16 次/分P： 65 次/分SPO2: 96%ABP : :145/58mmHg11:00意识：痴呆R: 16 次/分ABP : :162

35、/64mmHg状P： 74 次/分SPO2： 99%12:00意识：痴呆R: 19 次/分ABP : :130/60mmHg左桡动状P： 78 次/分脉穿刺处SPO2： 95%无红肿及渗血末梢13:00意识：痴呆R: 22 次/分ABP : :150/54mmHg血运良。状P： 78 次/分14:00意识：痴呆SPO2： 98%CVP : 6CVP 冲洗调零状T:37.2 CABP :145/63mmHg15:00意识：痴呆R: 24 次/分ABP : :157/59mmHg状P： 76 次/分SPO2： 97%15:45意识：痴呆R: 22 次/分ABP:166/82mmHg生命体征及出入状

36、P： 89 次/分量汇报医生SPO2： 96%2014-10-138:00意识：痴呆R: 26 次/分ABP : :165/72mmHg左桡动脉ABP 冲洗调零状P： 66 次/分CVP:7mmHg穿刺处无CVP 冲洗调零SPO2： 97%红肿及渗血末梢血9: 00意识：痴呆R: 16 次/分ABP : :168/67mmHg运良。状P： 78 次/分SPO2： 96%9:50意识：痴呆R: 22 次/分ABP : :138/57mmHg状P： 78 次/分SPO2： 98%T:37.0C10:10意识：痴呆R: 23 次/分ABP : :157/62mmHg状P： 67 次/分SPO2： 9

37、9%11:00意识：痴呆R: 20 次/分ABP : :135/62mmHg12:0013:00状意识：痴呆状意识：痴呆状P： 79 次/分SPO2： 98%R: 22 次/分P： 67 次/分SPO2： 95%R: 24 次/分P： 66 次/分SPO2： 95%ABP :CVP :ABP :159/59mmHg8:165/76mmHg左桡动脉 穿刺处无 红肿及渗 血末梢血 运良。CVP 冲洗调零14:00意识：痴呆R: 28 次/分ABP : :169/79mmHg状P： 78 次/分SPO2： 95%T:37.C15:00意识：痴呆R: 27 次/分ABP : :156/69mmHg状P

38、： 78 次/分SPO2： 96%15:30意识：痴呆R: 28 次/分ABP : :157/79mmHg协助医生8#气切套管在状P： 89 次/分与床边更位，予吸痰鼓肺SPO2： 99%换气切套一次，测气囊压管，更换过力，回抽气囊上程顺利。叶， 无明显痰液，遵嘱继续予脱机 锻炼生命体征及出入 量汇报医生签名：蒋李蓓重症监护记录单（二）病人姓名：王传典性别：男年龄：90医疗诊断：COPD 老年痴呆日期时间辅助呼吸模式呼吸监测情况治疗措施治疗及护理措施2014-10-198:00CPAP 模式，氧浓R: 28 次/分患者予心电监护协助翻身拍背，吸度 55%，潮气量使用，呼吸机辅痰一次。测气囊压力

39、。581ml ,压力 15,助呼吸，舒萨林右颈内深静脉无红肿PEEP3,吸气末时消炎，沐舒坦化及渗血在位通畅。 8#间 1.2，频率 16痰，舒血宁活血气切套管在位次/分。鼠神经营养神经等治疗。9: 00CPAP 模式，氧浓R:33 次份予瑞代 500ml 鼻回抽鼻肠管无明显残度 55%，潮气量饲，速度 50ml/h。留，患者呼吸促，遵608ml ，压力 15，嘱予呼吸机改 A/C 模PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16式，调节参数。次/分。遵医嘱予鼻饲9:50A/C 模式，氧浓度R: 16 次/分遵医嘱予查血气kcl20ml 补钾。协助55%，潮气量分析，血钾翻身拍背。608ml ，

40、压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次/分。3.5mmol/l。10:10A/C 模式，氧浓 度55%，潮气量 455ml，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次/分。R: 16 次/分翻身拍背，吸痰鼓肺11:00A/C 模式，氧浓度R:16 次份一次55%，潮气量协助翻身拍背436ml，压力 16，回抽鼻肠管无残留。PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次/分。遵嘱予呼吸机使用12:00A/C 模式，氧浓度R:16次/分协助翻身拍背，吸痰55%，潮气量321ml，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次/分。鼓肺一次。1

41、3:00A/C 模式，氧浓度R: 16 次/分复查血气血钾55%，潮气量609ml ，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 163.9mmol/L.14:0015:0015:50次/分。A/C 模式，氧浓度55%， 潮气量 568ml ,压力 16, PEEP3,吸气末时 间 1.2 ，频率16 次/分。A/C 模式，氧浓 度55%，潮气量 458ml，压力 16， PEEP3,吸气末时 间 1.2 ，频率 16 次/分。R: 16 次/分R: 16 次/分R: 16 次/分协助翻身拍背一次。协助患者予皮肤护理。2014-10-208:00A/C 模式，氧浓度R: 16 次/分患

42、者夜间睡眠良协助翻身拍背，吸痰55%，潮气量好，持续予心电一次。测气囊压力。679ml，压力 16，监护使用，呼吸右颈内深静脉无红肿PEEP3,吸气末时机辅助呼吸，继及渗血在位通畅。予间 1.2 ，频率 16续舒舒萨林消更换深静脉处辅料，次/分。炎， 沐舒坦化痰，舒血宁活血，鼠 神经营养神经等 治疗。固定妥。9: 00A/C 模式，氧浓R: 16 次/分予瑞代 500ml 鼻回抽鼻肠管无明显残度 55%，潮气量421ml，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2，频率 16 次/分。饲，速度 50ml/h。留10:00A/C 模式，氧浓R:16次/分遵医嘱予查血气翻身拍背，吸痰鼓肺度 55%

43、，潮气量分析，血钾一次，遵医嘱调节呼440ml ，压力 16，3.9mmol/l，氧分吸机参数，氧浓度至PEEP3,吸气末时压 145mmHg，二45%。间 1.2 ，频率 16氧化碳分压次/分。40mmHg。10:20A/C 模式，氧浓度45%，潮气量479ml，压力 16，PEEP3,吸气末时R: 16 次/分11:00间 1.2 ，频率 16 次/分。A/C 模式，氧浓 度45%， 潮气量 341ml ,压力 16, PEEP3,吸气末时 间 1.2 ，频率16 次/分。R: 16 次/分协助患者翻身拍背， 予吸痰一次。测气囊 压力。12:00A/C 模式，氧浓 度45%，潮气量 421

44、ml，压力 16， PEEP3,吸气末时 间 1.2 ，频率 16 次/分。R:16 次/分回抽鼻肠管无明显残 留，测气囊压力。协助翻身拍背，更换13:00A/C 模式，氧浓度45%， 潮气量 358ml ，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次/分。R:16 次份床单位。14:00A/C 模式，氧浓度45%，潮气量 345ml，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次/分。R:16 次份复查血气，氧分压 99mmHg15:00A/C 模式，氧浓度45%，潮气量 678ml，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次/分。R:16 次

45、/分协助翻身拍背，细痰 鼓肺。15:50A/C 模式，氧浓度45%，潮气量458ml，压力 16，PEEP3,吸气末时 间1.2 ，频率 16 次 / 分。R:16 次份2014-10-218:00呼吸机 CPAP 模R: 16 次/分患者持续予心电回抽鼻肠管无残留式，氧浓度 45%，监护使用，呼吸翻身拍背，皮肤护理潮气量 563ml，压机辅助呼吸，予8#气切套管在位，予力 16, PEEP3，吸舒萨林消炎，沐吸痰鼓肺一次，测气气末时间 1.2，频舒坦化痰，舒血囊压力，回抽气囊上率 16 次/分。宁等治疗。叶，无明显痰液。9: 00CPAP 模式，氧浓R: 20 次/分度 45%，潮气量658

46、ml，压力 16，PEEP3,吸气末时间 1.2 ，频率 16次/分。9:50CPAP 模式，氧浓R: 19 次/分予瑞代 500ml 鼻度 45%，潮气量饲，速度 50ml/h。558ml ，压力 16，遵医嘱予查血气PEEP3,吸气末时分析，血钾间 1.2 ，频率 163.7mmol/l，氧分次/分。压 105mmHg，二试脱机锻炼氧化碳分压40mmHg。10:15R: 23 次/分11:00R: 21 次 /分遵嘱予脱机锻炼12:00R: 25 次/分13:00R: 25 次/分14:00R: 20 次/分15:00R: 22 次/分遵医嘱予复查查继续与脱机锻炼。15:30R: 21 次

47、/分血气分析，血钾3.8mmol/l，氧分压 98mmHg，二氧化碳分压40mmHg。签名：蒋李蓓重症监护记录单（二）病人姓名：王传典性别：男年龄：90医疗诊断：COPD 老年痴呆日期时间意识生命体征压力测试病情特点治疗及护理措施2014-10-198:00意识：痴呆T:362CABP：:112/60mmHg:右桡动脉ABP 冲洗调零状R:28 次/分穿刺处无P: 88 次/分红肿及渗SPO2: 98%血末梢血运良。9:00意识：痴呆R:33 次/分ABP:135/64mmHgCVP 冲洗调零状P: 79 次/分CVP:7mmHgSPO2： 97%9:50意识：痴呆R:16 次/分ABP:116/52mmHg状P: 75 次/分SOP299%T:36.710:10意识：痴呆R:16 次/分ABP:125/60mmHg状P: 70 次/分SPO2： 97%11:00意识：痴呆R:20 次/分ABP:122/68mmHg状P: 74 次/分SPO297%12:00意识：痴呆R:22 次/分ABP:110/54mmHg状P: 87 次/分右桡动脉SPO2： 100%穿刺处无红肿及渗13:00意识：痴呆R:24 次/