呼吸生理与呼吸模式精要实用教案

1、一、呼吸系统一、呼吸系统(h x x tn)解剖生理解剖生理呼吸系统解剖结构呼吸系统解剖结构(jigu)肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题呼吸过程中的血液循环问题第1页/共103页第一页，共104页。一、呼吸系统(h x x tn)解剖生理呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的“呼吸”）自主(zzh)呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题第2页/共103页第二页，共104页。呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)上呼吸道上呼吸道(shnghx(shnghxdo)do)：鼻

2、和鼻腔鼻和鼻腔 过滤、湿化过滤、湿化、加温、加温咽咽喉喉呼吸机呼吸机( (应用气插和气切）应用气插和气切）: :吸入吸入 呼出过滤器呼出过滤器电子电子(dinz)(dinz)湿化器湿化器 人工鼻人工鼻第3页/共103页第三页，共104页。呼吸系统(h x x tn)(h x x tn)下呼吸道：下呼吸道：气管气管支气管支气管终末细支气管终末细支气管 肺泡肺泡 ( (肺内气体肺内气体(qt)(qt)交换交换) )第4页/共103页第四页，共104页。一、呼吸系统解剖(jipu)生理呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的“呼吸”）自主(zzh)呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题第5页

3、/共103页第五页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)潮气量潮气量(TV)(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量：静息状态每次吸入或呼出的气量 成人成人(chng rn)(chng rn)约约400-500400-500毫升毫升第6页/共103页第六页，共104页。肺容量(rngling)(rnglin

4、g)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)补气补气(b q)(b q)量量(IRV)(IRV)：平静吸气后所能吸入的：平静吸气后所能吸入的最大气量最大气量 正常成人约正常成人约2500-26002500-2600毫升毫升第7页/共103页第七页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV

5、)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)吸气量吸气量(IC)(IC)：平静：平静(pngjng)(pngjng)呼气后能吸入呼气后能吸入的最大气量的最大气量 IC=TV+IRV IC=TV+IRV第8页/共103页第八页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能

6、残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)补呼气补呼气(h q)(h q)量量(ERV)(ERV)：平静呼气：平静呼气(h q)(h q)后所后所能呼出的最大气量能呼出的最大气量第9页/共103页第九页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量

7、( (IC)IC)肺残气量肺残气量(RC)(RC)：最大呼气：最大呼气(h q)(h q)后肺内残留的气后肺内残留的气量量第10页/共103页第十页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)功能功能(gngnng)(gngnng)残气量残气量(FRC)(FRC)：平静呼气后肺内：平静呼气后肺内残留的气量残留的

8、气量 FRC=RC+ERV FRC=RC+ERV第11页/共103页第十一页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)F功能残气量功能残气量(FRC)(FRC)的临床意义：的临床意义：FFRCFRC在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用在生理上起着稳定肺泡气体分压的缓冲作用，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响，减少了通气间隙时对肺泡内气体交换的影响F如果没有如果没有FRCFRC，呼气，呼气(h q)(h q)末期肺泡将完全塌末期肺泡将完全塌陷，产生静陷，产生静- -动脉血分流动脉血分流FFRCFRC增加提示肺泡扩张，增加提示肺泡扩张，FRCFRC减少说明肺泡缩小或减少说明肺泡

9、缩小或塌陷塌陷F机械通气：机械通气：PEEP PEEP 增加功能残气量增加功能残气量(FRC)(FRC)第12页/共103页第十二页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)肺活量肺活量(VC)(VC)：最大吸气：最大吸气(x q)(x q)后能呼出的最大气量后能呼出的最大气量 VC=IRV+TV+ERV V

10、C=IRV+TV+ERV 正常成人约正常成人约45004500毫升毫升第13页/共103页第十三页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气量补气量( (IRV)IRV)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)吸气量吸气量( (IC)IC)肺总容量肺总容量(rngling)(TLC)(rngling)(TLC)：肺内所含：肺内所含的总气量的总气量 TLC=VC+RC TLC=VC+RC第14页/共103页第

11、十四页，共104页。肺容量(rngling)(rngling)潮气量潮气量( (TV)TV)补气补气(b q)(b q)量量(IRV)(IRV)吸气吸气(x q)(x q)量量(IC)(IC)补呼气量补呼气量( (ERV)ERV)肺残气量肺残气量( (RC)RC)功能残气量功能残气量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺总容量肺总容量( (TLC)TLC)第15页/共103页第十五页，共104页。一、呼吸系统(h x x tn)解剖生理呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念整个呼吸过程(guchng)（广义的“呼吸”）自主呼吸的过程(guchng)呼吸过程(guchng)中的血液循环

12、问题第16页/共103页第十六页，共104页。整个呼吸(hx)(hx)过程( (广义的“呼吸(hx)(hx)”) )机械机械(jxi)(jxi)通气通气F肺部换气：肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出外界和肺泡之间气体的吸入和呼出F肺内气体交换肺内气体交换( (氧合氧合) )：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散内外的交换扩散 静脉血静脉血 动脉血动脉血F血液循环：血液循环：血液将动脉血血液将动脉血(O2)(O2)带到身体各部分，将静带到身体各部分，将静脉血脉血(CO2)(CO2)带回肺泡毛细血管带回肺泡毛细血管F细胞细胞(xbo)(xbo

13、)内呼吸：内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞(xbo)(xbo)间的交换扩散间的交换扩散 动脉血动脉血 静脉静脉血血第17页/共103页第十七页，共104页。一、呼吸系统解剖(jipu)生理呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的“呼吸”）自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环(xu y xn hun)问题第18页/共103页第十八页，共104页。自主呼吸的换气(hun q)(hun q)过程：主动吸气，被动呼气第19页/共103页第十九页，共104页。隔肌和肋间肌收缩隔肌和肋间肌收缩(shu su)(shu su)胸内容胸内容(nirng)(

14、nirng)积增大积增大胸膜内压变负胸膜内压变负肺扩张肺扩张肺内压变负肺内压变负外界空气流外界空气流( (压压) )入肺中入肺中胸膜内压胸膜内压肺内压肺内压肺内气量肺内气量第20页/共103页第二十页，共104页。一、呼吸系统(h x x tn)解剖生理呼吸系统解剖结构肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义(gungy)的“呼吸”）自主呼吸的过程呼吸过程中的血液循环问题第21页/共103页第二十一页，共104页。呼吸过程中的血液循环(xu y xn hun)问题 肌肉(jru)泵“呼吸泵”第22页/共103页第二十二页，共104页。吸气吸气(x q)(x q)时时： - - 胸内胸内Pressur

15、e - - 腹内腹内(f ni)(f ni)Pressure 自主自主(zzh)(zzh)呼吸中呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作用的作用第23页/共103页第二十三页，共104页。自主(zzh)(zzh)呼吸中“呼吸泵”的作用呼吸系统和呼吸系统和循环系统的循环系统的和谐工作和谐工作自然自然(zrn)进化进化的结果的结果第24页/共103页第二十四页，共104页。一、呼吸系统解剖一、呼吸系统解剖(jipu)生理生理回回 顾顾呼吸系统呼吸系统(h x x tn)解剖结构解剖结构肺容量的几个概念肺容量的几个概念整个呼吸过程（广义的整个呼吸过程（广义的“呼吸呼吸”）自主呼吸的过程自主呼吸的过程呼吸过程中的血

16、液循环问题呼吸过程中的血液循环问题第25页/共103页第二十五页，共104页。二、呼吸机的基本模式二、呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗机械通气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸机的几个重要参数(cnsh)呼吸模式呼吸模式压力触发和流速触发压力触发和流速触发第26页/共103页第二十六页，共104页。二、呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗(dukng)呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发第27页/共103页第二十七页，共104页。呼吸机基本概念什么什么(shn me)是是呼吸机？呼吸机？呼吸机呼吸机 电子电子(dinz)打气打气筒！筒！

17、第28页/共103页第二十八页，共104页。呼吸机分类(fn li) 按使用(shyng)(shyng)对象 成人型、婴幼儿型、通用型多功能呼吸机 按工作原理 气控气动、电控气动、电控电动呼吸机 按人机接口方式 有创或无创正压通气呼吸机 按机器的功能 急救、治疗、家用、高频振荡第29页/共103页第二十九页，共104页。呼吸机系统(xtng)简图第30页/共103页第三十页，共104页。二、呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念机械(jxi)通气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发第31页/共103页第三十一页，共104页。自主呼吸(hx) vs. (hx) vs. 正压通气Pr

18、essure压力(yl)Volume容量(rngling) I E I E 自主呼吸自主呼吸 正压通气正压通气第32页/共103页第三十二页，共104页。吸气吸气(x q)(x q)时：时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内(f ni)(f ni)Pressure 自然自然(zrn)(zrn)进程的破坏：进程的破坏：“呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血压低血压, ,组织灌注减少组织灌注减少机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗第33页/共103页第三十三页，共104页。二、呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念机械通

19、气和心肺对抗呼吸机的几个重要参数(cnsh)呼吸模式压力触发和流速触发第34页/共103页第三十四页，共104页。呼吸三要素: :压力(yl)(yl)、容( (流) )量和时间流速流速- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线压力压力(yl)-(yl)-时间曲线时间曲线压力压力(P )：Pressure容量容量(V )：Volume流速流速( f )：Flow时间时间( t )：Time吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸气相吸气相( I ) = 吸气时间吸气时间(Insp.)+平台时间平台时间(Pause) 呼气相呼气相( E ) = 呼气时间呼气时间(Exp.) 正

20、比通气、反比通气正比通气、反比通气屏气：屏气：气体扩散肺内交换第35页/共103页第三十五页，共104页。重要呼吸(hx)参数压力压力(yl)-(yl)-时时间曲线间曲线流速流速(li (li s)-s)-时间曲线时间曲线平台压力平台压力:气体均匀扩散后气体均匀扩散后峰值压力峰值压力(PIP)潜在危害：潜在危害：气压伤、心肺对抗气压伤、心肺对抗呼气末压力呼气末压力(PEEP)吸气流速吸气流速呼气末流速呼气末流速呼出潮气量呼出潮气量密闭系统：吸入潮气量密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量呼出潮气量阻力压阻力压Presi顺应性压顺应性压PcompINSP PAUSE:肺顺应性肺顺应性Comp. = 潮

21、气量潮气量VT / 顺应性压顺应性压Pcomp ml / cmH2O 气道阻力气道阻力Resi. = 阻力压阻力压Presi / 吸气流速吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min EXP PAUSE:(End Exp Flow 0)内源性内源性PEEPi, Auto-PEEP 总总PEEPtot吸入潮气量吸入潮气量第36页/共103页第三十六页，共104页。二、呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念机械通气(tng q)和心肺对抗呼吸机的几个重要参数呼吸模式压力触发和流速触发第37页/共103页第三十七页，共104页。呼吸(hx)模式呼吸模式：辅助/控制型(A/C:Assist/C

22、ontrol; CMV)半自主(zzh)型: 同步间歇指令呼吸SIMV自主(zzh)型(Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量容量(rngling)控制方式控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式：自主呼吸方式： 持续正压呼吸持续正压呼吸 : CPAP 压力支持压力支持(PSV): Pressure Support第38页/共103页第三十八页，共104页。A/C（机控）第39页/共103页第三十九页，共104页。辅助(fzh)/(fzh)/控制模式(A/C):(A/C):机控呼

23、吸 临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定参数供气： 潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发(chf)(chf)通气TimePressure第40页/共103页第四十页，共104页。 优点 可提供完全的通气支持 可控制呼吸频率 缺点 设置值有时可能不能满足病人的通气需求 需检查血气指标(PH(PH、PO2PO2、PCO2)PCO2) 当辅助呼吸增加时，分钟通气量可能会增加 可引起过度通气 需设定(sh dn)(sh dn)高呼吸频率、潮气量和分钟通气量上限报警第41页/共103页第四十一页，共104页。自主(zzh)型(Sponta

24、neous) 临床应用：病人有足够(zgu)(zgu)的自主呼吸频率 定义 要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压(CPAP)(CPAP)：恒定的正压(PEEP)(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中 可提供或不提供吸气支持(PSV)(PSV)第42页/共103页第四十二页，共104页。 可减少呼吸作功(WOB)(WOB) 潮气量和呼吸频率由病人自己(zj)(zj)决定 通常是拔管前最后的通气模式10 cm H2O PEEPTime自主(zzh)型(Spontaneous)第43页/共103页第四十三页，共104页。呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸

25、开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：默认值：20秒秒)，窒息通，窒息通气开始按照预设值（压力气开始按照预设值（压力(yl)控制或容量控制方式）工作控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气气窒息(zhx)(zhx)通气双向转换 (Apnea (Apnea Ventilation)Ventilation)第44页/共103页第四十四页，共104页。半自主型:同步间隙指令(zhlng)通气 (SIMV

26、) 临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动(IMV)(IMV)或病人触发(chf)(SIMV)(chf)(SIMV) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率TimePressure病人触发病人触发(chf)的强制通气的强制通气(A)病人触发病人触发病人触发的自主通气病人触发的自主通气(S)机器启动机器启动的强制通气的强制通气(C)第45页/共103页第四十五页，共104页。压力压力(yl)-(yl)-时间曲线时间曲线流量流量- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线半自主型组合: : 同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV) 强制(

27、qingzh)(qingzh)呼吸 + + 自主呼吸强制呼吸:容量控制方式(VCV)或压力控制方式(PCV)自主呼吸:无压力支持(PSV)第46页/共103页第四十六页，共104页。半自主型: :同步间隙(jin x)(jin x)指令通气(SIMV)(SIMV) 优点(yudin)(yudin) 同步呼吸可改善病人的舒适性 可减少病人和呼吸机之间的对抗 相比A/CA/C模式，可减少过度通气的发生F缺点缺点F如果设定如果设定(sh dn)(sh dn)频率或潮气量频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足太低，对病人的支持就会不足第47页/共103页第四十七页，共104页。呼吸(hx)模式呼吸模式

28、：辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV)半自主型: 同步间歇指令(zhlng)呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure Support第48页/共103页第四十八页，共104页。控制(kngzh)呼吸容量控制(kngzh)(VCV):Volume Control压力压力(yl)-(yl)-时间曲线时间曲线流量流量(liling)-(liling)-时间曲线时

29、间曲线潮气量固定潮气量固定按病人理想公斤体重按病人理想公斤体重(IBW)设定设定: 7-10ml/kg , 从低潮气量开始从低潮气量开始(肺保护性通气肺保护性通气)设定：潮气量、吸气流速和波形、设定：潮气量、吸气流速和波形、 呼吸频率呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化压力：随病人顺应性和气道阻力变化第49页/共103页第四十九页，共104页。潮气量 IBW 7-10ml/kg 理想(lxing)公斤体重计算公式 容控时直接设定潮气量第50页/共103页第五十页，共104页。呼吸(hx)(hx)频率 各年龄组的正常呼吸频率 新生儿呼吸频率为4050次min 婴儿为3040次min 年长(n

30、in chn)儿为2025次min 成人为1220次min第51页/共103页第五十一页，共104页。 应与VTVT相配合，以保证一定的MVMV 应根据原发病而定 慢频率通气有利于呼气 而在ARDSARDS等限制性通气障碍的疾病(jbng)(jbng)以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响 应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMVSIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMVSIMV的辅助频率。呼吸(hx)(hx)频率第52页/共103页第五十二页，共104页。气流的形态：波形(b xn(b xn) )选择 递减波 智能容量递减波 降

31、低峰值压力减少气压伤和心肺(xn fi)对抗 方波 可增加平均气道压，改善氧合 也增加了气压伤和心肺(xn fi)对抗的发生机会 正弦波 某些品牌具有第53页/共103页第五十三页，共104页。吸气流速(li s)(li s)的设定 临床应用 过高的气流可产生较高的平均气道压(MAP)，但患者可能难以忍受（超过80L/min） 起始流速小可不致于使顺应性好的肺泡单位快速膨胀而与顺应性差的肺泡单位之间产生剪切力(shear force)，但有时患者会感到气短 一般4060 L/min，根据(gnj)吸呼比调节第54页/共103页第五十四页，共104页。平台(pngti)时间 一般设置为吸气时间的

32、15或秒 也叫屏气时间，可增加气体交换的时间，改善氧合 改变平台(pngti)时间可以改变吸呼比第55页/共103页第五十五页，共104页。 优点 医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求 缺点 吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起(ynq)气压伤和心肺对抗控制(kngzh)呼吸容量控制(kngzh)(VCV):Volume Control第56页/共103页第五十六页，共104页。控制(kngzh)呼吸压力控制(kngzh)(PCV): Pressure Control设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率流速波形：递减流速波形：递减(d

33、jin)(djin)波，随气道阻力而变波，随气道阻力而变化化潮气量：随病人顺应性变化潮气量：随病人顺应性变化压力压力- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线流量流量- -时间曲线时间曲线监测潮气量是否满足病人需求监测潮气量是否满足病人需求:根据病人理想公斤体重根据病人理想公斤体重(IBW)7-10ml/1kg 第57页/共103页第五十七页，共104页。压力(yl)(yl)潮气量 定压（压力支持和压力控制(kngzh)）通气 潮气量不能直接调节，可以监测，与病人肺的顺应性有关 只能通过调节吸气压力、吸气时间和吸气流速等来间接调节，并通过观察胸廓起伏及听诊两肺通气情况，来初步判断通气效

34、果第58页/共103页第五十八页，共104页。吸气(x q)(x q)峰压PIPPIP原则上，尽量以较低的PIP维持(wich)血气在正常低限即可当呼吸系统无病变时，PIP一般为15cmH2O左右轻度病变1520cmH2O中度病变2030cmH2O重度病变大于30cmH2O第59页/共103页第五十九页，共104页。增加(zngji)(zngji)吸气峰压PIPPIP 改善通气最有效的方法 增加平均气道压及PaO2 增加潮气量 降低PaCO2 明显增加气胸(q xin)发生的机会 增加发生容量伤(volutrauma)的危险性 峰压不超过 40 cmH2O,平台压不超过 30 cmH2O第60

35、页/共103页第六十页，共104页。呼吸(hx)(hx)频率 各年龄组的正常(zhngchng)呼吸频率 新生儿呼吸频率为4050次min 婴儿为3040次min 年长儿为2025次min 成人为1220次min第61页/共103页第六十一页，共104页。吸呼比值(bzh)(IE)(bzh)(IE)及吸气时间 根据所患疾病的病理生理特点来设置 一般来说 IE为，采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用 吸气时间为 新生儿秒 婴幼儿 秒 年长儿秒 成人秒 延长Ti或增加I：E ，可增加气道压力和加强(jiqing)氧合 在ARDS可适当增大I/E，甚至采用反比通气 （I/

36、E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，有利于改善气体分布和氧合。第62页/共103页第六十二页，共104页。气流(qli)(qli)的形态 递减(djin)波第63页/共103页第六十三页，共104页。吸气(x q)(x q)流速 临床应用 与压力上升梯度有关 过高的气流可产生较高的平均气道压(MAP)，但患者可能难以忍受（超过(chogu)80L/min） 通过观察患者通气舒适程度，可调节出最佳的上升时间第64页/共103页第六十四页，共104页。新观点：压力上升(shngshng)梯度(流量加速百分比)40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010

37、-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE 使吸气流速的上升符合病人(bngrn)的需求 范围 1 - 100% (默认值 50%)第65页/共103页第六十五页，共104页。压力上升(shngshng)梯度 默认值为50 可影响到峰值压力 可根据病人肺部病情调节PCV和PSV压力上升梯度，减慢压力上升梯度可避免压力过冲(避免产生使顺应性较差的肺组织拉伤的应力)，加快(ji kui)压力上升梯度可加速气体弥散(不适用于气道阻力较大的病人) 某些品牌的呼吸机为具体的时间或吸气时间的百分比第66页/共103页第六十六页，共104页。 优点 可减少气压伤的发生

38、率 可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复 改善气体分布 缺点 当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人) 如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证(bozhng)潮气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂控制呼吸(hx)压力控制(PCV): Pressure Control第67页/共103页第六十七页，共104页。自主呼吸(hx)压力支持(PSV): Pressure Support压力压力(yl)-(yl)-时间曲线时间曲线流量流量- -时间时间(shjin)(shjin)曲线曲线1. 由病人触发呼吸由病人触发呼吸: 压力触发，流速触发压力触发，流速触发2. 吸气压力固定

39、吸气压力固定 根据病人情况设定根据病人情况设定3. 呼气灵敏度：呼气灵敏度： 送气流速为峰值流速的送气流速为峰值流速的25%时时 由吸气转为呼气由吸气转为呼气F吸气流速吸气流速: 递减波递减波F病人决定呼吸频率、峰流速病人决定呼吸频率、峰流速 吸气时间和潮气量吸气时间和潮气量第68页/共103页第六十八页，共104页。压力(yl)支持（PSV） 呼吸频率由病人决定 吸气时间（吸呼比）由病人决定 只需设定压力支持(zhch)的大小第69页/共103页第六十九页，共104页。压力支持(zhch)的大小 根据呼出潮气量调节 压力支持的潮气量与病人的呼出潮气量之和超出评估(pn )值压力支持减小 压力

40、支持的潮气量与病人的呼出潮气量之和低于评估(pn )值压力支持增大第70页/共103页第七十页，共104页。 默认25%25% 当病人流速降到峰值流速百分比时，压力(yl)(yl)支持通气被终止 “呼气灵敏度”定义了在终止呼吸机送气时预计达到的吸气流量峰值百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Criteria新观点新观点(gundin):呼气灵敏度呼气灵敏度 Esens第71页/共103页第七十一页，共104页。呼气(h q)灵敏度 默认值为25 可影响吸气时间，影

41、响病人的舒适程度 跟根据(gnj)吸气时间的长短调整呼气灵敏度的大小第72页/共103页第七十二页，共104页。 优点 病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程 克服吸气流速通过气管(qgun)(qgun)插管和人工气道时的阻力 病人感到舒适 可减少人机对抗 缺点 如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足 病人顺应性、阻力的变化 病人疲劳, ,自主呼吸的减弱自主(zzh)呼吸压力支持(PSV): Pressure Support第73页/共103页第七十三页，共104页。 病人的评估值 监测呼出潮气量(7-10ml/1kg)(7-10ml/1kg) 监测是否有呼吸

42、频率的降低 PSV PSV的适用人群 有完整(wnzhng)(wnzhng)呼吸中枢的自主呼吸病人自主呼吸压力(yl)支持(PSV): Pressure Support第74页/共103页第七十四页，共104页。自主呼吸(hx): CPAP(持续气道正压呼吸(hx)压力压力(yl)-(yl)-时间曲线时间曲线流量流量(liling)-(liling)-时间曲线时间曲线吸气触发灵敏度吸气触发灵敏度呼气灵敏度呼气灵敏度第75页/共103页第七十五页，共104页。40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.048

43、12s2610UNFREEZE半自主(zzh)(zzh)型组合: : 同步间隙指令通气(SIMV)(SIMV) 强制呼吸 + + 自主(zzh)(zzh)呼吸强制呼吸:容量控制(kngzh)方式(VCV)或压力控制(kngzh)方式(PCV)自主呼吸:可加压力支持(PSV)第76页/共103页第七十六页，共104页。二、呼吸机的基本模式呼吸机的基本概念机械通气和心肺对抗呼吸机的几个重要(zhngyo)参数呼吸模式压力触发和流速触发第77页/共103页第七十七页，共104页。触发(chf)(chf)灵敏度 触发灵敏度：病人的努力程度 达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气 触发可选择压力(yl)(y

44、l)或流速触发第78页/共103页第七十八页，共104页。压力(yl)(yl)触发 封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭 病人横膈收缩，开始(kish)(kish)吸气动作 病人作功使呼吸机回路系统内产生负压 X X第79页/共103页第七十九页，共104页。压力(yl)(yl)触发 当压力下降至医生所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸 从病人吸气(x q)(x q)作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气(x q)(x q)阀打开时间+ +气体从吸气(x q)(x q)阀到插管时间） 如存在AUTO-PEEP,AUTO-PEEP,触发较困难 ( (须克服AUTO-PEEP)AUTO-PEEP)

45、 气道漏气时( (如小儿无囊气切、气插) )无法应用BaselinePatient effort TriggerPressure第80页/共103页第八十页，共104页。流速(li s)(li s)触发 开放系统：吸气阀和呼气阀打开 呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入(jnr)(jnr)病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow无触发无触发(chf): (chf): 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速第81页/共103页第八十一页，共104页。流速(li s)(li s)触发 病人横

46、膈收缩，吸气作功开始 当病人开始吸气，一些连续(linx)(linx)气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸Delivered flowLess flow returned病人病人(bngrn)(bngrn)触发触发: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速触发灵敏度触发灵敏度第82页/共103页第八十二页，共104页。流速(li s)(li s)触发 低水平的流速满足了病人(bngrn)(bngrn)触发呼吸所作的功，有效地降低病人(bngrn)(bngrn)触发呼吸机工作所作的呼吸功 可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘) )的病人(bngrn

47、)(bngrn) 可减少病人(bngrn)(bngrn)作功和呼吸机供气之间的时间延迟；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间 All inspiratory efforts recognizedTimePressure第83页/共103页第八十三页，共104页。A/C（压力随病人顺应性和气道阻力变化）（压力随病人顺应性和气道阻力变化）（潮气量随病人顺应性变化）（潮气量随病人顺应性变化）（PS压力支持恒定，压力支持恒定，VS潮气量恒定）潮气量恒定）第84页/共103页第八十四页，共104页。PEEP(PEEP(呼气(h q)(h q)末正压) ) 增加功能残气量(FRC),(FRC),并可改善

48、氧合 防止小气道陷闭，使萎陷的肺泡(fipo)(fipo)复张, ,功能残气量增加, ,改善气体分布, ,分流减少,V,VQ Q改善, , 氧合改善PaO2PaO2 使肺泡(fipo)(fipo)分布至肺毛细血管周围空间 可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP第85页/共103页第八十五页，共104页。PEEP / CPAPPEEP / CPAP 优点： 预防和/ /或改善肺不张 改善氧合 潜在的副作用： 由于胸廓内正压的增加(zngji)(zngji)，使病人的心输出量降低 气压伤 增加(zngji)(zngji)颅内压第86页/共103页第八十六页，共104页。PEEPPEEP的设置

49、(shzh)(shzh) 根据所测PEEPi的大小加用 PEEP ，所加用的 PEEP为所测 PEEPi 值的70% 80% 生理性PEEP，一般为35cmH2O，可消除气道闭合(b h)的倾向及功能残气量降低的趋势 定容条件下从低水平开始逐渐增加PEEP ,同时监则吸气峰压和吸气平台压，以不引起吸气峰压和吸气平台压升高的最大PEEP再略退回lcm H2O较为恰当。 以呼吸静态压力一容积曲线(PV曲线)第87页/共103页第八十七页，共104页。2021-12-188 常用的PEEP调节方法： FiO2-PEEP递增法(PaO2经验法)：首先设定机械通气的氧合目标，一般为PaO2 6080mm

50、Hg，或SaO2 8895%，然后交替提高PEEP和FiO2的水平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的PEEP 低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力-容积曲线，以目测(m c)法或双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以作为设置PEEP的依据(Pinf2cmH2O) 平台压（Pplat）法：依据动态观察Pplat的变化选择最佳PEEP，原则上Pplat增加值PEEP调节增加值即可进一步调节PEEP直至Pplat增加值PEEP调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可第88页/共103页第八十八页，共104页。第89页/共103页第八十九页，共104页。 应用时需注意 PEEPPE

51、EP的增加或减少应小量进行，通常以增加或减少3-5cmH2O3-5cmH2O为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量； 如有心输出量降低 如低血压等，虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，仍无效，应降低PEEPPEEP水平(shupng);(shupng); 吸入氧浓度的改变不要与PEEPPEEP水平(shupng)(shupng)的改变同时进行； PEEPPEEP水平(shupng)(shupng)较高时，应进行血流动力学监测。第90页/共103页第九十页，共104页。最佳(zu ji)PEEP(best PEEP)(zu ji)PEEP(best PEEP) 最佳氧合状态 最大氧运输量（DO2DO2） 最好顺应性 最低肺血管阻力 最低Q S/Q TQ S/Q T 达到上述(shngsh)(shngsh)要求的最小PEEPPEEP第91页/共103页第九十一页，共104页。 吸气(x q)触发灵敏度（trigger） 可分为压力和流速触发两种。一般认为，吸气开始到呼吸(hx)(hx)机开始送气时间越短越好。压力触发很难低于110110120ms120ms，而流速触发可低于100ms100ms，一般认为后者的呼吸(hx)(hx)功耗小于前者。 触发灵敏度的设置原则为：在避免误触发的情况下尽可能小。一般置于1