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揭阳市优良样板工程申报表工程名称（全称） 施工总承包企业（盖章） 监理企业（盖章） 施工分包企业（盖章） 申报日期 年 月 日揭阳市建筑业协会工 程 概 况工程名称工程地点建筑面积结构类型基础类型层数开工时间竣工验收时间预算造价决算造价获得揭阳市安全生产、文明施工优良样板工地时间施工总承包企业施工质量自评情况： 年 月 日施工分包企业施工质量自评情况：盖章：年 月 日监理单位质量评定情况：盖章：年 月 日建设单位意见： 盖 章： 年 月 日设计单位意见： 盖 章： 年 月 日工程所在地建筑工程质量监督站意见： 盖 章： 年 月 日工程所在地施工安全监督站意见： 盖 章： 年 月 日各县（市、区）建筑业协会或建设行业主管部门意见： 盖 章： 年 月 日揭阳市优良样板工程评审委员会意见：评委签名：揭阳市建筑业协会意见： 盖 章： 年 月 日5 / 5文档可自由编辑打印

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