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文档简介

1、法律援助申请表法律援助申请表援审字（ 2015）第   号 说明：1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。2、申请人应如实填写本人的实际情况。3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当内打。                             

2、0;      申请人基本情况：申请人： 性别：  出生日期：        民族：  法定代理人（申请人为无民民事行为或限制行为能力时时填写）；性别：       年龄：       与申请人关系：身份份证号码：申请人代理人人身份证号码：户籍所在地：  工作单位：     &#

3、160;       联系电话话：住所地址：              邮政政编号：文化程度：文文盲   小学   中学   大专以上身体状况：健康   残疾   严重疾病 人群类别（可重复交交叉）残疾人  老年人（60岁以上）未成年人  妇女 优抚对象  农村“五五”保户  低保对象 农

4、民工 失业人员少数民族  军人军属属   盲聋哑  可可能被判处死刑的  其其他（请注明）                                       申请法律援助

5、事项的类别刑事案件请求国家赔赔偿   请求给予最低低生活保障待遇或社会保险险待遇请求发给抚恤金金、救济金、社会保险金的的   请求给付赡养费费、抚养费、扶养费请请求支付劳动报酬  主主张因见义勇为行为产生的的民事权益  请求工伤伤索赔   请求人身损损害赔偿  其他 申请人在申请事项中的法法律地位民事诉讼： 原告（上诉人）   被告（被上诉人）   第三人行政诉讼： 原告（上诉人）   被告（被上诉人）    第三人劳动仲裁：

6、 申请人   被申申请人非诉讼：  申申请人   被申请人刑事：   犯罪嫌疑人人  被害人 被害人人的法定代理人或其近亲属属自诉人  自诉人人的法定代理人   被被告人申请事项法律状态态尚未进入法律程序   侦查 起诉  诉讼（一审 二审审判监督程序）   申诉  仲裁   调解  行政处理 行政复议申请法律援助助援助方式：刑事辩护护  刑事被害人代理   刑事附带民事诉讼 

7、  自诉代理 民事事诉讼代理  行政诉讼讼代理  非诉讼代理（劳动仲裁代理 其他他）申请人及家庭经济状状况职业收入（含离退退休金）每月  元救救济金每月     元其他收入每月        元无收入申申请人家庭人口：  人家庭月平均收入  元元家庭月基本开支  元申请人家庭有价值千千元以上财产状况：总价值值  （元）申请人家庭庭自有房产建筑面积： 平平方米  使用状况： 自自用  出租申请法律律援助的案情及理由概述

8、：            以上所填情况均为属实：                             申请人（法法定代理人）签字：                 &

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